Pe riha I Permohonan Surat Tanda Kepada Yth.

Registra si TENAGA KESEHATAN Gubernur Jawa Timur

BARU Di
Surabava

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :

NamaLengkap Acus sANTosO

Tempat & Tanggal Lahir D4I{YTJWANGI , 3l JuLl | 9s4
Lulusan (lnstitusi) STIKES EANJUWANGI
Tanggal Lu[us (sesuai ljazah) of FVg?vAzl 2016
Nomor liazah t49 otzore oOO 2b9
AlamatRumahsesuaiKTP : gUScrNT4N: TNGPEJO e\/ev! c>z/OZ )esA SEVI-
No. Terp./Hp , *::i1lec' cLve$rG , r.hg .6jr'r-turr,vor*e(
oBq ?35ttbgq7 .

Dengan ini mengajukan permohonan untuk dapatnya di terbitkan Surat Tanda Registrasi
sebagai TENAGA KESEHATAN.
Sebagai bahan pertimbangan saya lampirkan persyaratan sbb :
1. Scan Asli ljazah TENAGA KESEHATAN
2. Scan Asli Transkrip Nilai Akademik
3. Scan Asli Lafal Sumpah
4. Scan Asli Surat Keterangan berbadan sehat dari Dokter pemerintah
5. Scan Asli Pas Photo benrvarna Latar Belakang Merah terbaru
6. Scan Asli Sertifrkat tJji Kompetensi disertai Daftar Kelulusan
7. Alih jenjang melampirkan Scan asli STR lama
8. Scan Asli Rekomendasi OP Prov. dan Rekomendasi MTKP Jatim (diberikan secara
online melalui aplikasi)
Demikian permohonan ini saya buat atas perhatian Bapak saya sampaikan terima kasih.

Surabaya, 13 JuLt 2ote

Pemohon

4 Gvc s4rroso )

Catatan:
I. PERMOHONAN HARUS DI TULIS DENGAN HURUF BALOK YANG JELAS DAN
LENGKAP DISERTAI MATERAI Rp. 6.000,-
2. HARAP DICEK KEMBALI KESESUAIAN DATA.DATA YANG TERTULIS PADA
PERMOHONAN DENGAN DOKUMEN
3. P2T TTT}AK BERTAI{GGI'TTG JAYYAB ATAS KESALAITAN YANG TERTT'L]S DI
PERIT'IOHONAN
4. PADA SAAT PENGAMBILAN sTR, PETt,IoHoN HARUS DATANG SENDIRI