FORM TKL.K.

01
PERMOHONAN KREDENSIAL APOTEKER

A. IDENTITAS APOTEKER
Nama pemohon :
Tempat/Tanggal lahir :
Jenis kelamin :
Alamat :
Telepon :
Email :
B. DATA PENDIDIKAN (hanya di isi dengan pendidikan formal terakhir dan dilampiri
bukti dokumen)
Institusi pendidikan :
Jurusan/Program :
Nomor ijazah :
Tanggal lulus :
C. DATA PEKERJAAN
Unit Kerja :
Jabatan :
Level Kompetensi : TKL1/TKL2/TKL3/TKL4/TKL5
D. STATUS KREDENSIALING YANG DIUSULKAN (berikan checklist pada salah satu
kotak)
Kredensial
Rekredensial
E. STATUS KREDENSIALING INDIVIDU
a. Apakah anda pernah dilakukan kredensialing sebelumnya ? jika YA, tuliskan kapan
dilakukannya kredensialing terakhir
Ya Tidak
……………………………………………………………………………………..
b. Apakah anda memiliki surat penugasan klinis yang menjelaskan kewengan klinis
anda ? jika Ya, tuliskan tanggal penugasan klinis dan nomor surat penugasan klinis
Ya Tidak
………………………………………………………………………………………
c. Apakah kewenangan klinis saudara pernah dikurangi/dibekukan/dicabut? Kapan
………………………………………………………………………………………
F. Tuliskan program CPD (seminar dan workshop) yang saudari ikuti dalam 3 tahun
terakhir
Nama CPD Institusi Waktu & SKP Kompatensi yang Bukti
penyelenggara berapa lama telah dicapai Fisik

G. PERNYATAAN
Saya menyatakan bahwa segala hal yang tertulis didalam dokumen ini adalah benar
adanya. Apabila dikemudian hari terbukti ada hal yang tidak benar maka saya
menanggung segala konsekuensi sesuai dengan aturan hukum yang berlaku.

Pemohon kredensial,
Tanda tangan : ……………………………..
Nama Jelas : ………………………………
Tanggal : ……………………………….

Diserahkan kepada,
Tanda tangan : ……………………………..
Nama Jelas : ………………………………
Tanggal : ……………………………….
 FORM TKL.K.02
FORMULIR KONSULTASI PRA ASSESMENT

Nama Asesi : Tanggal :

Nama Asesor : Waktu :

Jenjang karir : Tempat :

Asesor menjelaskan, mendiskusikan dan mengklarifikasi rencana assessment yang meliputi

assesment, bukti-bukti yang akan dikumpulkan, metode, perangkat yang terkait dengan
pelaksanaan assesment.

Bukti pendukung Kesesuaian Perlu Keterangan

Bukti Tambahan bukti
STR
SIK
Ijazah terbaru (bila ada)
Portofolio
Self Evaluasi
Logbook
Pelatihan ( 3 tahun terakhir)
Dokumen lain
Rekomendasi Asesi
Bukti-bukti pendukung Nama
Bukti – bukti pendukung belum sesuai Tandatangan
dengan pesyaratan

Rekomendasi : Asesor
Nama
Tandatangan

Catatan : Pelaksanaan assesmen akan dilaksanakan :

Tanggal : Jam : Tempat :
Metode :
 FORM TKL.K.11C

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

(CLNICAL PRIVILEGE)
IDENTITAS:
Nama Apoteker :
Unit Kerja :
Pendidikan Formal :
Kualifikasi :

Kompetensi unit Apoteker 1

KOMPETENSI APOTEKER Jenis Kompetensi Kewenangan
Mandiri Supervisi Mandiri Supervisi
1. Mampu melakukan praktik kefarmasian secara
Profesional dan sesuai Kode Etik
a. Menguasai Kode Etik yang berlaku dalam
praktik profesi
b. Mampu menerapkan praktik kefarmasian secara
legal dan profesional sesuai Kode Etik Apoteker
Indonesia.
c. Memiliki keterampilan komunikasi
d. Mampu komunikasi dengan pasien
e. Mampu komunikasi dengan tenaga kesehatan
f. Mampu komunikasi secara tertulis
g. Mampu melakukan konsultasi/ konseling
sediaan farmasi dan alat kesehatan.
2. Mampu menyelesaikan masalah terkait dengan
penggunaan sediaan farmasi
a. Mampu menyelesaikan masalah penggunaan
obat yang rasional
b. Mampu melakukan telaah penggunaan obat
pasien
c. Mampu Monitoring Efek Samping Obat (MESO)
d. Melakukan evaluasi penggunaan obat
e. Mampu mendampingi pengobatan mandiri
(swamedikasi) oleh pasien
3. Mampu melakukan dispensing sediaan farmasi dan
alat kesehatan
a. Mampu melakukan penilaian resep
b. Melakukan evaluasi obat yang diresepkan
c. Melakukan penyiapan dan penyerahan obat
yang diresepkan
4. Mampu melakukan IV-Admixture.
5. Mempunyai keterampilan dalam pemberian
informasi sediaan farmasi dan alat kesehatan
a. