BERKAS PASIEN

A. Identitas Pasien
Nama : Kaila
Jenis Kelamin : Perempuan
Usia : 2 tahun
Anak ke :3
Agama : Muslim
Nama Ayah : Tn. Junaidi
Nama Ibu : Ny. Marian
Pekerjaan Ayah : Kuli bangunan
Pekerjaan Ibu : Ibu rumah tangga
Pendidikan Ayah : SMP
Pendidikan Ibu : SMP
Alamat : Jl. Bogor Raya 8 no 21C
Tanggal Berobat : 3 Januari 2018

B. Anamnesa
Dilakukan secara alo-anamnesa dengan ibu dan bapak pasien pada tanggal 03 Januari
2018 pukul 11.00 WIB

Keluhan Utama: Berat badan anak tidak naik

Keluhan Tambahan : -

Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien datang diantar ibunya ke Pusat Penelitian Dan Pengembangan karena berat
badannya yang tidak kunjung naik. Awalnya ibu pasien hanya merasa bahwa anaknya
agak kurus. Hal ini tidak menimbulkan kekhawatiran bagi orangtua pasien dikarenakan
mereka menganggap bahwa kurusnya anak merupakan keturunan dari orangtua pasien
yang kurus. Sehingga orangtua pasien tidak menyadari bahwa berat badan anaknya tidak
 naik sampai saat ibu pasien datang ke Puskesmas untuk imunisasi pasien. Saat ditimbang
bidan Puskesmas menyatakan berat badan pasien kurang untuk bayi seusia pasien.
Akhirnya pasien dirujuk ke bagian gizi di Puslitbang oleh bidan puskesmas.

Ibu pasien mengatakan, pasien merupakan anak pertama, lahir normal di bidan
dengan berat badan lahir 3000 gram dan panjang badan 45 cm. Selama kehamilan ibu
mengaku tidak mengalami keluhan apapun, ibu mengatakan selalu kontrol rutin ke bidan
hampir tiap bulannya dan selalu mengonsumsi makanan yang bergizi agar pertumbuhan
anaknya baik. Ibu pasien mengatakan pasien diimunisasi sejak lahir dan sudah lengkap.
Pasien mendapatkan ASI hingga saat ini, namun selama pemberian ASI anak diberi minum
tambahan berupa air putih dan kadang diberikan susu formula. Pasien mulai mendapatkan
makanan pendamping seperti bubur tim sejak usia 7 bulan dan sejak umur 9 bulan berat
badan anak tidak bertambah. Namun, pasien susah sekali makan, pasien lebih memilih
minum susu dan jajan dibandingkan makan. Pasien tampak kurus dan berat badan pasien
tidak bertambah seiring pertambahan usianya.

Ibu mengatakan pasien saat ini sudah dapat memegang biskuit sendiri, berkata
ma....ma...daa....da..., senang bermain sendiri dan bertepuk tangan.

Riwayat Penyakit Dahulu:

Menurut orangtua pasien, anak pernah terinfeksi TB paru sejak umur 7 bulan
dengan pengobatan tuntas.

Riwayat Penyakit Keluarga:

• Tidak ada riwayat penyakit keluarga yang berhubungan dengan keadaan pasien

• Orangtua pasien tidak memiliki penyakit DM, TBC ataupun penyakit lain yang
berhubungan dengan keadaan pasien.

Riwayat Sosial Ekonomi:

Pasien adalah seorang balita 2 tahun, tinggal bersama kedua orang tuanya. Status
ekonomi mereka adalah menengah ke bawah. Kebutuhan pasien dan keluarga kurang
 dicukupi dari pendapatan ayahnya yang bekerja sebagai kuli bangunan, sebesar kurang
lebih Rp 700.000,-/bulan

Riwayat Kebiasaan:
Ibu pasien selalu memberikan makanan selingan seperti biskuit atau susu. Menu untuk
satu hari terkadang tidak sesuai dengan pola gizi seimbang. Untuk sarapan pagi biasanya dengan
bubur tim instan atau buah. Untuk makan siang dan makan malam, biasanya pasien diberi bubur
yang dibikin ibunya, terkadang campuran bubur berupa telur, sayur bayam, wortel, dan sesekali
berseling antara daging dan ayam. Namun pasien sering tidak menghabiskan makanannya.

