BAB I

PENDAHULUAN

Bahasa ialah suatu metode komunikasi manusia, baik lisan atau tertulis,
yang terdiri dari penggunaan kata-kata dalam cara yang terstruktur dan
konvensional dan merupakan fungsi luhur yang paling utama bagi manusia selain
fungsi daya mengingat, persepsi, kognisi, dan emosi. Kerusakan atau kelainan di
otak dapat menimbulkan gangguan kemampuan berbahasa yang disebut afasia.
Afasia adalah gangguan kemampuan berbahasa seseorang (baik lisan maupun
tulis) yang disebabkan oleh gangguan atau kerusakan di otak. Kerusakan otak itu
sendiri dapat disebabkan oleh berbagai macam penyakit, tetapi yang paling sering
oleh penyakit gangguan peredaran darah di otak dan cedera otak (stroke dan
trauma).

Afasia adalah suatu gangguan berbahasa yang diakibatkan oleh kerusakan

otak dimana gangguan tersebut bukan merupakan penyakit yang herediter, tidak
disebabkan oleh gangguan pendengaran, gangguan penglihatan atau kelemahan
motorik. Afasia tidak meliputi kelainan perkembangan berbahasa atau disfasia,
gangguan motorik berbahasa seperti gagap, apraksia berbahasa, atau disartria, dan
bukan gangguan berbahasa yang diakibatkan oleh gangguan berpikir seperti pada
pasien skizofrenia.
Di Amerika, afasia banyak dijumpai pada 20% penderita stroke. Namun
tidak menutup kemungkinan, afasia juga terjadi pada mereka yang mengalami
cedera otak, tumor, dan terutama pasien neurodegeneratif. Afasia seringkali masih
salah diagnosis atau dianggap remeh, karena afasia seringkali hanya merupakan
penyakit penyerta dari sebuah penyakit yang lebih nyata. Padahal, diagnosis afasia
merupakan hal yang penting karena membutuhkan terapi yang khusus.
Afasia dapat memperburuk kualitas hidup pasien karena pada afasia pasien
menjadi kesulitan untuk memahami lingkungan sekitarnya dan pasien tidak dapat
mengekspresikan dirinya, membuat pasien seolah terisolasi dari lingkungannya.
Pasien dengan ketidakmampuan untuk mengerti lingkungan dan mengekspresikan

1
diri juga memberikan sebuah waspada kepada dokter yang menangani karena
setiap penyakit yang terdapat pada pasien menjadi tidak dapat terdiagnosis dengan
baik dan dokter tidak dapat mengedukasi pasien dalam proses terapi.

2
 BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi

Afasia adalah gangguan atau ketidakmampuan dalam berbahasa yang

disebabkan oleh gangguan pada otak, dimana gangguan tersebut bukan
merupakan penyakit yang herediter, tidak disebabkan oleh gangguan
pendengaran, gangguan penglihatan, atau kelemahan motorik. Afasia tidak
meliputi kelainan perkembangan berbahasa atau disfasia, gangguan motorik
berbahasa seperti gagap, apraksia berbahasa, atau disartria, dan bukan gangguan
berbahasa yang diakibatkan oleh gangguan berpikir seperti pada pasien
skizofrenia. Afasia dapat menyebabkan kesulitan dalam berbicara, mendengarkan,
membaca, dan menulis, tetapi tidak mempengaruhi kecerdasan. Individu dengan
afasia mungkin juga memiliki masalah lain, seperti disartria, apraxia, dan masalah
menelan.

2.2 Anantomi
Korteks terbagi kepada empat lobus yaitu lobus frontalis berfungsi untuk mongontrol
motorik dan fungsi eksekutif yang lebih tinggi, lobus parietalis untuk fungsi sensoris,
lobus temporalis untuk mendengar, mengestor memori dan pemahaman bahasa, dan lobus
occipitalis untuk persepsi visual

Gambar 1. Anatomi Cerebri16

3
 Pada korteks serebri ada beberapa daerah luas yang tidak termasuk dalam
pembagian area sensorik-motorik primer dan sekunder pada umumnya. Area
tersebut dinamakan area asosiasi karena menerima dan menganalisis sinyal-sinyal
secara bersamaan dari berbagai regio baik dari korteks motorik maupun korteks
sensorik dan juga dari struktur subkortikal. Area asosiasi yang paling penting
diantaranya area asosiasi parieto-oksipito-temporal, area asosiasi prefrontal, dan
area asosiasi limbik.

Gambar 2. Area Fungsional Korteks Serebri16

Area asosiasi parieto-oksipito-temporal terletak dalam ruang kortikal

parietal dan oksipital yang besar yang dibatasi oleh korteks somatosensorik bagian
anterior, korteks pengelihatan bagian posterior, dan korteks pendengaran bagian
lateral. Area ini memberi tafsiran derajat tinggi untuk mengartikan sinyal-sinyal
dari seluruh area sensorik sekitarnya. Area asosiasi parieto-oksipito-temporal ini
memiliki sub area fungsionalnya sendiri.

4
 Area utama untuk pemahaman bahasa disebut area Wernicke dan terletak
di belakang korteks auditorik primer pada bagian posterior girus temporalis di
lobus temporalis. Regio ini merupakan regio yang paling penting di seluruh otak
untuk fungsi intelektual yang lebih tinggi karena hampir semuanya didasarkan
pada bahasa.
Pada bagian posterior area pemahaman bahasa, terutama terletak di regio
anterolateral pada lobus oksipitalis, terdapat area asosiasi pengelihatan yang
mencerna informasi pengelihatan dari kata-kata yang dibaca ke dalam area
Wernicke, yakni area pemahaman bahasa. Girus yang disebut girus angularis
diperlukan untuk mengartikan kata-kata yang diterima secara visual. Bila area ini
tidak ada, seseorang masih dapat memiliki pemahaman bahasa yang sangat baik
dengan cara mendengar tetapi tidak dengan cara membaca.
Di daerah paling lateral dari lobus oksipitalis anterior dan lobus temporalis
posterior terdapat area untuk memberi nama suatu objek. Nama-nama ini terutama
dipelajari melalui input pendengaran sedangkan sifat fisik suatu objek dipelajari
terutama melalui input visual. Selanjutnya nama-nama penting untuk pemahaman
bahasa visual dan pendengaran dimana fungsi yang dilakukan oleh area Wernicke
terletak tepat di superior regio penamaan auditoris dan di anterior dari area
pemrosesan kata visual.
Area asosiasi prefrontal fungsinya berkaitan erat dengan korteks motorik
untuk merencanakan pola-pola yang kompleks dan berurutan dari gerakan
motorik. Untuk membantu fungsi tersebut, area ini menerima input melalui berkas
subkortikal masif dari serabut-serabut saraf yang menghubungkan area asosiasi
parieto-oksipito-temporal dengan area asosiasi prefrontal. Melalui berkas ini,
korteks prefrontal menerima banyak informasi sensorik yang belum dianalisis,
khususnya informasi mengenai keserasian tubuh secara spasial yang diperlukan
untuk merencanakan gerakan-gerakan yang efektif. Kebanyakan output dari area
prefrontal ini masuk ke dalam sistem pengatur motorik yang berjalan melalui
bagian kaudatus dari lintasan umpan balik ganglia basalis-talamus guna
melakukan perencanaan motorik yang menghasilkan banyak komponen
rangsangan gerakan yang berurutan dan bersifat paralel.

