STUDI KASUS RCA

LANGKAH 1 & 2 IDENTIFIKASI INSIDEN DAN TENTUKAN TIM

INSIDEN : Kejadian pasien jatuh dari tempat tidur di Ruang ICU dan menimbulkan cedera
TIM :
Ketua : Tim Keselamatan Pasien
Sekertaris : Dede jubaedah, S.kep. Ners
Anggota :
1. U.Ruyani, SKM
2. Dede Rudiansyah AMK
3. Momon Suherman S S T
4. Aan Mintarsih, AMK
5. Kusnadi, SST
6. Fitrianti Fratami, AMK
7. dr. Titin
8. Ka Instalasi Anestesiologi dan terapi intensif
9. Dr Jaga
10.Ka R. ICU

Apakah semua area yang terkait sudah terwakili ? YA TIDAK

Apakah macam-macam & tingkat pengetahuan yang berbeda,

sudah diwakili didalam Tim tersebut? YA TIDAK

Siapa yang menjadi Notulen?

Tanggal dimulai ____________________ Tanggal dilengkapi ______________________________

RCA : Root Cause Analysis

 LANGKAH 3 KUMPULKAN DATA & INFORMASI

A. Observasi Langsung :
Denah R.ICU dan tempat tidur (gambar denah terlampir)

B. Dokumentasi :
1. Berkas rekam medik pasien(Status, Catatan terintegrasi:dokter,perawat,
Asesmen awal resiko jatuh )
2. Jadwal jaga (dokter, perawat R. ICU,perawat jaga keliling)
3. Laporan kronologis

C. Interview :
4. Perawat R.ICU
5. Perawat Jaga keliling
6. Dokter jaga
7. Kepala Ruangan ICU
8. Keluarga/penunggu pasien
(Notulen interview terlampir)

RCA : Root Cause Analysis

 LANGKAH 4 FORM TABULAR TIMELINE
WAKTU / 21/5/15 jam 21/5/15 jam 20.00 21/5/15 jam 21.00 21/5/15 jam 22.25 21/5/15 jam 21/5/15 jam 22..45
KEJADIAN 17.30 22.30

K/U Operan jaga dari ship K/U Klien masih gelisah. Petugas 1 pergi ke kamar Perawat 2 dan Petugas melakukan identifikasi
Compos siang ke shiep malam. • Petugas 1 kecil, penunggu terhadap Tn.Y
KEJADIAN Mentis K/U Tanda2 vital Td : menginformasikan agar Petugas 2 sedang klien (bed 1, • Mengecek tingkat kesadaran,
Kadang 160/110 mmhg, Hr : keluarga tidak menyiapkan makan 3, dan 4 ) K/U Kesadaran CM
gelisah 120x/mnt RR : 40x/mnt meninggalkan klien (sonde) di tempat mendengar • Mengevakuasi klien dan
SpO2 84% . Terpasang sendirian, terpisah yang terhalang suara benda memposisikan kembali ke
infus dextrose 5%., O2 via • Kemudian petugas skat permanen yang jatuh, dan tempat tidur.
NRM melakukan tindakan tidak tembus pandang ternyata itu
adalah Tn Y • Mengukur tanda-tanda vital
Petugas ship malam keperawatan pada klien Td 140/100 ,N :120x/mnt
(petugas1) memberikan bed 1, (bed 2) sudah
RR 35x/mnt SPo2 99 %
informasi kepada keluarga tergeletak
• sementara Petugas 2 dibawah • Lapor ke perawat jaga
Tn Y (bed 2) tentang berada di bed 3 & 4 keliling dan dr jaga.
kondisi kesehatan klien. . dengan posisi
Dilakukan assesment telungkup • Meminta pertolongan
kepetugas lain (R.HCU)
ulang resiko jatuh.
untuk melakukan tindakan
penjahitan luka.

Tn. Y • Restrain tidak terpasang Diantara klien 1 dan yang • Posisi tidur klien semi • Keluarga • Dokter jaga datang 45 mnt
INFORMA masuk ruang lainnya dipisahkan oleh fowler /penunggu kemudian
SI ICU gordeng yang tidak tembus • Bed plang terpasang Tn y
TAMBAHA pindahan pandang (tidak sesuai standar) sedang
N dari ruang Antara ruang perawatan • Keluarga masih tidak ada di
TULIP dengan R.tindakan/persiapan berada di sisi klien tempat
dengan dipisahkan oleh skat
diagnosa permanen yang tidak tembus
Medis panang
PPOK

1. SPO Pemasangan 1. Kebijakan pelayanan 1. Kebijakan pasilitas 1. Langkah-langkah

Good restrain ICU sarana dan penanganan pasien jatuh
Practice 2. Asesmen ulang resiko 2. Metode tim keperawatan prasarana, (SPO)
jatuh 3. Pembagian tugas dan 2. Tata ruang
wewenang

