PEMERINTAH KABUPATEN TABALONG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MUNGKUR AGUNG
Jl. A. Yani km 4,5 Desa Karangan Putih
Kec. Kelua Kab. Tabalong, 71552
Email : mungkuragung.pkm@gmail.com

KUISIONER
IDENTIFIKASI KEBUTUHAN DAN HARAPAN
MASYARAKAT/SASARAN TERHADAP
KEGIATAN UKM KESEHATAN LINGKUNGAN

Nama : ................................................................................................................................

Jenis Kelamin : ................................................................................................................................

Alamat : ................................................................................................................................

No. Telp/Hp : ................................................................................................................................

Berilah tanda silang ( X ) padajawaban yang menurut Anda paling benar.

1. Apa yang dimaksud AIR BERSIH ?

a. Air yang tidak berasa, berwarna dan berbau
b. Air yang mengandung mineral
c. Air yang memenuhi syarat fisik dan biologis
2. Bagaimana cara mengelola sampah yang benar ?
a. Dibakar
b. Ditanam
c. Dibuang ke sungai
3. Apa yang dimaksud JAMBAN SEHAT PERMANEN ?
a. Jamban yang pembuangannya disalurkan ke sungai
b. Jamban yang memiliki 1 lubang pembuangan
c. Jamban yang memiliki 1 lubang pembuangan yang kedap air
4. Bagaimana cara membuang limbah rumah tangga (limbah air mandi/cuci ?
a. Dibuatkan saluran dan lubang yang dibiarkan terbuka
b. Disalurkan ke sungai
c. Dibuatkan saluran dan lubang yang tertutup

5. Serangga apa saja yang dapat menularkan penyakit thypus ?

a. Lalat
b. Nyamuk
c. Tikus
PEMERINTAH KABUPATEN TABALONG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MUNGKUR AGUNG
Jl. A. Yani km 4,5 Desa Karangan Putih
Kec. Kelua Kab. Tabalong, 71552
Email : mungkuragung.pkm@gmail.com

Responden

Ttd

.....................................