5
 Regio khusus pada korteks frontalis yang disebut area Broca memiliki
lintasan saraf untuk pembentukan kata. Area ini sebagian terletak di korteks
prefrontal bagian posterior lateral dan sebagian lagi terletak di area premotorik. Di
area ini rancangan dan pola motorik untuk menyatakan kata-kata atau bahkan
kalimat pendek dicetuskan dan dilaksanakan. Area ini bekerja sama dengan area
Wernicke di korteks asosiasi temporal.
Area asosiasi somatik, visual, dan auditorik semuanya saling bertemu satu
sama lain di bagian posterior lobus temporalis superior. Daerah pertemuan dari
berbagai area interpretasi sensorik ini terutama berkembang pada sisi otak yang
dominan (sisi kiri pada hampir semua orang yang bertangan kanan). Area ini
sangat berperan pada fungsi pemahaman otak yang lebih tinggi (fungsi luhur)
dalam setiap bagian korteks serebri. Fungsi ini disebut intelegensia. Oleh karena
itu, daerah ini sering disebut dengan berbagai nama yang menyatakan bahwa area
tersebut memiliki kepentingan menyeluruh. Namun area ini lebih dikenal dengan
nama area Wernicke sesuai dengan nama penemunya.
Perangsangan listrik area Wernicke pada seseorang yang sadar kadang-
kadang menimbulkan pikiran yang sangat kompleks. Hal ini terutama terjadi
apabila elektroda perangsangnya dimasukkan cukup dalam di otak sehingga
mencapai area talamus yang berkaitan dengan area Wernicke. Dengan alasan ini
dianggap bahwa aktivasi area Wernicke dapat memanggil kembali pola ingatan
yang rumit, yang melibatkan lebih dari satu modalitas sensorik, walaupun
sebagian besar ingatan individual disimpan di daerah mana saja. Hal ini dianggap
sesuai dengan kepentingan area Wernicke dalam menginterpretasikan arti yang
rumit dari bermacam-macam pengalaman sensorik.
Girus angularis merupakan bagian lobus parietalis posterior yang paling
inferior, terletak tepat di belakang area Wernicke dan di sebelah posterior
bergabung dengan area visual lobus oksipitalis. Bila daerah ini mengalami
kerusakan sedangkan area Wernicke di lobus temporalis tetap utuh, pasien masih
dapat menginterpretasikan pengalaman auditoriknya namun rangkaian
pengalaman visual yang berjalan dari korteks visual ke area Wernicke benar-benar
terhambat. Oleh karena itu pasien mungkin masih mampu melihat kata-kata dan

6
bahkan tahu mengenai kata-kata itu tetapi tidak dapat menginterpretasikan arti
dari kata-kata itu. Keadaan ini disebut disleksia atau buta kata-kata (word
blindness).

Gambar 3. Suplai Darah Arteri10

Arteri yang menyuplai area Broca dan area Wernicke ialah Arteri Serebri
Media. Arteri Serebri Media terbagi menjadi 4 segmen, yaitu M1 (dari ICA ke
bifurkasi atau trifurcation), M2 (dari bifurkasi MCA ke sulkus melingkar insula),

7
M3 (dari sulkus melingkar dengan aspek dangkal dari fisura Sylvian), dan M4,
yang terdiri dari cabang kortikal.

Segmen M1 bercabang menjadi arteri lenticulostriate, yang memasuki

komisura anterior, kapsul internal, nukleus kaudatus, putamen dan globus
pallidus, dan arteri temporalis anterior, yang menyuplai lobus temporal anterior.

Segmen M2 bermula dari titik divisi utama segmen M1, selama insula
dalam fisura Sylvian, dan berakhir pada margin insula. Terdapat dua percabangan
utama yaitu percabangan terminal superior terdiri dari arteri frontobasal lateral
(orbito-frontal) arteri sulcal prefrontal, arteri sulcal pra-Rolandic (precentral) dan
Rolandic (pusat). Percabangan terminal inferior bercabang mnejadi tiga ke arteri
di temporal (anterior, tengah, posterior), bercabang ke angular gyrus dan menjadi
dua cabang yang menyuplai di area parietal (anterior, posterior).

Segmen M3 dimulai pada sulkus insula dan berakhir di permukaan fisura

Sylvian. Bagian ini dikirimkan melalui permukaan opercula frontal dan temporal
untuk mencapai permukaan luar fisura Sylvian.

Segmen M4 dimulai pada permukaan fisura Sylvian dan membentang di

atas permukaan serebri. Cabang kortikal, yang memasok frontal, parietal,
temporal, dan oksipital, adalah sebagai berikut:

- Orbitofrontal

- Prefrontal

- Presentral

- Sentral

- Anterior dan posterior parietal

- Temporo-oksipital

- Sementara

- Cabang Temporopolar

8
 Area motorik menempati gyrus presentral (area broadmann 4) di lobus
frontal. Topografi ini diwakili oleh homunculus, seorang laki-laki kecil yang
tinggal di atas otak. Dikenali sebagai HAL (Head-Arm-Leg) kepala ke lengan ke
kaki dari lateral medial hemisfer.

Area motorik disuplai oleh arteri serebri anterior dan arteri serebri media
yang bercabang dari arteri karotis interna. Arteri serebri anterior menyuplai
korteks lobus frontalis dan lobus parietalis, dimana arteri serebri media menyuplai
korteks bagian lateral. Oleh itu arteri serebri anterior dan arteri serebri media
bertanggungjawab dalam menyuplai darah ke bagian kepala, tangan dan kaki.