Restrain tidak terpasang Tata ruang tidak sesuai Tempat tidur tidak sesuai Prosedur penanganan pasien
MASALAH standar standar jatuh
PELAYANA
N
 WAKTU 21/5/2015 21/5/2015 21/5/2015 21/5/2015 21/5/2015 21/5/2015
KEJADIAN JAM :17.30 JAM JAM JAM JAM JAM
20.00 21.00 22.25 22.30 22.45
MASALAH RESTRAIN TATA TEMPAT
PELAYANA TIDAK RUANG TIDUR
N TERPASAN TIDAK TIDAK
G SESUAI SESUAI
STANDAR STANDAR
 LANGKAH 5 IDENTIFIKASI CMP

FORM MASALAH / CARE MANAGEMENT PROBLEM (CMP)

MASALAH INSTRUMEN/ TOOLS

1. PASIEN TIDAK TERPASANG RESTRAIN 5 WHY

2. TATA RUANG TIDAK SESUI STANDAR 5 WHY

3. TEMPAT TIDUR TIDAK SESUI STANDAR 5 WHY

RCA : Root Cause Analysis

 LANGKAH 6 ANALISIS INFORMASI

FORM TEHNIK (5) MENGAPA

MASALAH 1
RESTRAIN TIDAK TERPASANG
Mengapa, Restrain tidak terpasang Tidak ada asesmen ulang resiko pasien jatuh

Mengapa, Tidak ada asesmen ulang resiko Komunikasi kurang efektip

pasien jatuh
Mengapa, Komunikasi kurang efektip Tidak ada Penanggung Jawab shiep

Mengapa, Tidak ada pj shiep Karena jml pj shiep terbatas dan tidak ada
disetiap pergaitian shiep
Mengapa, Jml pj shiep terbatas dan tidak SDM kurang
ada disetiap pergaitian shiep

RCA : Root Cause Analysis

 FORM TEHNIK (5) MENGAPA

MASALAH 2
TATA RUANG TIDAK SESUAI
STANDAR
Mengapa : Tata ruang tidak
sesuai standar
Mengapa : Ada skat permanen
yang tidak tembus pandang
Mengapa : Bekas ruang
perawatan penyakit dalam kelas
(utama)
Mengapa :
Tidak ada lagi tempat
Mengapa :Belum terealisasinya
pembangunan gedung baru ICU
sesuai standar akreditasi 2012
Ada skat permanen yang tidak
tembus pandang
Bekas ruang perawatan penyakit
dalam kelas (utama)
Tidak ada lagi tempat
Belum terealisasinya
pembangunan gedung baru ICU
sesuai standar akreditasi 2012
Sedang dalam proses
perencanaan
 FORM TEHNIK (5) MENGAPA

MASALAH 3
TEMPAT TIDUR TIDAK SESUI
STANDAR
Mengapa, Tempat tidur tidak
sesuai standar
Mengapa, Spesifikasi tidak
sesuai dengan permintaan/order
Mengapa, Tidak ada koordinasi
Mengapa, Tidak ada komunikasi
efktif
Spesifikasi tidak sesuai dengan
permintaan/order
Tidak ada koordinasi antar tiem
Tidak ada komunikasi efktif
Kedua belah pihak belum paham
tentang pentingnya koordinasi

Mengapa, Kedua belah pihak Kurangnya informasi tentang

belum paham tentang pentingnya pentingnya kerja sama antar tiem
koordinasi
 Fish Bone / Analisis Tulang Ikan

Faktor
Faktor Tim
Faktor Eksternal
Faktor Faktor Tugas diluar RS Komunikasi verbal,
Pasien
petugas
Supervisi dan
Ketersedian SPO
kompetensi, hubungan dengan konsultasi, konsistensi
n stressor fisik, dan organisasi lain, pera kepemimpinan dan tg.jawab
t medis mental turan dan kebijakan

Pasien
jatuh

Organisasi dan
Beban kerja, pengamanajement
wasan Lingkungan Kebijakan
fisik standar dan
Komunikasi tertulis
Kepemimpinan dan Tujuan
tanggungjawab Budaya safety
Faktor
Faktor Faktor Organisasi
Komunikasi Lingkungan &
Kerja Manajeme
n

RCA : Root Cause Analysis

 LANGKAH 7 REKOMENDASI

AKAR MASALAH TINDAKAN TINGKAT PENANGGUNG WAKTU SUMBER DAYA BUKTI PENYELESAIAN PARA
REKOMENDASI JAWAB YANG F
(INDIVIDU, TIM, DIBUTUHKAN
DIREKTORAT, RS

Restrain tidak Simulasi Bidang Seksi asuhan 1 Minggu Fasilitator 1 Jadwal kegiatan bed
terpasang tentang SPO keparawatan keperawatan orang side teaching
pemasangan tentang SPO
restrain pemasangan
restrain
Tata ruang Mengajukan Direksi Ka Bid 3 Bln Anggaran
tidak sesuai untuk Yanmed untuk
standar redesign perbaikan/pe Form usulan dari
ruang icu mbangunan kepada ruangan /
sesui gedung baru instalasi
standar anaesteologi ke
Tempat tidur Yanmed 2 bidang yanmed.
tidak sesui Melakukan ULP minggu Anggaran
standar identifikasi untuk
tentang pengadaan/ Form usulan dari
spesipikasi perbaikan kepada ruangan /
tempat tidur instalasi
yang sesuai anaesteologi ke
standar bidang yanmed.
STUDI KASUS FMEA
 ANALISIS MODUS KEGAGALAN
DAN DAMPAKNYA (AMKD)
(HFMEA)

1. Tentukan Topik Proses AMKD

2. Bentuk Tim
3. Gambarkan alur Proses
4. Analisis Hazard Score
5. Tatalaksana dan Pengukuran
Outcome
6. Rencana tindakan
7. Dukungan manajemen rumah sakit
HFMEA : Healthcare Failure Mode Effect and Analysis
LANGKAH 1 & 2 Pilih Proses yang berisiko tinggi dan
bentuk TIM
Pilih Proses yang akan dianalisa. Tentukan salah satu Proses / Sub Proses bila prosesnya
kompleks.

