FORMAT PENGKAJIAN

ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

A. PENGKAJIAN

1. Identitas

a. Nama :

b. Tempat/tanggal lahir :

c. Jenis kelamin :

d. Status perkawian :

e. Agama :

f. Suku :

2. Riwayat Pekerjaan dan status Ekonomi

a. Pekerjaan saat ini :

b. Pekerjaan sebelumnya :

c. Sumber pendapatan :

d. Kecukupan pendapatan :

3. Lingkungan tempat tinggal

4. Riwayat Kesehatan

a. Status kesehatan saat ini

1) Keluhan utama dalam 1 tahun terakhir :

2) Gejala yang dirasakan :

3) Faktor pencetus :

4) Timbulnya keluhan :( ) Mendadak ( ) Bertahap

5) Upaya mengatasi :

6) Pergi ke fasilitas kesehatan :

7) Mengkomsumsi obat-obatan/obat tradisional :

8) Lain-lain :

b. Riwayat kesehatan masa lalu

1) Penyakit yang pernah diderita :

2) Riwayat alergi :

3) Riwayat kecelakaan :

4) Riwayat pernah dirawat di RS :

5) Riwayat pemakaian obat :

5. Pola fungsional

a. Persepsi kesehatan dan pola manajemen kesehatan

b. Nutrisi metabolik
c. Eleminasi

d. Aktivitas pola latihan

e. Pola istirahat tidur

f. Pola kognitif persepsi

g. Persepsi diri -pola konsep diri

h. Pola peran-hubungan

i. Sexualitas
 j. Koping-pola tolenransi stress

k. Nilai-pola keyakinan

6. Pemeriksaan Fisik

a. Keadaan umum :

b. TTV :

c. BB/TB :

d. Kepala

Rambut :

Mata :

Telinga :

Mulut,gigi dan bibir :

e. Dada :

f. Abdomen :

g. Kulit :

h. Ekstremitas Atas :

i. Ekstremitas Bawah :
7. Pengkajian Khusus

a. Fungsi Kognitif SPMSQ

NO Item Pertayaan Benar Salah

Jam berapa sekarang ?
1
Jawab :........................
Tahun berapa sekarang ?
2
Jawab:..........................
Kapan bapak/ibu lahir ?
3
Jawab:..........................
Berapa Umur bapak/ibu sekarang ?
4
Jawab:..........................
Dimana alamat bapak/ibu sekarang
5 ?
Jawab:..........................
Berapa jumlah anggota keluarga yg
6 tinggal bersama bapak/ibu ?
Jawab:........................
Siapa nama anggota keluarga yg
7 tinggal dengan bapak/ibu ?
Jawab:.........................
Tahun berapa hari kemerdekan
8 indonesia
Jawab:........................
Siapa nama presiden sekarang ?
9
Jawab :......................
Coba hitung terbalik dari angka 20
10 ke 1
Jawab :........................

Jumlah
b. Stastus Fungsional (Katz Indeks)

NO Aktivitas Mandiri Tergantung

Mandi
Mandiri : bantuan hanya pada satu
bagian mandi atau mandi sendiri
sepenuhnya
1
Tergantung : bantauan mandi lebih
dari satu bagian tubuh, bantuan
keluar masuk bak mandi, serta tidak
mandi sendiri
Berpakaian
Mandiri : mengambil baju dari
lemari, memkaikan atau melepaskan
2
sendiri
Tergantung : tidak dapat memakai
baju sendiri
Ke kamar kecil
Mandiri : masuk keluar dari kamar
mandi kemudian membersihkan
3 genitalia sendiri
Tergantung : menerima bantuan
untuk masuk ke kamar kecil dan
menggunakan pispot
Berpindah
Mandiri : berpindah dari tempat
tidur , bangkit sendiri dari kursi
4
sendiri
Tergantung : bantuan dalam
berpindah tempat tidur ke kursi
 5 Kontinen
Mandiri : BAK dan BAB seluruhnya
dikontrol sendiri
Terantung : inkontinesia parsial atau
total ; penggunaan
kateter,pispot,enema dan pembalut
Makan
Mandiri : mengambil makanan
sendiri dan menyuapi sendiri
6 Tergantung : bantuan mengabil
makanan dari piring dan
menyuapinya, tidak makan sama
sekali dan makan parenteral (NGT)

c. MMSE

BENAR SALAH
NO ITEM PENILAIN
(1) (0)

1 ORIENTASI

1. tahun berapa sekarang ?

2. musim apa sekarang ?

3. tanggal berapa sekarang ?

4. hari apa sekarang ?

5. bulan apa sekarang ?

6. Dinegara mana anda tinggal ?

7. di provinsi mana anda tinggal ?

8. di kabupaten mana anda tinggal ?

9. di kecamatan mana anda tinggal ?

10. didesa mana anda tinggal ?

2 REGISTRASI

Minta klien menyebutkan tiga objek

11

12

13

PERHATIKAN DAN
3
KALKULASI

Minta klien mengeja 5 kata dari

belakang, misal ‘’BAPAK’’

14. K

15. A

16. P

17. A

18. B

4 MENGINGAT

Minta klien mengulang 3 obyek

diatas

19

20

21

5 BAHASA

a. penamaan

Tunjukan 2 benda minta klien

meyebutkan :

22.
 23.

b. pengulangan

Minta klien mengulangi tiga kalimat

berikut

24. “tak ada jika, dan atau tetapi”

c. perintah tiga langkah

25. ambil kertas !

26. lipat dua !

27. Taruh dilantai !

d. turuti hal berikut

28.tututp mata

29.tulis satu kalimat

30.salin gambar

JUMLAH

ANALISIS HASIL :

NILAI < 21 : Kerusakan Kognitif

d. Screening Fall

NO LANGKAH

1 Minta pasien berdiri disisi tembok dengan tangan direntangkan kedepan

2 Beri tanda letak tangan 1

Minta pasien condong kedepan tanpa melangkah selama 1-2 menit, dengan
3
tangan direntangkan ke depan

4 Beri tanda letak tangan ke 2 pada posisi condong

5 Ukur jarak tanda antara tanda tangan 1 dan ke 2

INTERPRETASI :

Usia Lebih 70 tahun : kurang 6 inchi : resiko jatuh

B. ANALISA DATA DAN PRIORITAS MASALAH
C. INTERVENSI
D. IMPLEMENTASI