2.3 Etiopatofisiologi
Afasia terjadi akibat kerusakan pada area pengaturan bahasa di otak. Pada
manusia, fungsi pengaturan bahasa mengalami lateralisasi ke hemisfer kiri otak
pada 96-99% orang yang dominan tangan kanan (kinan) dan 60% orang yang
dominan tangan kiri (kidal). Pada pasien yang menderita afasia, sebagian besar
lesi terletak pada hemisfer kiri.
Afasia paling sering muncul akibat stroke, cedera kepala, tumor otak, atau
penyakit degeneratif. Kerusakan ini terletak pada bagian otak yang mengatur
kemampuan berbahasa, yaitu area Broca dan area Wernicke. Area Broca atau area
44 dan 45 Broadmann, bertanggung jawab atas pelaksanaan motorik berbicara.
Lesi pada area ini akan mengakibatkan kersulitan dalam artikulasi tetapi penderita
bisa memahami bahasa dan tulisan.
Area Wernicke atau area 41 dan 42 Broadmann, merupakan area sensorik
penerima untuk impuls pendengaran. Lesi pada area ini akan mengakibatkan
penurunan hebat kemampuan memahami serta mengerti suatu bahasa. Secara
umum afasia muncul akibat lesi pada kedua area pengaturan bahasa di atas. Selain
itu lesi pada area disekitarnya juga dapat menyebabkan afasia transkortikal. Afasia
juga dapat muncul akibat lesi pada fasikulus arkuatus, yaitu penghubung antara
area Broca dan area Wernicke.

9
 Afasia dapat terjadi karena degenerasi atau kerusakan pada otak yang
melibatkan hemisfer serebri kiri. Kebanyakan afasia dan kelainan yang berkaitan
diakibatkan oleh stroke, kerusakan pada bagian kepala, tumor serebri, atau
penyakit degeneratif. Neuroanatomi dari komprehensi dan produksi bahasa
merupakan proses yang kompleks meliputi input auditori dan pengkodean bahasa
di lobus temporalis superior, analisis di lobus parietalis, dan ekspresi di lobus
frontalis, turun melalui traktus kortikobulbaris menuju kapsula interna dan batang
otak, dengan efek modulasi dari basal ganglia dan serebelum.

2.4 Epidemiologi
Diperkirakan ada 80.000 kasus baru afasia per tahun di Amerika Serikat.
Prevalensi afasia mengacu pada jumlah orang yang hidup dengan afasia dalam
jangka waktu tertentu. The National Institute of Neurological Disorders and
Stroke (NINDS) memperkirakan bahwa sekitar 1 juta orang, atau 1 dari 250 di
Amerika Serikat saat ini, menderita afasia (NINDS, nd).
Lima belas persen dari individu-individu di bawah usia 65 menderita
afasia; Persentase ini meningkat menjadi 43% bagi individu usia 85 tahun dan
lebih tua. Tidak ada perbedaan yang signifikan telah ditemukan dalam kejadian
afasia pada pria dan wanita. Namun, beberapa data menunjukkan perbedaan yang
mungkin ada menurut jenis dan tingkat keparahan afasia. Sebagai contoh,
Wernicke dan afasia global yang terjadi lebih sering pada wanita dan afasia Broca
terjadi lebih sering pada pria.
Afasia merupakan dampak post strok. Strok merupakan empat penyebab
utama kematian di ASEAN sejak 1992 – yang pertama di Indonesia, tempat ketiga
di Filipina dan Singapura, tempat keempat di Brunei, Malaysia dan Thailand.

10
2.5 Klasifikasi

Diagram 1. Klasifikasi Afasia menurut Boston Diagnostic of Aphasia

Examination

1. Lancar
Pada afasia ini penderita bicara lancar, artikulasi dan irama baik, tetapi isi
bicara tidak bermakna dan tidak dapat dimengerti artinya. Penderita tidak dapat
mengerti bahasa sehingga tidak dapat berbicara kembali. Gambaran klinisnya
ialah:
 Keluaran bicara yang lancar
 Panjang kalimat normal
 Artikulasi dan irama bicara baik
 Terdapat parafasia
 Kemampuan memahami pendengaran dan membaca buruk
 Repetisi terganggu
 Menulis lancar tadi tidak ada arti
Seorang afasia yang non-fluen mungkin akan mengatakan dengan tidak
lancar dan tertegun-tegun: “mana… rokok… beli.” Sedangkan seorang afasia

11
fluen mungkin akan mengatakan dengan lancar: “rokok beli tembakau kemana
situ tadi gimana dia toko jalan.”

2. Tidak lancar
Pada afasia ini, output atau keluaran bicara terbatas. Penderita
menggunakan kalimat pendek dan bicara dalam bentuk sederhana. Sering disertai
artikulasi dan irama bicara yang buruk.
Gambaran klinisnya ialah:
 Pasien tampak sulit memulai bicara
 Panjang kalimat sedikit (5 kata atau kurang per kalimat)
 Gramatika bahasa berkurang dan tidak kompleks
 Artikulasi umumnya terganggu
 Irama bicara terganggu
 Pemahaman cukup baik, tapi sulit memahami kalimat yang lebih kompleks
 Pengulanan (repetisi) buruk
 Kemampuan menamai, menyebut nama benda buruk

