PEMERINTAH KABUPATEN TABALONG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MUNGKUR AGUNG
Jl. A. Yani km 4,5 Desa Karangan PutihKec. Kelua
Kab. Tabalong, 71552
Email : mungkuragung.pkm@gmail.com

KUISIONER
IDENTIFIKASI KEBUTUHAN DAN HARAPAN
MASYARAKAT/SASARAN TERHADAP KEGIATAN UKM KIA/KB

Nama : .................................................................................................................................

Jenis Kelamin : .................................................................................................................................

Alamat : .................................................................................................................................

No. Telp/Hp : .................................................................................................................................

Berilah tanda silang ( X ) padajawaban yang menurut Anda paling benar.

1. Apa saja tanda-tanda Ibu Hamil Resiko Tinggi ?

a. Ibu hamil yang berusia kurang dari 17 tahun, Tinggi Badan kurang dari 145 cm
b. Ibu hamil yang mempunyai anak lebih dari 4, pernah operasi caesar
c. Ibu hamil dengan tanda-tanda kaki bengkak, pusing, tekanan darah tinggi
d. Semua jawaban benar
2. Apa yang Anda ketahui tentang penanganan Ibu Hamil Resiko Tinggi ?
a. Periksa minimal 7 kali selama hamil
b. Rujukan dini ke Rumah Sakit secara terencana
c. Cukup periksa di Bidan saja
d. Jawaban a dan b benar
3. Kegiatan apa yang Anda inginkan untuk Kesehatan Ibu dan Anak ?
a. Kelas Ibu Hamil
b. Program Perencanaan Persalinan dan Pencegahan Komplikasi (P4K)
c. Penyuluhan Kesehatan Ibu dan Anak
d. Semua kegiatan di atas
4. Di mana sebaiknya ibu hamil mendapatkan pertolongan persalinan ?
a. Di rumah ibu hamil
b. Di rumah dukun beranak
c. Di polindes/Bidan Praktek/Puskesmas/Rumah Sakit
d. Semua jawaban benar
5. Pelayanan apa saja yang Anda ketahui di Poli KB ? Pilihan bisa lebih dari satu
a. Pil, suntik, IUD/Spiral, Implant/Susuk KB, Steril (Metode Operasi), Kondom
b. IVA (Mendeteksi secar dini kelainan leher rahim dengan metode asam asetat)
c. Konsultasi KB
 PEMERINTAH KABUPATEN TABALONG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MUNGKUR AGUNG
Jl. A. Yani km 4,5 Desa Karangan PutihKec. Kelua
Kab. Tabalong, 71552
Email : mungkuragung.pkm@gmail.com

Responden

Ttd

.....................................