Riwayat Imunisasi
Tabel 1. Tabel Imunisasi Pasien
Imunisasi Jumlah
Hepatitis B I, II, III (usia 0, 1, 6 bulan)
BCG I (usia 1 bulan)
DPT I, II, III (usia 2, 4, 6 bulan)
Polio I, II, III, IV (usia 0,2, 4, 6 bulan)
Campak I (usia 9 bulan)
Kesan : imunisasi lengkap

Riwayat Perkembangan
Usia Motorik Kasar Motorik Halus Bicara Sosial

4 Bulan Tengkurap Meraih Benda Mengoceh Bereaksi

mengakat kepala megikuti objek tanpa arti terhadap suara
dengan mata

6 Bulan Merangkak duduk Memegang Menirukan Tepuk tangan

dibantu benda kecil suara ekspresf

12 Berdiri sendiri Dapat Mengoceh Memasukan

Bulan tanpa dibantu menyusun benda ke mulut
berjalan dengan balok dan
dituntun mainan
Kesan : Tumbuh kembang tidak terdapat kelainan
Gambar 1. Denver II
Kesan: Tumbuh Kembang tidak terdapat kelainan
C. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum : Baik 2.
Vital sign :
Kesadaran : Compos Mentis
Frek. Nadi : 100 x/menit
Frek Pernapasan : 28 x/menit
Suhu : 37,0◦
Status Gizi :
BB : 6,85 Kg
TB : 71 cm
Menggunakan z-score indeks yang dipakai : BB/U yaitu <-2 SD sd -3SD

Gambar 2. Grafik Berat Badan Menurut Umur

 Gambar 4. Grafik Berat Badan Menurut Tinggi Badan

Hasil :
• BB/U : -2SD
• PB/U : -2SD
• BB/PB : -2SD
Kesan : Gizi kurang

D. Status Generalis
a. Kepala
Bentuk : normocephali
Rambut : hitam, tidak mudah dicabut
Mata : konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-) pupil bulat, isokor, refleks cahaya (+/+)
Telinga : bentuk normal, tidak terdapat sekret
Hidung : septum tidak deviasi, tidak ada sekret, nafas cuping hidung (-)
Mulut : bibir tidak sianosis, lidah tidak kotor
 b. Leher : Pembesaran KGB (-), deviasi trachea (-)

c. Thorak
Inspeksi : Kedua hemithoraks simetris saat statis dan dinamis
Palpasi : Fremitus taktil dan vokal simetris statis dan dinamis, ictus cordis tidak teraba.
Perkusi : Sonor seluruh lapangan paru, peranjakan paru (+)
Auskultasi : Vesikuler seluruh lapangan paru, rhonki (-/-), wheezing (-/-), bunyi jantung I
dan II regular, murmur (-), gallop (-)

d. Abdomen
Inspeksi : perut tampak buncit, simetris
Auskultasi : bising usus (+)
Palpasi : hepar dan lien tidak membesar
Perkusi : timpani diseluruh lapang abdomen

e. Ekstremitas : akral hangat, edema (-), sianosis (-)

f. Kulit : tidak ada kelainan kulit, turgor kulit baik.

5. Status lokalis : -

E. Usulan Pemeriksaan Penunjang

Usulan Pemeriksaan : -

BERKAS KELUARGA

A. Profil Keluarga
1. Karakteristik Keluarga Pasien
a. Identitas Kepala Keluarga :
Nama : Tn. Ahmad Djunaedi (ayah pasien)
 Usia : 43 tahun.

b. Identitas Pasangan:
Nama : Ny. Mariah (ibu pasien)
Usia : 42 tahun.

c. Struktur Komposisi Keluarga:

Bentuk keluarga ini merupakan nuclear family dengan Tn. Ahmad Djunaedi
sebagai kepala keluarga. Tn. Ahmad Djunaedi memiliki satu orang istri Ny. Mariah. Tn.
Ahmad Djunaedi dan Ny. Mariah memiliki anak yang bernama An. Kaila (pasien) yang
saat ini memiliki masalah gizi kurang
Fungsi adaptasi (adaptation) kurang baik, yaitu kedua orang tuanya masih belum
mengerti dan paham tentang pola makan, serta pertumbuhan dan perkembangan yang
sesuai dengan usianya.
Fungsi kemitraan (partnership) baik dimana setiap anggota keluarga selalu saling
berkomunikasi aktif untuk mengambil suatu keputusan.
Fungsi pertumbuhan (growth) keluarga terbilang baik dimana tidak ada tekanan
untuk menyuarakan pendapat.
Fungsi kasih sayang (affection) keluarga ini cukup harmonis di mana hubungan
suami dengan istri dan hubungan orang tua dengan anaknya terjalin baik, serta selalu ada
waktu berkumpul.
Fungsi kebersamaan (resolve) terbilang cukup baik dimana terdapat kebersamaan
dalam membagi waktu untuk bertukar pikiran sehingga membuat hubungan dalam
keluarga ini begitu harmonis. Pemahaman keluarga sebagai wahana persemaian nilai –
nilai agama dan nilai – nilai luhur budaya bangsa tercermin dalam kehidupan sehari –
hari setiap anggota keluarga memeluk satu agama yang sama yaitu agama Islam dan
termasuk taat dalam menjalankan ibadah.