12
13
Berdasarkan distribusi anatomi dari lesinya, afasia dibedakan menjadi :
1. Afasia wernicke
Pemahaman terganggu terutama pada bahasa yang didengar dan dilihat,
baik untuk 1 kata maupun pada 1 kalimat utuh. Bahasa dapat diucapkan dengan
lancar namun sangat parafasik dan sirkumlokusius. Kecenderungan kesalahan
parafasik sangat tinggi hingga terkadang disebut neologisme, yang disebut juga
jargon afasia. Pembicaraan biasanya mengandung banyak kata sifat namun
sedikit mengandung kata benda atau kata kerja. Pembicaraan banyak, namun
tanpa arti.
Penggunaan bahasa tubuh tidak banyak membantu komunikasi. Pasien
tampak mengerti bahwa pembicaraannya tidak dapat dimengerti oleh orang lain
sehingga pasien tampak marah dan tidak sabar ketika pemeriksa tidak dapat
mengerti maksud dari pembicaraannya. Pada pasien dengan afasia wernicke
dapat disertai dengan agitasi motorik dan perilaku paranoid. Pasien dengan afasia
wernicke tidak dapat mengekspresikan pemikiran mereka melalui kata-kata yang
sesuai dan tidak dapat memahami arti dari setiap kata yang masuk. Lesi ini
terletak di area wernicke
Bila area Wernicke pada hemisfer dominan seorang dewasa mengalami
kerusakan, normalnya pasien akan kehilangan hampir seluruh fungi intelektual
yang berhubungan dengan bahasa atau imbolisme verbal seperti kemampuan
membaca, kemampuan memecahkan perhitungan matematika, dan bahkan
kemampuan untuk berpikir melalui problem yang logis. Bila area Wernicke
mengalami kerusakan yang parah, pasien mungkin masih dapat mendengar
dengan sempurna dan bahkan masih dapat mengenali kata-kata namun tetap tak
mampu menyusun kata-kata ini menjadi suatu pikiran yang logis. Demikian juga,
pasien masih mampu membaca kata-kata tertulis namun tidak mampu mengenali
gagasan yang disampaikan.
Oleh karena itu pasien yang mengalami afasia Wernicke atau afasia global
tidak mampu memformulasikan buah pikirannya untuk dikomuikasikan. Atau
bila lesinya tidak terlalu parah, pasien masih mampu memformulasikan

14
pikirannya namun tak mampu menyusun kata-kata yang sesuai secara berurutan
dan bersama-sama untuk mengekspresikan pikirannya.
Etiologi paling sering dari afasia wernicke adalah emboli dari arteri serebri
media. Etiologi lain bisa berasal dari perdarahan intraserebral, trauma kepala
berat, dan tumor. Adanya hemianopia kanan atau quadrantanopia superior dan
pendataran sudut nasolabial kanan dapat mempertegas adanya lesi di area
wernicke.

2. Afasia broca
Pembicaraan tidak lancar, memerlukan usaha, dan banyak diinterupsi oleh
jeda yang dibuat pasien dalam rangka mencari kata-kata, serta seringkali pasien
juga menderita disartria. Pengeluaran kata-kata sangat terbatas sehingga
terkadang pasien hanya mau menjawab dengan kata “ya” atau “tidak. Penamaan
benda dan kemampuan merepetisi terganggu. Meski begitu, pemahaman bahasa
masih intak kecuali untuk kalimat yang sulit yang diucapkan dengan suara yang
pelan atau tanpa intonasi. Kemampuan membaca juga dipertahankan namun
seskali pasien kesulitan membaca kata imbuhan atau tata bahasa yang rumit.
Kadang pasien mampu menentukan apa yang ingin dikatakannya namun tak
dapat mengatur sistem vokalnya untuk menghasilkan kata-kata selain suara ribut.
Efek ini disebut afasia motorik yang disebabkan oleh kerusakan pada area bicara
Broca di regio fasial prefrontal dan premotorik korteks serebri. Oleh karena itu,
pola keterampilan motorik yang dipakai untuk mengatur laring, bibir, mulut,
sistem respirasi, dan otot-otot lainnya yang dipakai untuk bicara dimulai dari
daerah ini. Terkadang, sekalipun pasien menderita disartria, pasien dapat
bernyanyi dengan baik. Hal inilah yang sedang diuji coba dalam terapi afasia
broca.
Defisit neurologis yang sering menyertai meliputi kelemahan pada wajah
bagian kanan, hemiparesis atau hemiplegia, dan buccofasial apraksia. Penyebab
paling sering ialah infark yang disebabkan oleh sumbatan pada arteri serebri
media.

15
3. Afasia global
Pengeluaran kata tidak lancar dan pemahaman juga terganggu. Penamaan,
repetisi, membaca, dan menulis juga terganggu. Sindrom ini menyatakan adanya
disfungsi dari broca dan wernicke. Sindrom ini juga dapat menjadi gejala awal
dari afasia wernicke yang kemudian berkembang menjadi afasia wernicke yang
klasik.

4. Afasia Konduktif
Pengeluaran kata-kata lancar namun parafasik, pemahaman bahasa masih
baik, namun repetisi sangat terganggu. Penamaan dan penulisan juga sangat
terganggu. Jika pasien diminta untuk membaca dengan suara keras, pasien akan
mengalami kesulitan, namun pasien dapat mengerti apa yang dibacanya.

5. Afasia Anomik
Pada afasia jenis ini, fungsi yang terganggu yakni penamaan. Artikulasi,
pemahaman, dan repetisi masih baik namun pasien tidak dapat menyebutkan
nama dari benda-benda dan pasien kesulitan dalam mengeja kata-kata. Seringkali
output bahasa pasien parafasik, sirkumlokusius, dan tidak bermakna. Kelancaran
bahasa terganggu ketika pasien berusahan menyebutkan nama benda-benda.
Afasia anomik banyak ditemui pada kasus trauma kepala, ensefalopati metabolik,
dan penyakit alzheimer.

Berdasarkan jenis kemampuannya, afasia dibedakan menjadi :

1. Afasia Motorik
2. Afasia Sensorik
a) Afasia Korteks
b) Afasia Subkorteks
c) Afasia Transkortikal
 Afasia transkortikal motorik
Ciri-ciri yang nampak pada afasia transkortikal motorik menyerupai afasia
broca namun repetisi masih baik dan pasien cenderung menghindari
penggunaan tata bahasa. Pemeriksaan neurologis lain biasanya normal. Lesi

16
 pada afasia transkortikal motorik biasanya melibatkan area perbatasan antara
arteri serebri anterior dan media.

 Afasia transkortikal sensori

Afasia transkortikal sensori dicirikan dengan gejala yang menyerupai
afasia wernicke namun repetisi masih dapat dilakukan dengan baik. Pada
afasia ini lesi memutuskan area bahasa dari area asosiasi temporoparietal
selain area khusus bahasa.