Judul Proses : Transfusi Darah

Bentuk TIM
Ketua : Ketua Tim KPRS

Anggota 1. Kasi Pengendalian Mutu Pelayanan Penunjang

2. Kasi Pengendalian Mutu Pelayanan Medik
2. Kasi Pengendalian Mutu Keperawatan
3. Pj. Rawat Inap Lab klinik/Bank Darah
4. Ka Instalasi Ranap/ Ka. Instalasi IGD/ Rajal Thalasemia/ HD
Apakah semua area yang terkait sudah terwakili ? YA

Apakah macam-macam & tingkat pengetahuan yang berbeda,

sudah diwakili didalam Tim tersebut? YA

Notulen : Dede Rudiansyah ( sekretaris Tim Keselamatan Pasien-RS Sumedang)

Tanggal dimulai 21 Januari 2015 Tanggal dilengkapi 20 Maret 2015

3. Sequence: PROSES TRANSFUSI KE PASIEN
1 2 3 4 5

Pengambilan Penerimaan
Permintaan darah Pengiriman sampel darah
sampel darah di darah di Transfusi ke Pasien
dari ruangan ke Bank Darah
ruangan ruangan

Sub-Proses Sub-Proses Sub-Proses Sub-Proses Sub-Proses

Persiapan :
1. alat dan bahan
Isi lengkap form untuk Darah diterima di Verifikasi identitas pasien
order darah sesuai pengambilan Penerimaan form order
A A A A ruangan A dan verifikasi darah/produk
instruksi dokter di darah darah dan sample darah
darah
rekam medik 2. rekam medik,
form order
darah
Tunggu proses di Bank
Darah :
1.Cek identitas pasien Cek Blood Pack pasien
Cek identitas 2.Cek golongan darah pasien (kebocoran kantung,
Tanda tangan pasien (nama& Cek Blood Pack golongan darah, jumlah
B B gelang) B 3.Cross match golongan B B darah, tgl kedaluarsa, hasil
DPJP/ dokter jaga darah Pasien
4.Dibuat bon pengeluaran tes HbSAg)
darah
5.Darah disimpan di Bank
Darah
Catat ke dalam
Dicatat dalam buku Ambil sampel Petugas Bank Darah buku laporan
menghubungi petugas Cek instruksi transfusi di
C register C darah 1-3 cc C C penerimaan C
ruangan dan menjelaskan darah Rekam Medik
sediaan darah telah siap

Informed consent Spuit diberi label

Darah diambil dan dibawa ke Pemasangan darah/produk
persetujuan identitas pasien
D transfusi D (barcode) D ruangan D darah

Antar sampel
darah dan form
Cek reaksi patologis
Sequence: SUB PROSES TRANSFUSI KE PASIEN

5A 5B 5C 5D 5E

Verifikasi
Cek instruksi
identitas pasien Cek Blood Pack Pemasangan darah/produk
transfusi di Cek reaksi patologis
dan produk pasien darah
Rekam Medik
darah

FAILURE FAILURE
FAILURE MODE FAILURE MODE FAILURE MODE
MODE MODE

Tidak sesuai Jenis produk Keliru mengecek ID pasien, Tidak dilakukan pengukuran
antara identitas darah berbeda pengecekan identitas hanya tanda-tanda vital setelah 15
A pasien dengan A Kantung rusak/bocor A dengan order A nama A
menit pertama pemasangan
identitas pada (contoh : WB
transfusi
produk darah → PRC)
Tidak sesuai Jumlah blood Tidak dilakukan pengukuran Tidak dicatat keadaan umum
antara produk Golongan darah tidak pack tidak awal tanda-tanda vital (suhu, pasien, suhu badan, denyut
B B B B B
darah dengan sesuai sesuai dengan frekuensi napas, denyut nadi, dan frekuensi napas
order order nadi, tekanan darah) setiap 30 menit
Jenis produk darah
berbeda dengan Tidak dilakukan pengecekan Tidak dicatat waktu permulaan
C C C
order (contoh : WB → tanda-tanda flebitis dan akhir transfusi
PRC)
Tanggal sudah
kedaluwarsa/di luar
Cairan pre transfusi tidak Tidak dicatat berbagai reaksi
D lemari es lebih dari 2j D D
sesuai yang timbul
(warna produk darah
berubah)
Tidak menghentikan transfusi
Suhu produk darah tidak
E Hasil tes HbSAg (+) E E ketika terjadi reaksi transfusi
sesuai suhu tubuh normal
(patologis)

