Praktek Profesi Keperawatan Medikal Bedah 1

Fakultas Keperawatan - Unand 2018

CATATAN PERKEMBANGAN
Nama Pasien : Tn. N
No RM : 01.01.16.99
Diagnosa Medis : BPH (Benigna Prostat Hiperplasia)
Ruangan : CP (Bedah Pria)
No Hari/Tanggal Diagnosa Keperawatan Implementasi Evaluasi
1 Kamis/ 05 April Nyeri akut berhubungan Aktivitas : S:
2018 dengan agen cidera biologi - melakukan pengkajian nyeri komprehensif yang - Klien mengeluhkan nyeri masih
( distensi kandung kemih) meliputi lokasi karakteristik, onset/durasi, pada area kandung kemih,
frekuensi, kualitas, intensitas atau beratnya nyeri
- Klien mengatakan nyeri datang
dan faktor pencetus
- mengobservasi adanya petunjuk nonverbal hilang-timbul dan saat nyeri
mengenai ketidaknyamanan berlangsung 2-3 menit.
- memastikan pemberian analgesik bagi pasien - Klien mengatakan kurang puas
dilakukan dengan pemantauan yang ketat BAK nya
- menggali pengetahuan dan kepercayaan pasien O:
mengenai nyeri - Skala nyeri 5.
- menentukan akibat dari pengalaman nyeri terhadap
- Klien tampak meringis
kualitas hidup pasien
- memberikan informasi mengenai nyeri, seperti - Nyeri datang hilang timbul dibagian
penyebab nyeri, berpa lama nyeri kandung kemih bagian bawah
- mengendalikan faktor lingkungan yang dapat - Durasi saat nyeri 2-3 menit
mempengaruhi respon pasien terhadap - Nyeri disebabkan oleh penekanan
ketidaknyamanan pada kandung kemih
- mengurangi faktor-faktor yang dapat mencetuskan - Teraba distensi kandung kemih
peningkatan nyeri
- TD : 120/70 mmHg, Nadi : 86x/i,P :
- mengajarkan penggunaan teknik non farmakologi
seperti teknik nafas dalam setiap nyeri berlangsung 20 x/i, Suhu : 36,5 0C
- memberikan individu penurunan nyeri yang A : Masalah Belum teratasi
optimal dengan peresepan analgesic yaitu P : Intervensi dilanjutkan dengan
pemberian injeksi ketorolac 2 cc melalui bolus manajemen nyeri tarik nafas dalam dan
- Dukung istirahat/tidur yang adekuat monitor TTV
- Monitor TTV sebelum dan sesudah pemberian
Praktek Profesi Keperawatan Medikal Bedah 1
Fakultas Keperawatan - Unand 2018

analgesic
TTV sebelum pemberian ketorolac TD= 120/80 mmHg,
Nadi = 80 x/i, Nafas = 22 x/i, Suhu = 36,8 0 C
TTV sesudah pemeberian analgesic ketorolac : TD :
120/70 mmHg, Nadi : 86x/i,P : 20 x/i, Suhu : 36,5 0C
- mendokumentasikan respon terhaddap analgesik
dan adanya efek samping

Retensi urin berhubungan Aktivitas : S:

dengan obstruksi mekanik,
pembesaran prostat
- menjaga intake/asupan yang akurat dan catat  Klien mengeluh BAK tertahan dan
output pasien BAB berdarah.
- Masukan kateter urin
 keluarga klien mengatakan klien
- memonitor status hidrasi
- memonitor status labor yang relevan dengan retensi urinenya sedikit dan terakhir
cairan dibuang jam 07.00 WIB pada
- Memonitor tanda-tanda vital TD : 120/70 mmHg, tanggal 5 April 2018.
Nadi : 86x/i,P : 20 x/i, Suhu : 36,5 0C O:
- Berkan trapi IV seperti yang di tentukan yaitu  Saat di kaji tampak urine klien
pemberian cairan infuse RL 20 TPM berwarna kuning pekat,
- menentukan jumlah dan jenis intake/asupan cairan
 Jumlah diurese 400 ml,
serta kebiasaan eliminasi yaitu klien mengalami
retensi urin dan dalam sehari hanya mengeluarkan  kandung kemih klien teraba penuh
urin 400 ml dengan asupan cairan lebih kurang 750 seperti ada massa.
ml.  Kebiasaan berkemih klien
- memeriksa tugor kulit (kulit klien tampak kering ) mengalami retensi
- Memonitor berat badan : BB terakhir 50 kg A : Masalah Belum Teratasi
- Memonitor tanda-tanda vital TD : 120/70 mmHg, P : intervensi dilanjutkan dengan
Nadi : 86x/i,P : 20 x/i, Suhu : 36,5 0C
manajemen cairan dan monitor TTV dan
- melakukan pengkajian komprehensif system
perkemihan fokus inkontinensia intake output
- menstimulasi reflek kandung kemih dengan
membasahi abdomen dengan air dingin
- Pasang kateter urin sesuai kebutuhan
Praktek Profesi Keperawatan Medikal Bedah 1
Fakultas Keperawatan - Unand 2018