Jenis Sensorik Afasia Motorik Afasia Sensorik

Gangguan Ekspresif Perseptif
Korteks Gangguan verbal dan isyarat Gangguan verbal dan isyarat
totalis totalis
Subkorteks Murni gangguan verbal Murni gangguan verbal
Pure word dumbness Word deafness
Transkortikal Membeo Gangguan verbal dan isyarat
Word deafness
Agrafia, akalkulia, aleksia

2.6 Manifestasi Klinis

Tipe Afasia Pembicara Komprehens Repetisi Gejala yang Lokasi lesi
an ia berkaitan
Broca Tidak Tetap baik Tergangg Kelemahan Frontal
lancar, u pada tangan suprasylvian
butuh dan wajah
banyak bagian kanan
usaha dalam
berbicara,
kurangnya
suku kata,
kurangnya
output
namun
dapat
mencetuska
n ide
Wernicke Lancar, Sangat Tidak Hemi- atau Temporal,
fasih terganggu dapat quadrantanopi infrasylvian
berbicara, dilakuka a, tidak ada termasuk
artikulasi n paresis girus angular
baik, tapi dan
tanpa arti supramargin

17
 al
Konduksi Lancar Baik Tidak Biasanya Supramargin
dapat tidak dapat al gyrus atau
dilakuka dilakukan insula
n
Global Sedikit, Sangat Tidak Hemiplegia Sebagian
tidak lancar terganggu dapat besar
dilakuka perisylvian
n atau lesi
terpisah pada
frontal dan
temporal
Transkortik Tidak lancar Baik Sangat Bervariasi Anterior atau
al motorik baik superior area
Broca
Transkortik Lancar Tidak dapat Sangat Bervariasi Area di
al sensori dilakukan baik sekitar
seperti halnya Wernicke
pada
Wernicke
Tuli kata Sedikit Terganggu Tergangg Quadrantanop Bilateral
murni parafasik u ia atau tidak (atau bagian
atau normal ada sama kiri saja)
sekali bagian
tengah
superior
temporal
gyrus
Buta kata Normal tapi Normal Normal Hemianopia Girus
murni tidak dapat kanan; tidak kalkarina
(aleksia bersuara dapat dan girus
tanpa keras membaca angularis
agrafia) tulisan tangan
sendiri
Mutisme Tak Normal Tidak Tidak ada Sebagian
kata bersuara ada dari area
(afemia) tapi mampu Broca
menulis
Anomic Kesulitan Normal Normal Bervariasi Lobus
afasia mencari temporalis
kata-kata bagian
dalam

18
 Afasia
Karakteristik respon dari pasien dengan afasia pada lokasi lesi yang spesifik
(Pasien diminta menyebutkan kata “chair”)

Tipe afasia dan lokasi lesi Gejala pada pasien

Afasia motorik (Area Broca) "Tssair"

Afasia sensori (area Wernicke) "Stool" atau "choss" (neologisme)

Afasia sensori (area 40, 41, and 42; Afasia "Flair . . . err, swair . . . tair."
konduktif)

Anomik (Girus angularis) "Saya tahu apa itu . . . saya punya banyak
di rumah."

2.7 Diagnosis
a. Anamnesis
Afasia muncul secara mendadak pada pasien dengan stroke atau cedera
kepala. Pasien dengan penyakit neurodegeneratif atau lesi tumor dapat menderita
afasia secara perlahan. Tanda-tanda awal yang mencirikan lesi atau defisit yang
berasal dari area korteks atau jaras yang berdekatan dengan posisi area berbahasa
harus diwaspadai. Tanda-tanda tersebut meliputi hemianopia, defisit dari fungsi
motorik maupun sensori, atau defisit neurobehavioral seperti alexia, agrafia,
akalkulia, atau apraksia. Pada pasien harus ditanyakan riwayat kejang atau
episode afasia sebelumnya. Terkadang, sekalipun insidensinya rendah, afasia
dapat diakibatkan oleh ensefalitis herpes simpleks. Ciri dari penyakit ini meliputi
riwayat demam, kejang, nyeri kepala, dan perubahan perilaku.
Riwayat nyeri kepala baik akut maupun kronik dapat menjadi petunjuk
penting untuk mendiagnosa kondisi tertentu seperti tumor otak maupun
malformasi arteri vena. Pada pasien harus ditanyakan tentang riwayat gangguan
pada memori atau riwayat gangguan dalam melakukan kegiatan sehari-hari
karena gangguan berbahasa bisa hanya merupakan satu bagian dari kondisi
neurodegeneratif yang menyeluruh seperti demensia. Perlu ditanyakan juga

19
apakah pasien kidal atau tidak, riwayat hipertensi, perdarahan otak sebelumnya,
penyakit jantung, penyakit vaskular otak, atau amiloid angiopati.

b. Pemeriksaan berbicara spontan

Langkah pertama dalam menilai berbahasa adalah mendengarkan
bagaimana pasien berbicara spontan atau bercerita. Pasien dapat diminta untuk
menceritakan hal-hal yang terjadi dalam waktu dekat, misalnya bagaimana ia
sampai dirawat di rumah sakit. Yang dinilai ialah apakah bicaranya pelo, cadel,
tertegun, diprosodik (irama, ritme, intonasi terganggu) dan apakah ada afasia,
kesalahan sintaks, salah menggunakan kata, dan perseverasi.
Parafasia ialah kegiatan mensubstitusi kata. Ada dua jenis parafasia.
Parafasia semantik atau verbal berarti mensubstitusi satu kata dengan kata yang
lainnya. Parafasia fonemik berarti mensubstitusi suatu bunyi dengan bunyi lain
yang biasanya berbunyi cukup mirip.
c. Pemeriksaan kelancaran berbicara
Seseorang disebut lancar berbicara bila bicara spontannya lancar, tanpa
terbata-bata. Kelancaran berbcara verbal ini merupakan refleksi dari efisiensi
menemukan kata. Bila kemampuan ini diperiksa secara khusus dapat dideteksi
masalah berbahasa yang ringan pada lesi otak yang ringan atau demensia dini.
Defek yang ringan dapat dideteksi melalui tes kelancaran, menemukan kata yaitu
jumlah kata tertentu yang dapat diproduksi selama jangka waktu yang terbatas.
Sebagai contoh pasien diminta untuk menyebutkan sebanyak-banyaknya nama
jenis hewan atau menyebutkan kata-kata yang dimulai dengan huruf tertentu
selama jangka waktu satu menit. Tidak lupa pula kesalahan yang timbul dicatat
untuk melihat adanya parafasia atau tidak.
Usia merupakan salah satu faktor yang berpengaruh secara bermakna
dalam pemeriksaan ini. Orang normal di bawah usia 69 tahun mampu
menyebutkan kira-kira 20 nama hewan dengan baik. Kemampuan ini menurun
pada orang berusia sekitar 70 tahun (±17 nama) dan terus menurun seiring dengan
bertambahnya usia. Pada usia 85 tahun, skor 10 mungkin merupakan batas normal
bawah. Orang normal umumnya dapat menyebutkan 36-60 kata yang berawalan
dengan huruf tertentu, tergantung dari tingkat intelegensi, usia, dan tingkat