Keliru memilih alat set

F
transfusi

Lama waktu pemberian

G produk darah tidak sesuai
instruksi
 LEMBAR AMKD ( FORM HFMEA )
AMKD Langkah 4 - Analisis Hazard AMKD Langkah 5 - Identifikasi Tindakan &
Outcome
MODUS SKORING Analisis Pohon
Kegagala Keputusan
n: POTENSI P N
Evaluasi PENYEBAB Ke Poin
Adak
r il ah Apak
awal ga Tun P Tipe
Dukunga
modus o a Kontr ah Tindakan Yang
w ggal ol/Pe r n
kegagala b i mud (Kontrol, Tindakan / Alasan Ukuran Bertanggu
at Kele ngen o Manajem
n a H ah di Terima, untuk mengakhiri Outcome ng Jawab
an mah
dalia
dete s en
sebelum b a n? Eliminasi)
(B an ? ksi ? e
il z (Kont
ah (Dete s
it a (Krit ro/
ay Barie ksi) ?
a r is)
a) rl)
s d
Verifikasi 4 2 8 N Y Y Y Eliminasi Kesalahan identifikasi Tidak  Perawat Monitorin
identitas pasien tidak boleh terjadinya pelaksana g dan
pasien 1. Tidak terjadi, karena dapat kesalahan  Petugas evaluasi
dan sesuai berakibat fatal bagi identifikasi Bank Ka.
produk antara pasien, oleh karena Tingkat Darah Instalasi
darah identitas itu: kepatuhan Ranap
pasien Pengecekan terhadap dan Pj.
dengan identitas harus sesuai SPO tinggi Bank
identitas SPO Darah
pada produk
Sosialisasi SPO
darah
Monev kepatuhan
SPO
3 2 6 N Y Y Y Kontrol  Masih bisa dikoreksi Produk  Petugas Monitorin
dengan dilakukan darah ruangan g dan
konfirmasi antara sesuai (perawat evaluasi
2. Tidak petugas ruangan, order pelaksana Ka.
sesuai petugas Bank Tingkat ) Instalasi
antara Darah dan dokter kepatuhan  Petugas Ranap
produk Pengecekan terhadap Bank dan Pj.
darah identitas harus sesuai SPO tinggi Darah Bank
dengan SPO Darah
order
HFMEA : Healthcare Failure Mode Effect and Analysis Sosialisasi SPO
Monev kepatuhan
SPO
 LEMBAR AMKD ( FORM HFMEA )
AMKD Langkah 4 - Analisis Hazard AMKD Langkah 5 - Identifikasi Tindakan &
Outcome
MODUS SKORING Analisis Pohon
Kegagala Keputusan
n: POTENSI Poi
Evaluasi PENYEBA n Adak Tipe
awal B ah Apak
modus Ke Tun P Tindaka
Kontr ah Yang
kegagala ga Pr Nil gga ol/Pe r n
Bertangg Dukungan
l mud (Kontrol, Tindakan / Alasan Ukuran
n wat ob ai ngen o ung Manajemen
ah di terima, untuk mengakhiri Outcome
sebelum an ab Ha Kel dalia
dete s Jawab
em n? Eliminas
(Ba ilit za ksi ? e
(Kont i)
hay as rd aha (Dete s
ro/
a) n? Barie ksi) ?
(Kri rl)
tis)
Cek Blood 3 2 6 N Y Y Y Eliminasi Produk darah tidak Kantung Petugas Monev Pj.
Pack dapat digunakan utuh/tidak Bank Bank Darah
pasien dan berbahaya bagi bocor Darah dan Ka.
pasien, oleh karena Tingkat Perawat Instalasi
itu : kepatuhan pelaksana Ranap
1. penyiapan darah terhadap
1. Kantung
di Bank darah SPO tinggi
rusak/bocor
harus sesuai Petugas
SPO bersertifikat
2. Up grading pelatihan
petugas dengan Bank Darah
pelatihan Bank
Darah RS
3 2 6 N Y Y Y Eliminasi Produk darah tidak •Golongan •Petugas Monev Pj.
dapat digunakan darah Bank Bank Darah
dan berbahaya bagi sesuai Darah dan Ka.
pasien, oleh karena •Tingkat •Perawat Instalasi
itu ; kepatuhan pelaksana Ranap
2.
1. penyiapan darah terhadap
Golongan
di Bank darah SPO tinggi
darah tidak
harus sesuai Petugas
sesuai
SPO bersertifikat
HFMEA : Healthcare Failure Mode Effect and Analysis 2. Up grading pelatihan
 LEMBAR AMKD ( FORM HFMEA )
AMKD Langkah 4 - Analisis Hazard AMKD Langkah 5 - Identifikasi Tindakan &
Outcome
MODUS SKORING Analisis Pohon Keputusan
Kegagala
Adak
n: Poin ah Apak Tipe
Ke Tun Tindaka
Evaluasi Kontr ah
ga Pr Nil Yang
awal ggal ol/Pe mud Pr n
wat ob ai ngen Tindakan / Bertangg Dukungan
modus POTENSI Kele ah di os (Kontrol, Ukuran
an ab Ha dalia Alasan untuk ung Manajemen
kegagala PENYEBA mah dete es terima, Outcome
n? mengakhiri Jawab
n B (Ba ilit za an ? ksi ? Eliminas
(Kont ? i)
sebelum hay as rd ro/ (Dete
a) (Krit
is) Barie ksi)
rl)