- menganjurkan keluarga untuk mencatat urin output

sesuai kebutuhan
- Memonitor intake dan output
Intake 750 ml dan output 400 ml
- Memonitor derajat distensi kandung kemih dengan
palpasi dan perkusi

Ketidakseimbangan nutrisi Aktivitas : S:

kurang dari kebutuhan
berhubungan dengan intake
yang tidak adekuat
- menentukan status gizi pasien dan kemampuan
pasien untuk memenuhi kebutuhan gizi
- mengidentifikasi adanya alergi atau intoleransi
makanan yang dimiliki pasien
- menginstruksikan pasien mengenai kebutuhan
nutrisi
- menentukan jumlah kalori dan jenis nutri yang
dibutuhkan
- memberikan pilihan makanan sambil menawarkan
bimbingan terhadap pilihan makanan yang lebih
sehat
- mengatur diit yang diperlukan
- menciptakan lingkungan yang optimal pada saat
mengkonsumsi makan
- membantu pasien terkait dengan perawatan mulut
sebelum makan yaitu oral hygiene pasien ditempat
tidur
- memastikan diit mencakup makanan tinggi
kandungan serat untuk mencegah konstipasi
- memonitor kecendrungan terjadi penurunan dan
kenaikan berat badan
- Keluarga klien mengatakan klien
tidak mau makan,
- Keluarga mengatakan nafsu makan
klien menururn
O:
- Diet yang diberikan oleh petugas
gizi tidak ada disentuh sedikitpun.
- BB awal : 55 Kg menjadi 50 Kg
terjadi penurunan berat badan 5 kg
dalam 3 bulan terakhir
- Klien hanya mengahbiskan
makanan 3 sendok saat makan siang
pada saat pengkajian tanggal 5 April
2018.
A : Masalah Belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan dengan
Manajemen Nutrisi dengan diet TKTP
dan monitor Penambahan BB

- Lakkan pengukuran antropometri: LILA pasien 21

cm
 Praktek Profesi Keperawatan Medikal Bedah 1
Fakultas Keperawatan - Unand 2018
2 Jum’at/ 10 April Nyeri akut berhubungan
2018 dengan agen cidera biologi
( distensi kandung kemih)
- Memonitor kecendrungan turun atau kenaikan berat
badan
- mengidentifikasi perubahan berat badan terkhir
- Monitor turgor kulit dan mobilitas: Pasien bedrest,
tampak lemah dan membrane mukosa tampak
kering
- Memonitor adanya mual dan muntah
- mengidentifikasi abnormalitas eliminasi bowel:
pasien mengalami susah BAK karena pembesaran
prostat
- Memonitor diit dan asupan kalori
- mengidentifikasi perubahan nafsu makan dan
akrivitas akhir-akhir ini
- menentukan pola makan
- Memonitor adanya warna pucat, kemerahan dan
konjungtiva yang kering
- melakukan evaluasi kemampuan menelan
- melakukan pemeriksaan laboratorium Hb terakhir :
11,3 g/dl
- menentukan faktor-faktor yang mempengaruhi
asupan nutrisi
Aktivitas : S:
- melakukan pengkajian nyeri komprehensif yang - Klien mengeluhkan nyeri masih
meliputi lokasi karakteristik, onset/durasi, sering datang
frekuensi, kualitas, intensitas atau beratnya nyeri - Klien mengatakan nyeri datang saat
dan faktor pencetus
- mengobservasi adanya petunjuk nonverbal beraktivitas.
mengenai ketidaknyamanan - Klien mengatakan nyerinya seperti
- memastikan pemberian analgesik bagi pasien ditusuk-tusuk
dilakukan dengan pemantauan yang ketat O:
- menggali pengetahuan dan kepercayaan pasien - Skala nyeri 4
mengenai nyeri - Klien masih meringis
- menentukan akibat dari pengalaman nyeri terhadap
Praktek Profesi Keperawatan Medikal Bedah 1
Fakultas Keperawatan - Unand 2018

