KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH SUMATERA SELATAN

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TINGKAT III PALEMBANG
Jln. Jend. Sudirman KM 4,5 Palembang 30000

PRO JUSTITIA

VISUM ET REPERTUM
NOMOR: /VRJ/JULI/2018/RUMKIT

Atas permintaan tertulis dari Kepolisian Sektor Kemuning Kota Palembang, melalui
suratnya tanggal tujuh belas juli dua ribu delapan belas, Nomor Polisi titik dua VER
garis miring nol sembilan garis miring romawi tujuh garis miring dua ribu delapan
belas garis miring kemuning, yang di tanda tangani oleh PRAYITNO, SH pangkat
BRIGADIR, NRP delapan lima nol tujuh satu empat satu dua diterima tanggal tujuh
belas Juli dua ribu delapan belas, maka dengan ini saya Dr. MANSURI, Sp.KF /
Dokter Spesialis Kedokteran Forensik, menerangkan bahwa pada tanggal tujuh belas
juli dua ribu delapan belas, jam satu empat lima Waktu Indonesia Barat, di Kamar
jenazah Instalasi Kedokteran Forensik Rumah Sakit Bhayangkara Tingkat III
Palembang telah menerima dan memeriksa jenazah yang berdasarkan surat
permintaan tersebut diatas bernama MR. X, jenis kelamin laki-laki, umur kurang lebih
enam puluh tahun, alamat tidak diketahui. Jenazah ditemukan pada hari selasa
tanggal tujuh belas juli dua ribu delapan belas sekira jam tujuh waktu Indonesia
bagian barat. Dugaan kematian karena sakit-------------------------------
HASIL PEMERIKSAAN--------------------------------------------------------------------------------
Dari pemeriksaan luar atas tubuh jenazah tersebut diatas ditemukan fakta– fakta
sebagai berikut : ------------------------------------------------------------------------------------------

A. FAKTA YANG BERKAITAN DENGAN IDENTITAS JENAZAH--------------------------

1. Identitas umum jenazah.---------------------------------------------------------------------------
a. Jenis kelamin : Laki-laki.
---------------------------------------------------------
b. Umur : Kurang lebih enam puluh tahun.--------------------
c. Panjang badan : Seratus enam puluh tiga sentimeter.--------------------
d. Warna kulit : Sawo matang.
--------------------------------------------------
e. Warna pelangi mata : coklat keruh.
------------------------------------------------------------
f. Rambut : Warna hitam, lurus, panjang rambut kepala
delapan sentimeter, mudah dicabut.--------------------
g. Kesan gizi : Cukup.----------------------------------------------------------

2. Identitas .....
2. Identitas Khusus Jenazah. -------------------------------------------------------------------------
a. Tatoase : Tidak ada.---------------------------------------------------
b. Jar. Parut : Tidak ada.---------------------------------------------------
 c. Cacat fisik : Tidak ada.---------------------------------------------------
d. Pakaian : -----------------------------------------------------------------

 Penutup jenazah : Kantong jenazah warna kuning merk POLISI.-----

 Pakaian jenazah : Kain sarung, warna abu hitam motif garis-garis.
Baju kaos oblong, lengan pendek, warna putih,
tulisan “KUTA BALI EXOTIC” ukuran XL.-----------
Celana bahan katun, pendek sepuluh sentieter
dibawah lutut, warna abu-abu, merk “ZARA
MAN”, ukuran 28.----------------------------------------
Celana dalam tidak ada.--------------------------------
e Tanda-tanda khusus : Terdapat empat buah tahi lalat di dada kanan,
e bentuk bulat, diameter satu sentimeter.-------------
Terdapat satu buah tahi lalat tujuh sentimeter di
atas pusat, bentuk bulat, diameter satu
B. FAKTA.....
sentimeter.------------------------------------------------

,
B. FAKTA YANG BERKAITAN DENGAN WAKTU KEJADIAN KEMATIAN: ------------
1. Suhu rektal mayat : Tidak diukur.----------------------------------------------------
2. Lebam mayat : Punggung, Bokong, Paha atas kiri, bila ditekan tidak
mengalami perubahan
warna.------------------------------------------------------------
3. Kaku mayat : Ditemukan kaku mayat di mata, dagu, leher,,
anggota gerak bawah sebelah kanan, tidak mudah
dilawan.---------------------------------------------------------
4. Pembusukan : Terdapat di perut kanan bawah, warna kehitaman.---