Cek Blood 3. Jenis 2 3 6 N Y Y Y Kontrol Masih dapat Jenis Petugas Monev Pj.
Pack produk dikontrol dengan darah/ Bank Bank Darah
pasien darah dilakukan produk Darah dan Ka.
berbeda konfirmasi darah Perawat Instalasi
dengan (komunikasi sesuai pelaksana Ranap
order efektif) antara order
(contoh : petugas ruangan,
minta WB petugas Bank
diberi PRC) Darah dan dokter
2 3 6 N Y Y Y Eliminasi Produk darah Produk Petugas Monev Pj.
tidak dapat darah Bank Bank Darah
4. Tgl digunakan dan belum Darah dan Ka.
sudah berbahaya bagi kedaluwars Perawat Instalasi
kedaluwars pasien, oleh a pelaksana Ranap
a atau karena itu Tingkat
berada di penyiapan darah kepatuhan
luar lemari di Bank Darah terhadap
es lebih dan pemberian SPO tinggi
dari 2 j darah di ruangan
harus sesuai SPO
4 1 4 N Y Y Y Eliminasi Penyiapan darah •Tingkat •Petugas Monev Pj.
di Bank darah kepatuhan Bank Bank Darah
harus sesuai SPO terhadap Darah dan Ka.
5. Hasil tes Up grading SPO tinggi •Perawat Instalasi
HbSAg (+) petugas dengan Petugas pelaksana Ranap
pelatihan Bank bersertifikat
Darah RS pelatihan
 LEMBAR AMKD ( FORM HFMEA )
AMKD Langkah 4 - Analisis Hazard AMKD Langkah 5 - Identifikasi Tindakan &
Outcome
MODUS SKORING Analisis Pohon Keputusan
Kegagalan Ukura
:
Poin Apaka Tipe n
POTENSI Ke Tung P Tindaka
Evaluasi ga Pr Nil Adakah h r Outco Yang Dukung
PENYEBAB gal n
awal Kontrol/ muda Tindakan / me Bertangg an
wat ob ai Kele o (Kontrol,
modus Pengen h di Alasan untuk ung Manaje
an ab Ha maha dalian ? detek s terima,
kegagalan mengakhiri Jawab men
(Ba ilit za n? (Kontro/ si ? e Eliminas
sebelum
hay as rd Barierl) (Detek s i)
a) (Kriti ?
s) si)

Cek 2 3 6 N Y Y Y Kontrol Masih dapat Jenis •Perawat Monev

instruksi dikontrol produk pelaksana Ka. Inst.
transfusi di dengan double darah •Petugas Ranap
Rekam check oleh sesuai Bank dan Pj.
Medik 1. Jenis produk perawat lain, order Darah Bank
darah berbeda dan konfirmasi Darah
dengan order (komunikasi
(contoh : minta efektif) antara
WB diberi PRC) petugas
ruangan,
petugas Bank
Darah dan
dokter
2 3 6 N Y Y Y Kontrol Masih dapat Jumla •Perawat Monev
dikontrol h pelaksana Ka. Inst.
dengan blood •Petugas Ranap
konfirmasi pack Bank dan Pj.
2. Jumlah blood
(komunikasi sesuai Darah Bank
pack tidak sesuai
efektif) antara order Darah
dengan order
petugas
ruangan, dan
petugas Bank
Darah.

HFMEA : Healthcare Failure Mode Effect and Analysis

 LEMBAR AMKD ( FORM HFMEA )

AMKD Langkah 4 - Analisis Hazard AMKD Langkah 5 - Identifikasi Tindakan &

Outcome
MODUS SKORING Analisis Pohon Keputusan
Kegagalan
: Ke Poin
Adak
POTENSI ah Apak
Evaluasi ga Tun Tipe
PENYEBA Kontr ah Yang Dukun
awal w Pr Nil ggal ol/Pe Tindakan
B mud Bertan gan
modus at ob ai ngen Pro (Kontrol, Tindakan /
Kele ah di Ukuran ggung Manaj
kegagalan an ab Ha dalia ses terima, Alasan untuk
mah dete Outcome Jawab emen
sebelum (B ilit za n? ? Eliminasi) mengakhiri
an ? (Kont ksi ?
ah as rd ro/ (Dete
ay (Krit
is) Barie ksi)
a) rl)

Pemasanga 4 2 8 N Y Y Y Eliminasi Kesalahan Tidak  Peraw Monito

n identifikasi terjadinya at ring
darah/produ pasien tidak kesalahan pelaks dan
k darah boleh terjadi, identifikasi ana evalua
1. Keliru karena dapat Tingkat  Petug si Ka.
mengecek berakibat fatal kepatuhan as Instala
ID pasien, bagi pasien, oleh terhadap Bank si
pengecekan karena itu: SPO tinggi Darah Ranap
identitas Pengecekan dan Pj.
hanya nama identitas harus Bank
sesuai SPO Darah
Sosialisasi SPO
Monev
kepatuhan SPO