kualitas hidup pasien - Nyeri datang hilang timbul dibagian

- memberikan informasi mengenai nyeri, seperti kandung kemih bagian bawah
penyebab nyeri, berpa lama nyeri - Klien tampak berhati-hati dalm
- mengendalikan faktor lingkungan yang dapat bergerak
mempengaruhi respon pasien terhadap
ketidaknyamanan - Nyeri disebabkan oleh penekanan
- mengurangi faktor-faktor yang dapat mencetuskan pada kandung kemih
peningkatan nyeri - Teraba distensi kandung kemih
- mengajarkan penggunaan teknik non farmakologi - TD : 120/60 mmHg, Nadi : 80x/i,P :
seperti teknik nafas dalam setiap nyeri berlangsung 24 x/i, Suhu : 36,6 0C
- memberikan individu penurunan nyeri yang A : Masalah Belum Teratasi
optimal dengan peresepan analgesic yaitu
P : intervensi Lanjut dengan manajemen
pemberian injeksi ketorolac 2 cc melalui bolus
- Dukung istirahat/tidur yang adekuat nyeri Distraksi dan monitor TTV
- Monitor TTV sebelum dan sesudah pemberian
analgesic
TTV sebelum pemberian ketorolac TD= 120/80 mmHg,
Nadi = 78 x/i, Nafas = 20 x/i, Suhu = 36,9 0 C
TTV sesudah pemeberian analgesic ketorolac : TD :
120/60 mmHg, Nadi : 80x/i,P : 24 x/i, Suhu : 36,60C
- mendokumentasikan respon terhaddap analgesik
dan adanya efek samping

Aktivitas :
Retensi urin berhubungan
dengan obstruksi mekanik,
pembesaran prostat
- menjaga intake/asupan yang akurat dan catat output S:
pasien  Klien mengeluh BAK masih
- Masukan kateter urin tertahan dan BAB berdarah sudah
- memonitor status hidrasi berhenti.
- memonitor status labor yang relevan dengan retensi
 keluarga klien mengatakan klien
cairan
- Memonitor tanda-tanda vital TD : 120/60 mmHg, urinenya masih sedikit
Nadi : 80x/i,P : 20 x/i, Suhu : 36,6 0C O:
- Berkan trapi IV seperti yang di tentukan yaitu  tampak urine klien berwarna
pemberian cairan infuse RL 20 TPM kuning pekat,
Praktek Profesi Keperawatan Medikal Bedah 1
Fakultas Keperawatan - Unand 2018
Aktivitas :
Ketidakseimbangan nutrisi
kurang dari kebutuhan
berhubungan dengan intake
yang tidak adekuat
- menentukan jumlah dan jenis intake/asupan cairan  Jumlah diurese 250 ml dari jam 7
serta kebiasaan eliminasi yaitu klien mengalami malam sampai jam 7 pagi
retensi urin dan dalam sehari hanya mengeluarkan  kandung kemih klien teraba penuh.
urin 400 ml dengan asupan cairan lebih kurang 750  Kebiasaan berkemih klien
ml.
- memeriksa tugor kulit (kulit klien tampak kering ) mengalami retensi
- Memonitor berat badan : BB terakhir 50 kg A : masalah belum teratasi
- Memonitor tanda-tanda vital TD : 120/70 mmHg, P : intervensi dilanjutkan dengan
Nadi : 86x/i,P : 20 x/i, Suhu : 36,5 0C manajemen cairan, intake output dan
- melakukan pengkajian komprehensif monitor TTV
sistemperkemihan fokus inkontinensia
- menstimulasi reflek kandung kemih dengan
membasahi abdomen dengan air dingin
- Pasang kateter urin sesuai kebutuhan
- menganjurkan keluarga untuk mencatat urin output
sesuai kebutuhan
- Memonitor intake dan output
Minum pasien 550 ml dan output 250 ml
- Memonitor derajat distensi kandung kemih dengan
palpasi dan perkusi
S:
- Keluarga klien mengatakan klien
- menentukan status gizi pasien dan kemampuan
pasien untuk memenuhi kebutuhan gizi tidak mau makan,
- mengidentifikasi adanya alergi atau intoleransi - Keluarga mengatakan nafsu makan
makanan yang dimiliki pasien klien menururn
- menginstruksikan pasien mengenai kebutuhan
nutrisi O:
- memberikan pilihan makanan sambil menawarkan - BB awal : 55 Kg menjadi 50 Kg
bimbingan terhadap pilihan makanan yang lebih
terjadi penurunan berat badan 5 kg
sehat
dalam 3 bulan terakhir
Praktek Profesi Keperawatan Medikal Bedah 1
Fakultas Keperawatan - Unand 2018