20
pendidikan. Kemampuan yang hanya sampai 12 kata atau kurang untuk setiap
huruf merupakan petunjuk adanya penurunan kelancaran berbicara verbal namun
perlu diperhatikan pada pasien dengan tingkat pendidikan yang tidak lebih dari
sekolah menengah pertama.
d. Pemeriksaan pemahaman (komprehensi) bahasa lisan
Pemeriksaan pemahaman bahasa lisan seringkali sulit dinilai. Pemeriksaan
klinis pada pasien rawat inap yang biasa dilakukan di samping tempat tidur pasien
dapat memberikan hasil yang menyesatkan. Langkah yang digunakan untuk
mengevaluasi pemahaman secara klinis meliputi cara konversasi, suruhan,
pertanyaan tertutup (ya atau tidak), dan menunjuk.
 Konversasi
Dengan mengajak pasien bercakap-cakap dapat dinilai kemampuannya
dalam memahami pertanyaan dan suruhan yang diberikan olh pemeriksa.
 Suruhan : Serentetan suruhan, mulai dari yang sederhana (satu langkah)
sampai pada yang sulit dapat digunakan untuk menilai kemampuan pasien
dalam memahami perintah. Mula-mula pasien dapat disuruh bertepuk
tangan, kemudian tingkat kesulitan dinaikkan misalnya mengambil benda
dan meletakkan benda tersebut pada lokasi yang lain. Perlu diperhatikan
bahwa perintah tipe ini tidak dapat dilakukan pada pasien dengan
kelemahan motorik dan apraksia. Pasien juga dapat diminta untuk
menunjuk ke beberapa benda, mula-mula satu benda dan ditingkatkan
menjadi sebuah perintah berantai untuk menunjuk ke beberapa benda
secara berurutan. Pasien dengan afasia mungkin hanya mampu menunjuk
sampai 1-2 objek saja.
 Ya atau Tidak : Kepada pasien dapat juga diberikan pertanyaan tertutup
dengan bentuk jawaban “ya” atau “tidak”. Mengingat kemungkinan salah
adalah 50%, jumlah pertanyaan yang diberikan minimal 6 pertanyaan
misalnya “Apakah anda bernama Budi?”, “Apakah AC di ruangan ini
mati?”, “Apakah ini Rumah Sakit?”, “Apakah di luar sedang hujan?”,
“Apakah saat ini malam hari?”.

21
  Menunjuk : Pasien diminta untuk menunjuk mulai dari benda yang mudah
dipahami kemudian berlanjut ke benda yang lebih sulit. Contohnya :
“tunjukkan lampu” kemudian “tunjukkan gelas yang ada di samping
televisi”. Pemeriksaan sederhana ini dapat dilakukan di samping tempat
tidur pasien. Sekalipun kurang mampu menilai kemampuan pemahaman
dengan baik sekali, pemeriksaan ini dapat memberikan gambaran kasar
mengenai gangguan serta beratnya.
e. Pemeriksaan repetisi
Kemampuan mengulang dinilai dengan menyuruh pasien mengulang
mula-mula kata yang sederhana (satu patah kata) kemudian ditingkatkan menjadi
banyak (satu kalimat). Pemeriksa harus memperhatikan apakah pada tes repetisi
ini didapatkan parafasia, salah tatabahasa, kelupaan, atau penambahan. Orang
normal umumnya dapat mengulang kalimat yang mengandung 19 suku kata.
Banyak pasien afasia mengalami kesulitan dalam mengulang, namun ada juga
yang menunjukkan kemampuan yang baik dalam mengulang, bahkan lebih baik
daripada berbicara spontan. Bila kemampuan mengulang terpelihara, maka
kelainan patologis sangat mungkin tidak berada di area perisylvii. Umumnya
daerah ekstrasylvian yang terlibat dalam kasus afasia tanpa defek repetisi terletak
di daerah perbatasan vaskuler (watershed area)
f. Pemeriksaan menamai dan menemukan kata
Kemampuan menamai objek merupakan salah satu dasar fungsi berbahasa.
Hal ini sedikit-banyak terganggu pada semua penderita afasia. Dengan demikian,
semua tes yang dilakukan untuk menilai afasia mencakup penilaian terhadap
kemampuan ini. Kesulitan menemukan kata erat kaitannya dengan kemampuan
menyebut nama (menamai) atau disebut anomia.
Penilaian harus mencakup kemampuan pasien menyebutkan nama objek,
bagian dari objek, bagian tubuh, warna, dan bila perlu gambar geometrik, simbol
matematik, atau nama dari suatu tindakan. Dalam hal ini, perlu digunakan benda-
benda yang sering digunakan sampai ke benda-benda yang jarang ditemui atau
digunakan. Banyak penderita afasia yang masih mampu menamai objek yang
sering ditemui atau digunakan dengan cepat dan tepat, namun lamban dan

22
tertegun dengan melukiskan kegunaannya atau parafasia pada objek yang jarang
dijumpainya. Bila pasien tidak mampu atau sulit menamai, dapat dibantu dengan
memberikan suku kata pemula atau dengan menggunakan kalimat penuntun. Yang
penting ialah sampainya pasien kepada kata yang dibutuhkan, yakni kita nilai
kemampuan pasien dalam menamai objek. Ada pula pasien yang mengenal objek
dan mampu melukiskan kegunaannya namun tidak dapat menamainya.
Pertama-tama terangkan kepada pasien bahwa ia akan disuruh
menyebutkan nama beberapa objek juga warna dan bagian dari objek tersebut.
Kita dapat menilai dengan memperlihatkan misalnya arloji, bolpoin, kaca mata,
kemudian bagian dari arloji, lensa kaca mata. Objek atau gambar yang dapat
digunakan misalnya meja, kursi, lampu, pintu, jendela. Bagian dari tubuh
misalnya mata, hidung, gigi, ibu jari, lutut. Warna misalnya merah, biru, hijau,
kuning, kelabu. Bagian dari objek contohnya jarum jam, sol sepatu, kepala ikat
pinggang, bingkai kaca mata. Perhatikanlah apakah pasien dapat menyebutkan
nama objek dengan cepat atau lamban, atau tertegun, atau menggunakan
sirkumlokusi, parafasia, neologisme, dan apakah ada perseverasi. Di samping
menggunakan objek, dapat pula digunakan gambar objek.
Bila pasien tidak mampu menyebutkan nama objek, perlu diperhatikan
apakah pasien dapat memilih nama objek tersebut dari beberapa pilihan nama
objek. Pada pemeriksaan ini perlu digunakan kurang lebih 20 nama objek sebelum
menentukan bahwa tidak didapatkan gangguan.
g. Pemeriksaan sistem bahasa
Evaluasi sistem bahasa harus dilakukan secara sistematis. Perlu
diperhatikan bagaimana pasien berbicara spontan, komprehensi, repetisi, maupun
menamai. Selain itu kemampuan membaca dan menulis harus dinilai pula. Tidak
lupa evaluasi dilakukan untuk memeriksa sisi otak mana yang dominan dengan
melihat penggunaan tangan.
Dengan melakukan penilaian yang sistematis biasanya dalam waktu yang
singkat dapat diidentifikasi adanya afasia serta jenisnya. Pasien yang afasia selalu
agrafia dan sering aleksia, untuk itu pemeriksaan membaca dan menulis dapat
dipersingkat. Namun pada pasien yang tidak afasia, pemeriksaan membaca dan

23
menulis harus dilakukan sepenuhnya karena aleksia, agrafia, atau keduanya dapat
terjadi secara terpisah.
h. Pemeriksaan penggunaan tangan
Penggunaan tangan dan sisi otak yang dominan mempunyai kaitan yang
erat. Sebelum menilai bahasa perlu ditanyakan pada pasien apakah ia kidal atau
menggunakan tangan kanan. Banyak orang kidal telah diajarkan untuk menulis
dengan tangan kanan, oleh karena itu observasi cara menulis saja tidak cukup
untuk mennetukan apakah ia seorang yang kidal atau kandal. Pasien dapat juga
diminta memperagakan gerakan tangan yang digunakan untuk memegang pisau,
melempar bola, dan sebagainya.

2.8 Penatalaksanaan
Penatalaksanaan pada pasien afasia bergantung pada penyebab dari
sindrom afasia itu sendiri. Penanganan terhadap stroke akut seperti pemberian
rPA pada pasien stroke iskemik, terapi intervensi intra-arterial, stenting dan
endarterectomy karotid, atau kontrol dari tekanan darah dapat meringankan defisit
yang dialami. Pembedahan pada subdural hematoma atau tumor serebri juga
memberikan hasil yang cukup memuaskan. Pada afasia yang disebabkan oleh
infeksi seperti herpes simpleks dapat diberikan terapi antivirus.
Terapi berbicara dan berbahasa merupakan terapi utama dalam afasia.
Waktu dan teknik pelaksanaan intervensi pada pasien afasia bervariasi luas karena
penelitian yang dilakukan sangat minim. Namun dalam beberapa penelitian telah
terbukti bahwa teapi berbicara dan berbahasa dapat meningkatkan prognosis
pasien afasia. Kesulitan yang dialami pasien dalam menjalani terapi ini sangat
beragam karena berbeda dari individu ke individu.
Beberapa hal yang harus diperhatikan saat melakukan terapi pada pasien
afasia :
 Banyak pasien afasia menderita depresi oleh karena itu pasien afasia
memerlukan dukungan psikologis. Ketepatan diagnosis, terapi, dan
dukungan emosional dapat sangat berguna bagi pasien.

24
  Terdapat beberapa teknik terapi khusus untuk pasien dengan masalah
artikulasi, masalah kosa kata, minimnya ilmu kalimat, dan kurangnya
intonasi. Dalam kata lain, terapi pada pasien afasia dapat divariasi agar
sesuai dengan kebutuhan pasien
 Terapi farmaka pada afasia masih bersifat eksperimental. Penggunaan
dopaminerjik, cholinerjik, dan obat-obatan stimulan belum memberikan
hasil yang jelas. Namun penggunaan terapi farmaka sebagai pendamping
dari terapi berbicara telah menunjukkan hasil yang baik.
 Teknologi baru yang dinamakan stimulasi magnetik transkranial sedang
diuji coba pada pasien afasia dan sejauh ini menunjukkan hasil yang baik.
Impairment based therapies bertujuan untuk meningkatkan fungsi bahasa
yang terdiri dari prosedur dimana dokter langsung merangsang penderita afasia
dengan mendengar sesuatu, berbicara, membaca dan menulis.

• Contstraint-induced therapy (CIT): Terapi ini merupakan suatu terapi fisik untuk
penderita yang lumpuh di mana penderita "dipaksa", misalnya, untuk
menggunakan sisi tubuh yang terganggu, karena sisi yang sehat telah dibatasi.
Dalam menerapkan prinsip ini untuk fungsi komunikasi, pederita afasia dapat
dibatasi dalam menggunakan isyarat utuh untuk mengarahkan individu untuk
menggunakan gangguan bahasa lisan.

• Melodic Intonation Therapy (MIT): Dikembangkan oleh Robert Sparks di

Boston, MIT didasarkan pada pengamatan bahwa beberapa orang dengan afasia
"bernyanyi lebih baik daripada berkata-kata." Metode ini adalah langkah di mana
seorang penderita memproduksi kata-kata artifisial bermelodi. Telah
direkomendasikan untuk orang-orang dengan tipe ekspresif afasia dengan
pemahaman yang baik.

Specific Communication Based Therapies

• Terapi PACE (Promoting Aphasics' Communicative Effectiveness): Prosedur ini

adalah variasi kecil dari dasar menggambar-menamakan, penyesuaian dan
memperkenalkan unsur percakapan dalam interaksi. Penyesuaian ini termasuk
penderita afasia serta terapis bergantian menyampaikan pesan, gambar dengan

25
pesan tersembunyi dari pendengar, dan pilihan bebas modalitas untuk
menyampaikan pesan. Dikembangkan oleh Jeanne Wilcox dan Albyn Davis di
Memphis, tampaknya telah populer di Eropa di mana sebagian besar penelitian
telah dilakukan.

• Conversional Coaching: Dikembangkan oleh Audrey Holland di Arizona,

strategi ini bertujuan meningkatkan kepercayaan diri melalui praktek percakapan
yang diatur. Dengan bantuan dari Leora Cherney di Chicago, metode ini
diintegrasikan ke dalam program komputer. Disebut "Aphasia Scripts" yaitu terapi
secara virtual untuk memberikan bantuan penderita aphasia.