3 2 6 N Y Y Y Eliminasi Berisiko untuk •Tanda- Perawat Monev

munculnya tanda vital pelaksa Ka. Rg
reaksi transfusi tidak na
2. Tidak (patologis), kontraindika
dilakukan dapat si untuk
pengukuran mengancam dilakukan
awal tanda- keselamatan transfusi
tanda vital pasien •Tingkat
(suhu, Lakukan kepatuhan
frekuensi persiapan terhadap
napas, transfusi sesuai SPO tinggi
HFMEA : Healthcare Failure Mode Effect and Analysis
denyut nadi, SPO •Perawat
 LEMBAR AMKD ( FORM HFMEA )
AMKD Langkah 4 - Analisis Hazard AMKD Langkah 5 - Identifikasi Tindakan &
Outcome
MODUS SKORING Analisis Pohon Keputusan
Kegagalan
:
Ke Poin
Adak
POTENSI ah Apak
ga Tun
Evaluasi PENYEBA Kontr ah P Tipe
Yang Dukun
awal w Pr Nil ggal ol/Pe Tindakan
B mud ro Tindakan / Bertan gan
modus at ob ai Kele ngen (Kontrol, Ukuran
ah di s Alasan untuk ggung Manaj
kegagalan an ab Ha mah
dalia
dete terima, Outcome
n? e mengakhiri Jawab emen
sebelum (B ilit za an ? ksi ? Eliminasi)
(Kont s
ah as rd (Dete
(Krit ro/ ?
ay Barie ksi)
a) is) rl)

Pemasanga 3 2 6 N Y Y Y Eliminasi Dapat •Tidak ada Perawa Monev

n memperpanjan flebitis t Ka. Rg
3. Tidak
darah/produ g masa •Tingkat pelaks
dilakukan
k darah pemulihan oleh kepatuhan ana
pengecekan
karena itu terhadap SPO
tanda-tanda
persiapan tinggi
flebitis
transfusi harus
sesuai SPO
3 2 6 N Y Y Y Kontrol Dapat dikontrol •Cairan pre Perawa Monev
dengan koreksi transfusi sesuai t Ka. Rg
dari perawat fisiologis tubuh pelaks
4. Cairan
lain dan •Perawat ana
pre
pelatihan bagi bersertifikat
transfusi
perawat Pelatihan
tidak sesuai
tentang Pemberian
Pemberian Transfusi
Transfusi
3 2 6 N Y Y Y Kontrol  Masih bisa •Suhu produk Perawa Monev
dikoreksi darah sesuai t Ka. Rg
dengan konsul suhu tubuh pelaks
dokter normal ana
5. Suhu
Lakukan •Tingkat
produk
persiapan kepatuhan
darah tidak
transfusi sesuai terhadap SPO
sesuai suhu
SPO tinggi
tubuh
Pelatihan •Perawat
 LEMBAR AMKD ( FORM HFMEA )

AMKD Langkah 4 - Analisis Hazard AMKD Langkah 5 - Identifikasi Tindakan &

Outcome
MODUS SKORING Analisis Pohon Keputusan Yang Dukun
Kegagalan Tindakan / Ukuran Berta gan
Apa nggu Manaj
: POTENSI Poi Adak
kah
Alasan untuk Outcome
Evaluasi n ah mengakhiri ng emen
PENYEBAB Ke mu Tipe
awal Kontr Jawa
ga Pr Nil Tun ol/Pe dah Tindakan
modus b
wat ob ai ggal ngen di Pro (Kontrol,
kegagalan an ab Ha Kele dalia det ses terima,
sebelum mah n? eksi
(Ba ilit za ? Eliminasi)
an ? (Kont ?
hay as rd ro/
a) (Krit (Det
Barie
eksi
is) rl)
)
Pemasanga 3 2 6 N Y Y Y Kontrol Masih bisa Set transfusi Pera Monev
n dikoreksi oleh sesuai produk wat Ka. Rg
darah/produ petugas lain darah pelak
k darah Lakukan Tingkat sana
persiapan kepatuhan
6. Keliru memilih transfusi sesuai terhadap SPO
alat set transfusi SPO tinggi
Pelatihan bagi Perawat
perawat tentang bersertifikat
Pemberian Pelatihan
Transfusi Pemberian
Transfusi
3 3 9 N Y Y Y Kontrol Masih bisa  Lama waktu Pera Monev
dikoreksi oleh pemberian wat Ka. Rg
petugas lain produk darah pelak
Lakukan sesuai sana
persiapan instruksi
7. Lama waktu transfusi sesuai Tingkat
pemberian produk SPO kepatuhan
darah tidak sesuai Pelatihan bagi terhadap SPO
instruksi perawat tentang tinggi
Pemberian Perawat
HFMEA : Healthcare Failure Mode Effect and Analysis Transfusi bersertifikat
Pelatihan
 LEMBAR AMKD ( FORM HFMEA )
AMKD Langkah 4 - Analisis Hazard AMKD Langkah 5 - Identifikasi Tindakan &
Outcome