- mengatur diit yang diperlukan - Klien hanya mengahbiskan

- menciptakan lingkungan yang optimal pada saat makanan 5 sendok saat makan siang
mengkonsumsi makan dan meminum air aqua sekitar 550
- membantu pasien terkait dengan perawatan mulut ml
sebelum makan yaitu oral hygiene pasien ditempat
tidur - Hb terakhir : 11,3 g/dl
- memastikan diit mencakup makanan tinggi - LILA : 21 cm
kandungan serat untuk mencegah konstipasi - Pasien mengalami susah BAJ
- memonitor kecendrungan terjadi penurunan dan karena pembesaran prostat
kenaikan berat badan - Konjungtiva anemis
- Lakkan pengukuran antropometri: LILA pasien 21 - Kulit kering
cm
- Klien masih tampak lemah
- mengidentifikasi perubahan berat badan terkhir
- Monitor turgor kulit dan mobilitas: Pasien bedrest, A : masalah teratasi sebagian
tampak lemah dan membrane mukosa tampak P : intervensi dilanjutkan dengan
kering manajemen nutrisi
- mengidentifikasi abnormalitas eliminasi bowel:
pasien mengalami susah BAK karena pembesaran
prostat
- Memonitor diit dan asupan kalori
- mengidentifikasi perubahan nafsu makan dan
akrivitas akhir-akhir ini
- menentukan pola makan
- Memonitor adanya warna pucat, kemerahan dan
konjungtiva yang kering
- melakukan evaluasi kemampuan menelan
- melakukan pemeriksaan laboratorium Hb terakhir :
11,3 g/dl
- menentukan faktor-faktor yang mempengaruhi
asupan nutrisi
 Praktek Profesi Keperawatan Medikal Bedah 1
Fakultas Keperawatan - Unand 2018