• Supported Conversation: Berasal oleh Aura Kagan di Toronto, Kanada, adalah

strategi tertentu untuk meningkatkan kepercayaan komunikasi yang umum
ditemukan dalam kelompok masyarakat. Relawan dilatih untuk terlibat dalam
percakapan dengan orang-orang yang memiliki afasia.

2.9 Prognosis
Prognosis pada pasien afasia sangat bergantung pada penyebabnya. Pada
afasia yang disebabkan oleh stroke, penanganan utama stroke dan kesembuhannya
sangat berpengaruh terhadap kesembuhan dari afasia itu sendiri. Mengingat
penyembuhan dari stroke memakan waktu lama dan biasanya meninggalkan bekas
defisit neurologis, kesembuhan afasia dari pasien stroke sangat tidak menentu.
Prognosis kesembuhan juga bervariasi berdasarkan ukuran lesi, usia pasien
serta keadaan umum pasien. Secara umum, pasien dengan tanda klinis yang
lebih ringan memiliki kemungkinan sembuh yang lebih baik. Afasia Broca secara
fungsional memiliki prognosis yang lebih baik daripada afasia Wernicke
sedangkan afasia yang disebabkan oleh penyakit yang tidak dapat atau sulit
disembuhkan memiliki prognosis yang lebih buruk.

26
 BAB 3
KESIMPULAN

Afasia merupakan penyakit penyerta dari berbagai penyakit neurologis

lain seperti stroke, cedera kepala, tumor otak, dan penyakit neurodegeneratif.
Dengan gejala kurangnya pemahaman bahasa dan ketidakmampuan dalam
mengungkapkan kata-kata, afasia sangat berpengaruh bagi kualitas hidup pasien.
Afasia dapat mempersulit baik diagnosis maupun terapi dari berbagai penyakit
lain karena minimnya komunikasi yang dapat dilakukan bagi pasien.
Diagnosis dini dari afasia sangat penting untuk memulai terapi afasia baik
bagi pasien maupun pendamping pasien agar defisit yang dialami tidak makin
berat. Untuk itu, seorang dokter harus dapat mendiagnosa afasia dengan tepat,
baik dari segi pembuatan diagnosis afasia maupun dari segi mengklasifikasikan
afasia tersebut karena setiap jenis afasia dapat membutuhkan penatalaksanaan
yang berbeda. Sebelum itu, seorang dokter harus dapat melakukan pemeriksaan
diagnosis afasia dengan tepat, yakni meliputi anamnesa, pemeriksaan fisik, dan
pemeriksaan penunjang untuk melihat penyebab dan lokasi lesi afasia.
Terapi utama dari afasia adalah terapi berbicara. Terapi ini biasa dilakukan
oleh tenaga rehabilitasi medik dan dipantau oleh ahli syaraf. Tingkat kebrhasilan
dari terapi ini sangat bergantung kepada penyebab dari afasia itu sendiri. Oleh
karena itu, afasia tidak boleh dibiarkan serta tidak boleh diterapi tunggal
melainkan biasanya digunakan terapi kombinasi.

27
 DAFTAR PUSTAKA

1. American Speech Language Hearing Association (2012).

http://www.asha.org/PRPSpecificTopic.aspx?folderid=8589934663 (diakses
April 7, 2016)

2. Barrett, Kim E, Susan M Barman, Scott Boitano, dan Heddwen Brooks.

Ganong's Review of Medical Physiology. United States of America: McGraw
Hill, 2010.

3. Guyton, Arthur C, dan John E Hall. Textbook of Medical Physiology.

Singapore: Elsevier, 2008.

4. Howard, Kirshner dan Jacobs DH. eMedicine Neurology Specialties:

Aphasia. 2012. http://emedicine.medscape.com/article/1135944-
clinical#showall

5. Longo, Dan L, Anthony S Fauci, Dennis L Kasper, dan Stephen L Hauser.

Harrison's Principles of Internal Medicine. United States of America:
McGraw Hill, 2012.

6. Lumbantobing, S M. Neurologi Klinik : Pemeriksaan Fisik dan Mental.

Jakarta: Balai Penerbit FKUI, 2010.

7. Ropper, Allan H, dan Martin A Samuels. Adams and Victor's Principles of

Neurology. United States of America : McGraw Hill, 2009.

8. Simon, Roger P, A David Greenberg, dan J Michael Aminoff. Lange :

Clinical Neurology 7e. United States of America: McGraw Hill, 2009.

9. Rohkamm R, (2004) Middle Cerebral Artery, Language dalam M.D. Color Atlas
of Neurology, lembar 12, 124-127. 2. Gupta A, Singhal G, (Jan-March 2011)
Understanding Aphasia in a simplified Manner, Journal Indian Academy of
Clinical Medicine. 3.Anonymous, (2015), American Speech-Language-Hearing
Association, Aphasia. Diakses pada 19 Februari 2015, available from
http://www.asha.org/PRPSpecificTopic.aspx?folderid=8589934663&section=Inc
idence_and_Prevalence

10. Luijkx T, Jones J, (2015), Middle Cerebral Artery. Diakses pada 08 Maret 2018,
available from http://radiopaedia.org/articles/middle-cerebral-artery

11. R Shane Tubbs, MS, PA-C, PhD, Todd C Hankinson, MD, MBA, Allen R
Wyler, MD, Middle Cerebral Artery.
http://emedicine.medscape.com/article/1877617-overview#aw2aab6b3

28
12. Anonymous, NHS Choices, Cause of Aphasia. Diakses pada 19 Februari 2015,
available from http://www.nhs.uk/Conditions/Aphasia/Pages/Causes.aspx

13. Pearl L.P, Emsellem A. Helene, (2014), The Central Nervous System : Brain and
Cord dalam Neurologic a primer on localization, page 3-27.

14. Anonymous, (2014), National Aphasia Association, Speech Therapy. Diakses

pada 19 Februari 2015, available from http://www.aphasia.org/content/aphasia-
therapy-guide

15. Browndyke J, (2002), Aphasia assesment.

16. Anonymous, (2014), Lobar anatomy. available from

https://sites.google.com/a/wisc.edu/neuroradiology/anatomy/under-spin/ct

17. Glamcevski M.T, (2000), Prevalance of Post stroke depression, a Malaysian

Study, Neurol J Southeast Asia.

29