MODUS SKORING Analisis Pohon Yan Duk

Kegagala Keputusan Tindakan / Alasan Ukuran Outcome g ung
n: POTENSI untuk mengakhiri Bert an
Evaluasi K ang Man
PENYEBAB
awal e gun ajem
P Apa g en
modus g Adak
kah
kegagala r Poin ah Jaw
a mu P Tipe
n o Tun Kontr Tindakan
ab
w Nil ggal ol/Pe dah r
sebelum b (Kontrol,
at ai Kele ngen di o
a det terima,
a Ha mah
dalia s
b n? eksi Eliminasi)
n za an ? e
il (Kont ?
(B rd s
it (Krit ro/
(Det
a Barie ?
a is) eksi
h rl)
s )
ay
a)

Cek reaksi 3 2 6 N Y Y Y Kontrol Masih bisa Dilakukan Pera Mon

patologis dikendalikan dengan pengukuran tanda wat ev
1. Tidak dilakukan : vital 15 menit pela Ka.
pengukuran tanda- Kontrol pada 15 pertama ksan Rg
tanda vital setelah menit berikutnya pemasangan a
15 menit pertama  Melakukan transfusi
pemasangan pengecekan reaksi Tingkat
transfusi transfusi sesuai kepatuhan
SPO terhadap SPO
tinggi

3 2 6 N Y Y Y Kontrol Masih bisa Tingkat Pera Mon

dikendalikan dengan kepatuhan wat ev
2. Tidak dicatat
: terhadap SPO pela Ka.
keadaan umum
Kontrol oleh tinggi ksan Rg
pasien, suhu
petugas lain a
badan, denyut nadi,
dan frekuensi Melakukan
napas setiap 30 pengecekan reaksi
HFMEA : Healthcare
menit Failure Mode Effect and Analysis transfusi sesuai
SPO
 LEMBAR AMKD ( FORM HFMEA )
AMKD Langkah 4 - Analisis Hazard AMKD Langkah 5 - Identifikasi Tindakan &
Outcome
MODUS SKORING Analisis Pohon Keputusan
Kegagala
Adak
n: POTENSI Poin ah Apak
Ke Tun Tipe
Duk
Evaluasi PENYEBAB Kontr ah
ga Pr Nil Yang ung
awal ggal ol/Pe mud Tindakan
wat ob ai ngen Tindakan / Bertan an
modus Kele ah di Pros (Kontrol, Ukuran
an ab Ha dalia Alasan untuk ggung Man
kegagala mah dete es ? terima, Outcome
n? mengakhiri Jawab ajem
n (Ba ilit za an ? ksi ? Eliminasi)
(Kont en
sebelum hay as rd ro/ (Dete
a) (Krit
is) Barie ksi)
rl)

Cek reaksi 3 2 6 N Y Y Y Kontrol Masih bisa Berbagai Perawa Mon

patologis dikendalikan reaksi yang t ev
4. Tidak dengan : timbul dicatat pelaksa Ka.
dicatat Kontrol oleh Tingkat na Rg
berbagai petugas lain kepatuhan
reaksi yang Melakukan terhadap SPO
timbul pengecekan tinggi
reaksi transfusi
sesuai SPO
4 1 4 N Y Y Y Kontrol Masih bisa Penatalaksan Perawa Mon
dikendalikan aan jika terjadi t ev
dengan : reaksi transfusi pelaksa Ka.
Komunikasi dilakukan na Rg
5. Tidak efektif (hentikan
menghentikan (konfirmasi) transfusi, ganti
transfusi antara perawat dengan cairan
ketika terjadi dengan petugas fisiologis, lapor
reaksi Bank Darah dokter dan
transfusi  Konsul dengan bank darah)
(patologis) dokter Tingkat
Monev kepatuhan
kepatuhan SPO terhadap SPO
Pemberian tinggi
Transfusi

HFMEA : Healthcare Failure Mode Effect and Analysis

6. RENCANA TINDAKAN

Adapun rencana tindakannya sebagai berikut,

Di Ruangan / Instalasi :
1. Sosialisasi/review kepada para perawat tentang SPO
pemasangan transfusi
2. Pendampingan kepada praktikan yang akan melakukan
pemasangan transfusi
3. Monitoring dan evaluasi (monev) kinerja perawat,
khususnya dalam ketaatan terhadap SPO pemasangan
transfusi
4. Mengadakan audit keperawatan apabila terjadi kasus atau
pelanggaran SPO pemasangan transfusi

Penanggung Jawab :
•. Kepala Ruangan
•. Kepala Instalasi
Di Bank Darah :
1. Sosialisasi/review kepada petugas Bank Darah tentang SPO
pengelolaan darah di Bank darah Rumah Sakit
2. Monitoring dan evaluasi (monev) kinerja petugas Bank
Darah, khususnya dalam ketaatan terhadap SPO
pengelolaan darah di Bank darah Rumah Sakit
3. Mengadakan audit apabila terjadi kasus atau pelanggaran
SPO pengelolaan darah di Bank darah Rumah Sakit

Penanggung Jawab :
•. Penanggung Jawab Bank Darah
7.  DUKUNGAN MANAJEMEN RS

A. Bidang Keperawatan
1. Menjalankan program supervisi keperawatan sesuai tugas, pokok
dan fungsinya.
Memantau jalannya asuhan keperawatan di Ruangan/ Rawat Inap
2. Memberikan reward dan punishment untuk kinerja perawat, baik
supervisor, kepala ruang maupun perawat pelaksana
3. Bekerjasama dengan Instalasi Diklat untuk mengadakan in house
training penatalaksanaan pemberian transfusi
4. Memperbaharui SPO penatalaksanaan pemasangan infus (sesuai
perkembangan ilmu dan teknologi di bidang keperawatan)