3 Sabtu/07 April Nyeri akut berhubungan Aktivitas : S:

2018 dengan agen cidera biologi - melakukan pengkajian nyeri komprehensif yang - Klien mengeluhkan nyeri masih
( distensi kandung kemih) meliputi lokasi karakteristik, onset/durasi, datang lagi pada perut bagian bawah
frekuensi, kualitas, intensitas atau beratnya nyeri - Klien mengatakan nyeri kadang
dan faktor pencetus
- mengobservasi adanya petunjuk nonverbal datang disaat tidur
mengenai ketidaknyamanan O:
- memastikan pemberian analgesik bagi pasien - Skala nyeri 4
dilakukan dengan pemantauan yang ketat - Ekspresi klien masih meringis
- menggali pengetahuan dan kepercayaan pasien - Nyeri hilang timbul dibagian
mengenai nyeri kandung kemih bagian bawah
- menentukan akibat dari pengalaman nyeri terhadap
- Nyeri disebabkan oleh penekanan
kualitas hidup pasien
- memberikan informasi mengenai nyeri, seperti pada kandung kemih
penyebab nyeri, berpa lama nyeri - Masih Teraba distensi kandung
- mengendalikan faktor lingkungan yang dapat kemih
mempengaruhi respon pasien terhadap - TD : 120/70 mmHg, Nadi : 86x/i,P :
ketidaknyamanan 20 x/i, Suhu : 36,5 0C
- mengurangi faktor-faktor yang dapat mencetuskan A : masalah teratasi sebagian
peningkatan nyeri
P : intervensi dilanjutkan dengan
- mengajarkan penggunaan teknik non farmakologi
seperti teknik nafas dalam setiap nyeri berlangsung manajemen nyeri dan pemberian drip
- memberikan individu penurunan nyeri yang ketorolac 2 cc dalam RL 500 ml dan
optimal dengan peresepan analgesic yaitu monitor TTV
pemberian drip ketorolac 2 cc dalam RL 500 ml
dengan 28 TPM
- Dukung istirahat/tidur yang adekuat
- Monitor TTV sebelum dan sesudah pemberian
analgesic
TTV sebelum pemberian ketorolac TD= 120/80 mmHg,
Nadi = 94 x/i, Nafas = 22 x/i, Suhu = 36,50 C
TTV sesudah pemeberian analgesic ketorolac : TD :
120/70 mmHg, Nadi : 86x/i,P : 20 x/i, Suhu : 36,5 0C
- mendokumentasikan respon terhaddap analgesik
Praktek Profesi Keperawatan Medikal Bedah 1
Fakultas Keperawatan - Unand 2018
Retensi urin berhubungan Aktivitas :
dengan obstruksi mekanik,
pembesaran prostat
dan adanya efek samping
S:
- menjaga intake/asupan yang akurat dan catat output  Klien mengeluh masih susah untuk
pasien BAK
- Masukan kateter urin  keluarga klien mengatakan klien
- memonitor status hidrasi
- memonitor status labor yang relevan dengan retensi BAK nya masih belum lancar
cairan O:
- Memonitor tanda-tanda vital TD : 110/70 mmHg,  Saat di kaji tampak urine klien
Nadi : 86x/i,P : 20 x/i, Suhu : 36,8 0C berwarna kuning pekat, tidak
- Berkan trapi IV seperti yang di tentukan yaitu bercampur darah
pemberian cairan infuse RL 20 TPM  Jumlah diurese 200 ml,
- menentukan jumlah dan jenis intake/asupan cairan
 kandung kemih klien teraba penuh.
serta kebiasaan eliminasi yaitu klien mengalami
retensi urin dan dalam sehari hanya mengeluarkan  Kulit klien tampak kering
urin 200 ml dengan asupan cairan lebih kurang 450  Pasien terpasang cateter urin
ml.  TD : 110/70 mmHg, Nadi : 86x/i,P :
- memeriksa tugor kulit (kulit klien tampak kering ) 20 x/i, Suhu : 36,8 0C
- Memonitor berat badan : BB terakhir 50 kg A : masalah belum teratasi
- Memonitor tanda-tanda vital TD : 110/70 mmHg, P : intervensi dilanjutkan dengan
Nadi : 86x/i,P : 20 x/i, Suhu : 36,8 0C
manajemen cairan dan monitor TTV dan
- menstimulasi reflek kandung kemih dengan
membasahi abdomen dengan air dingin turgor kulit
- Pasang kateter urin sesuai kebutuhan
- Memonitor intake dan output
Intake 450 ml dan output 200 ml
- Memonitor derajat distensi kandung kemih dengan
palpasi dan perkusi
Praktek Profesi Keperawatan Medikal Bedah 1
Fakultas Keperawatan - Unand 2018
Aktivitas :
Ketidakseimbangan nutrisi
kurang dari kebutuhan
berhubungan dengan intake
yang tidak adekuat
- menentukan status gizi pasien dan kemampuan
pasien untuk memenuhi kebutuhan gizi
- mengidentifikasi adanya alergi atau intoleransi
makanan yang dimiliki pasien
- menginstruksikan pasien mengenai kebutuhan
nutrisi
- menentukan jumlah kalori dan jenis nutrisi yang
dibutuhkan
- memberikan pilihan makanan sambil menawarkan
bimbingan terhadap pilihan makanan yang lebih
sehat
- mengatur diit yang diperlukan
- menciptakan lingkungan yang optimal pada saat
mengkonsumsi makan
- membantu pasien terkait dengan perawatan mulut
sebelum makan yaitu oral hygiene pasien ditempat
tidur
- memastikan diit mencakup makanan tinggi
kandungan serat untuk mencegah konstipasi
- memonitor kecendrungan terjadi penurunan dan
kenaikan berat badan
- Lakkan pengukuran antropometri: LILA pasien 21
cm
- Memonitor kecendrungan turun atau kenaikan berat
badan
- mengidentifikasi perubahan berat badan terkhir
- Monitor turgor kulit dan mobilitas: Pasien bedrest,
tampak lemah dan membrane mukosa tampak
kering
- Memonitor adanya mual dan muntah
- mengidentifikasi abnormalitas eliminasi bowel:
pasien mengalami susah BAK karena pembesaran
S:
- Keluarga klien mengatakan klien
tidak mau makan,
- Keluarga mengatakan nafsu makan
sudah ada peningkatan dari yang
sebelumnya
O:
- Diet klien makanan lunak dan susu
ultramilk
- BB awal : 55 Kg menjadi 50 Kg
terjadi penurunan berat badan 5 kg
dalam 3 bulan terakhir
- Klien hanya mengahabiskan
makanan ¼ porsi dari porsi yang
disediakan.
- Konjungtiva anemis
A : masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan dengan
manajemen nutrisi dan monitor nutrisi
intake output dan kolaborasi dengan ahli
gizi dalam pemberian menu makanan
yang disukai pasien
Praktek Profesi Keperawatan Medikal Bedah 1
Fakultas Keperawatan - Unand 2018