Tabel 3. Anggota Keluarga Pasien

No Nama Kedudukan Jenis Umur Pendidikan Pekerjaan Ket

dalam kelamin
keluarga
1 Tn. Kepala L 43 th ? ?
Ahmad Keluarga
Djunaedi
2 Ny. Istri P 42 th ? Ibu
Mariah Rumah
Tangga
3 ? Anak 1 L 20 th SMA ?
 4 ? Anak 2 P 13 th SMP

5 An. Kaila Anak 3 P 2 th

(Pasien)

2. Penilaian Status Sosial dan Kesejahteraan Hidup

a. Lingkungan tempat tinggal

Tabel 4. Lingkungan tempat tinggal

Status kepemilikan rumah : Rumah Kontrakan

Daerah perumahan : padat

Karakteristik Rumah dan Kesimpulan

Lingkungan

Luas Rumah : 5x3 m2 An. Kaila tingal di rumah kontrakan

bersama kedua orang tuanya.
Halaman rumah : -
Rumah terdiri dari satu ruang tanpa
Lantai rumah : keramik
sekat yang digunakan sebagai ruang
tidur, ruang untuk memasak dan ruang
Dinding rumah : gypsum
keluarga. Kamar mandi berada di luar
Jamban keluarga : - rumah yang digunakan oleh penghuni
kontrakan lainnya. Kontrakan
Tempat bermain : -
berukuran 5 x 3 m2, dengan
pencahayaan dan sirkulasi udara
Penerangan listrik : numpang
kurang baik. Ketersediaan air bersih
mesjid
dan pembuangan sampah keluarga
cukup

Ketersediaan air bersih : ada

Tempat pembunagan sampah :

ada
b. Kepemilikan barang-barang berharga: (Kendaraan,elektronik peralatan RT)

Sebuah televisi, sebuah kompor gas, sebuah lemari es satu pintu, sebuah setrika, dan
sebuah rice cooker

c. Denah rumah

da
pur Te
mp
at
Ruang tid
keluarga ur

3. Penilaian Perilaku Kesehatan Keluarga:

a. Tempat berobat : Puskesmas dekat rumah.

b. Asuransi/Jaminan kesehatan : KJS

4. Sarana Pelayanan Kesehatan (Puskesmas)

Tabel 5. Pelayanan Kesehatan

Faktor Keterangn kesimulan

Cara mencapai Jalan kaki Pasien jika sakit

pusat berobat ke Puskesmas
pelayanan dekat rumah, karena
kesehatan biaya yang murah.
Jarak rumah ke
Tarif peayanan Terjangkau dan
puskesmas dapat
kesehatan murah
dijangkau dengan jalan
Kualitas Cukup memuaskan kaki. Pasien merasa
pelayanan cukup puas dengan
kesehatan pelayanan kesehatan
yang ada di puskesmas

5. Pola Konsumsi Makanan Keluarga

a. Kebiasaan makan:

Keluarga pasien memiliki kebiasaan makan dua atau tiga kali sehari. Menu makanan
biasanya terdiri satu lauk dan sayur, terkadang diselingi dengan ayam, ikan, atau daging.
Ny. Marian kadang memasak namun lebih sering hanya membeli lauk di warung nasi.
Pasien masih mengonsumsi ASI dan ditambah dengan susu formula serta makan nasi tim.
Waktu makan pasien biasanya dua kali sehari dan kadang diselingi dengan biskuit.
Menurut ibu pasien pola makan pasien tidak teratur karena pasien sering tidak mau
makan.

b. Menerapkan pola gizi seimbang:

Keluarga pasien tidak menerapkan pola gizi seimbang. Jenis makanan yang dikonsumsi
keluarga bergantung kepada selera makan saja, tidak bergantung pada pola gizi. Pasien
masih mengonsumsi bubur susu dan susu formula. Sedangkan untuk makanan pasien
biasanya kadang diselingi oleh biskuit dan buah

Tabel 6. Food Recall dalam 2 hari

Hari Waktu Makanan

Senin Pagi Bubur susu (1 mangkuk) + susu

formula(1 botol kecil)

Selingan Biskuit (2 keping)

Siang Bubur susu (1 mangkuk) + susu

formula(1 botol kecil)

Selingan Biskuit (2 keping)

Malam Susu formula

 Selasa Pagi Bubur susu (1 mangkuk) + susu
formula(1 botol kecil)

Selingan Buah Pisang

Siang Bubur susu (1 mangkuk) + susu

formula(1 botol kecil)

Seingan Biskuit (2 keping)

Malam Bubur susu

Interpretasi terhadap food recall pasien: Pasien sering tidak menghabiskan makanannya.
Makanan yang dikonsumsi pasien kurang bervariasi

6. Pola Dukungan Keluarga

a. Faktor pendukung terselesaikannya masalah dalam keluarga: Hubungan kedua

orangtua pasien cukup baik. Kerukunan terjalin baik antar anggota keluarga.

b. Faktor penghambat terselesaikannya masalah dalam keluarga: Penghasilan Tn. Ahmad

Junaedi yang pas-pasan seringkali menjadi kendala bagi keluarga. Hal ini memberi
pengaruh kepada pola makanan yang disediakan oleh ibu pasien. Kurangnya pengetahuan
orangtua pasien tentang penyakit yang dialami pasien.
Gambar 3. Grafik Tinggi Badan Menurut Umur