B. Tim Mutu
Mengadakan program peningkatan mutu tentang penatalaksanaan
pemasangan transfusi darah

C. Bidang Pelayanan Medis

1. Mendukung program-program dari bidang keperawatan, misalnya in
house training penatalaksanaan pemberian transfusi
2. Memfasilitasi sarana dan prasarana yang digunakan dalam
penatalaksanaan transfusi darah
MANAJEMEN RISIKO
 PELAKSANAAN KEGIATAN
MANAJEMEN RISIKO

1. ASESMEN RISIKO
2. TATA KELOLA RISIKO
 ASESMEN RISIKO
1. Area asesmen risiko:
- Instalasi bedah sentral
- Instalasi farmasi
- Instalasi radiologi
- Instalasi rawat inap
- Instalasi laboratorium
- Instalasi Gawat Darurat
- Instalasi Care Unit
- Instalasi CSSD
- Instalasi laundri

HFMEA : Healthcare Failure Mode Effect and Analysis

2. Identifikasi risiko
a. Pelayanan (patient care – related
risk)
b. Aset (property-related risk)
c. Karyawan (employe-related risk)
d. Keuangan (financial risk)
e. Lain - lain (other risk)
f. Komplain
g. Laporan insiden
3. Analisis risiko
•Risk grading matrix
•Root Cause Analysis (RCA)
•Failure Modes and Effects
Analysis
(FMEA)
4. Penilaian risiko (Ranking
risiko)
• Fasilitas bangunan kurang
memadai & perlu perbaikan
• Salah transkribing (obat, harga,
dosis) karena prescribing error
di IGD, farmasi, lab dan
radiologi
• Pelayanan lama, petugas judes
dan tidak ramah, penghitungan
resep lama
• Terpapar preparat kuman di
laboratorium
• Pelayanan terhambat karena
alat error, reagen kosong dan
ada kendala di jalan
• Jatuh karena lantai licin, tangga
yang curam, serta keramik
yang lepas
• Salah pasien karena salah
identifikasi (tempel stiker) di
penunjang medis
• Risiko pasien jatuh
• Terjadi INOS
• Gigi pasien lepas saat intubasi
• Gangguan muskulo skeletal /
HNP akibat posisi kerja
• Insiden perluasan operasi
• Rekening tak tertagihkan ke
pasien karena data tidak ter-
input
• Pelayanan penyediaan alat
bedah berbelit, prosedur IGD
• Pendaftaran lama, judes,
kurang ramah dan penulisan
nama yang salah
• Salah pasien, salah sisi dan
salah prosedur operasi
• Insiden kesalahan setting
ventilator
• Insiden reaksi transfusi darah
• Insiden kesalahan penyerahan
obat
 TATA KELOLA
Pengendalian RISIKO
Risiko:
• Melengkapi SPO dan kebijakan
yang
diperlukan
, • membuat sistem yang
mendukung
• melakukan prosedur sesuai SPO
• Mereview SPO yang sudah ada
kemudian
melakukan tindakan sesuai
dengan SPO
HFMEA : Healthcare Failure Mode Effect and Analysis
CLINICAL PATHWAY
 PANDUAN PRAKTEK KLINIK (PPK)
& CLINICAL PATHWAYS (CP)
PANDUAN PRAKTEK KLINIK :
• KSM SYARAF : Stroke infark
• KSM BEDAH : Appendicitis
• KSM ANAK : Bronchopneumonia
• KSM KEBIDANAN : PEB
• KSM PENYAKIT DALAM : Demam Berdarah Dengue

Formulir Clinical Pathways (Revisi):

• KSM SYARAF : Stroke infark
• KSM BEDAH : Appendicitis
• KSM ANAK : Bronchopneumonia
• KSM KEBIDANAN : PEB
• KSM PENYAKIT DALAM : Demam Berdarah Dengue
 Angka Ketersediaan CP
dalam Rekam Medis Bulan April 2015
90.00

80.00

70.00

60.00

50.00
Prosentase (%)
40.00

30.00

20.00

10.00

0.00

www.themegallery.com
 ANALISIS
MASALAH
• Seluruh indikator belum tercapai
sesuai target.
PENYEBAB
• Kurang patuhnya DPJP dalam
pengisian Clinical Pathway.
• Format yang belum tersedia.
RTL 
•  Sosialisasi dan monitoring oleh tim
Clinical Pathway.
www.themegallery.com
 Angka Ketersediaan CP
dalam Rekam Medis Bulan Mei 2015

120.00

100.00

80.00

Prosentase (%) 60.00

40.00

20.00

0.00

www.themegallery.com
 ANALISIS
MASALAH
Seluruh indikator tercapai sesuai
target.
RTL 
• Pemantauan yang berkelanjutan
tentang kepatuhan.
• Redesign analisa Clinical Pathway
yaitu:
- Kepatuhan
- Hari rawat
www.themegallery.com