prostat
- Memonitor diit dan asupan kalori
- mengidentifikasi perubahan nafsu makan dan
akrivitas akhir-akhir ini
- menentukan pola makan
- Memonitor adanya warna pucat, kemerahan dan
konjungtiva yang kering
- melakukan evaluasi kemampuan menelan
- melakukan pemeriksaan laboratorium Hb terakhir :
11,7 g/dl
- menentukan faktor-faktor yang mempengaruhi
asupan nutrisi
 Praktek Profesi Keperawatan Medikal Bedah 1
Fakultas Keperawatan - Unand 2018

ANALISA DATA

No Data Penyebab/ Etiologi Diagnosa Keperawatan

1 DS : Agen cidera biologis Nyeri Akut
- Klien mengeluhkan nyeri (distensi kandung kemih)
pada area kandung
kemih,
- Klien mengatakan nyeri
datang hilang-timbul dan
saat nyeri berlangsung 2-
3 menit.
DO :
- Skala nyeri 5.
- Klien tampak meringis
- Nyeri datang hilang
timbul dibagian perut
bagian bawah
- Durasi saat nyeri 2-3
menit
- Nyeri disebabkan oleh
penekanan pada kandung
kemih
- Karateristik nyeri akut

2 DS : Obstruksi mekanik, Retensi Urin

 Klien mengeluh BAK pembesaran prostat
tertahan dan BAB
berdarah.
 keluarga klien
mengatakan klien
urinenya sedikit dan
terakhir dibuang jam
07.00 WIB pada tanggal
5 April 2018.
DO :
 Saat di kaji tampak urine
klien berwarna kuning
pekat,
 Jumlah 400 ml,
 kandung kemih klien
teraba tidak penuh.
 Kebiasaan berkemih
klien mengalami retensi

DS :
 Praktek Profesi Keperawatan Medikal Bedah 1
Fakultas Keperawatan - Unand 2018
3 - Keluarga klien Intake yang tidak adekuat Ketidakseimbangan nutrisi
mengatakan klien tidak kurang dari kebutuhan
mau makan,
- Keluarga mengatakan
nafsu makan klien
menururn
DO :
- Diet yang diberikan oleh
petugas gizi tidak ada
disentuh sedikitpun.
- BB awal : 55 Kg
menjadi 50 Kg terjadi
penurunan berat badan 5
kg dalam 3 bulan
terakhir
- Klien hanya
mengahbiskan makanan
3 sendok saat makan
siang pada saat
pengkajian tanggal 5
April 2018.
Praktek Profesi Keperawatan Medikal Bedah 1
Fakultas Keperawatan - Unand 2018