C. FAKTA.....
C. FAKTA DARI PEMERIKSAAN TUBUH BAGIAN LUAR:-----------------------------------
1. Pemeriksaan kulit tubuh -----------------------------------------------------------------------
a. Kepala : Simetris, terdapat tiga buah koreng pada kepala
kanan. Koreng pertama delapan sentimeter dari alis
mata kanan, panjang tiga sentimeter dan lebar dua
sentimeter. Koreng kedua delapan sentimeter dari
daun telinga kanan, panjang lima sentimeter dan
lebar tiga sentimeter. Koreng ketiga sembilan
sentimeter dari daun telinga kanan, panjang tiga
sentimeter dan lebar tiga sentimeter----------------------
Daerah berambut : Tidak ada kelainan.------------------------------------------
Wajah : Tidak ada kelainan.-------------------------------------------
b. Leher : Tidak ada kelainan.---------------------------------------------
c. Bahu : Tidak ada kelainan. -------------------------------------------
d. Dada : Tidak ada kelainan.---------------------------------------------
e. Punggung : Tidak ada kelainan.---------------------------------------------
f. Perut : warna kebiruan----.---------------------------------------------
h. Bokong : Terdapat lebam berwarna kebiruan yang tidak hilang
ketika ditekan. terdapat luka lecet di bokong kanan
bentuk asimetris ukuran panjang dua sentimeter dan
 lebar satu sentimeter.-----------------------------------------
 Lubang dubur : Tidak ada kelainan.----------------------------------------
 Lingkaran dubur : Tidak ada kelainan.----------------------------------------
i. Anggota gerak : -----------------------------------------------------------------
 Anggota gerak atas : ------------------------------------------------------------
 Kanan : ------------------------------------------------------------
- Lengan atas : Terdapat koreng .-----------------------------------
- Lengan bawah : Terdapat empat buah koreng di lengan bawah
kanan depan. Koreng pertama satu
sentimeter dari pergelangan tangan,bentuk
bulat seperti koin diameter dua koma lima
sentimeter warna putih. Koreng kedua dua
sentimeter dari koreng pertama, bentuk tidak
simetris panjang tiga sentimeter dan lebar
satu sentimeter. Koreng ketiga dua sentimeter
dari koreng kedua, bentuk bulat seperti koin
diameter dua sentimeter warna
putih.-----------------------------------------------------
- Tangan : Kuku pucat bercampur kebiruan.-----------------
 Kiri : -------------------------------------------------------------
- Lengan atas : Tidak ada kelainan .----------------------------------
- Lengan bawah : Tidak ada kelainan.-----------------------------------
- Tangan : Kuku pucat bercampur kebiruan.-----------------
 Anggota gerak bawah : -----------------------------------------------------------
 Kanan : --------------------------------------------------------------------------
- Paha : Tidak ada kelainan.------------------------------------------------
- Betis : Tidak ada kelainan.------------------------------------------------
- Kaki : Tidak ada kelainan.------------------------------------------------
 Kiri : --------------------------------------------------------------------------
- Paha : terdapat luka lecet sepuluh sentimeter diatas lutut
bentuk tidak simetris warna kemerahan ukuran panjang
lima sentimeter dan lebar empat sentimeter.----------------
- Betis : Tidak ada kelainan.------------------------------------------------
- Kaki : Tidak ada kelainan.------------------------------------------------

2. Bagian tubuh tertentu ---------------------------------------------------------------------------

a. Mata : ---------------------------------------------------------------------
 Kelopak mata : Tidak terdapat bercak perdarahan.------------------------
 Selaput Bola Mata : Tidak terdapat bercak perdarahan.------------------------
 Selaput Pelangi : Berwarna coklat keruh.----------------------------------------
 Teleng mata : Diameter lima millimeter.-------------------------------------
b. Hidung : ---------------------------------------------------------------------
 Batang hidung : Tidak ada kelainan.--------------------------------------------
 Lubang hidung : Tidak ada kelainan.--------------------------------------------
c. Telinga : -------------------------------------------------------------------
 Daun telinga : Terdapat luka bekas gigitan
semut.--------------------------------------------
 Lubang telinga : Tidak ada kelainan.-------------------------------------------
d. Mulut : --------------------------------------------------------------------
  Bibir atas : Pucat..-----------------------------------------------------------
 Bibir bawah : Pucat.-------------------------------------------------------------
:
 Rahang atas : Tidak ada kelainan.-------------------------------------------
 Rahang bawah : Tidak ada kelainan.-------------------------------------------
 Gusi : Tidak ada kelainan.-------------------------------------------
 Lidah : Tidak ada kelainan.-------------------------------------------
 Pemeriksaan Gigi : Gigi 1.4, 2.4, 2.5, 3.4 dan 3.6 sisa akar. Gigi 2.3 dan
4.6 tidak ada.----------------------------------------------------

e. Alat kelamin : -----------------------------------------------------------------------------

 Pelir : Disunat, Terdapat luka bekas gigitan semut.----
 Kantung buah pelir : Tidak ada kelainan.-------------------------------------
 Lubang pelir : Tidak ada ejakulat.-------------------------------------

f. Tulang-tulang : -----------------------------------------------------------------------------
 Tulang tengkorak : Tidak ada kelainan.--------------------------------------
 Tulang dada : Tidak ada kelainan.--------------------------------------
 Tulang belakang : Tidak ada kelainan.--------------------------------------
 Tulang belikat : Tidak ada kelainan. -------------------------------------
 Tulang pinggul : Tidak ada kelainan.-------------------------------------
 Tulang anggota gerak : Tidak ada kelainan.-------------------------------------

D. FAKTA DARI PEMERIKSAAN TUBUH BAGIAN DALAM --------------------------------

Tidak dilakukan pemeriksaan dalam.----------------------------------------------------------

E. FAKTA DARI PEMERIKSAAN PENUNJANG ----------------------------------------------

Tidak dilakukan pemeriksaan penunjang.----------------------------------------------------

F. FAKTA YANG MEMBERI PETUNJUK : Tidak ada.----------------------------------------

Kesimpulan.....

KESIMPULAN : ------------------------------------------------------------------------------------------
Dari fakta-fakta yang ditemukan pada pemeriksaan atas jenazah tersebut, maka
dapat disimpulkan bahwa telah diperiksa jenazah seorang laki-laki, umur kurang lebih
enam puluh tujuh tahun, kulit sawo matang, ras mongoloid. Dari pemeriksaan luar
ditemukan tanda-tanda mati karena penyakit. Sebab kematian tidak dapat ditentukan
karena tidak dilakukan pemeriksaan dalam.--------------------------------------------------------
PENUTUP : -----------------------------------------------------------------------------------------------
Demikian keterangan tertulis ini Saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat
sumpah pada waktu menerima jabatan sebagai dokter ---------------------------------------

Palembang, Juli 2018

Dokter yang memeriksa
Dr. M A N S U R I, SpKF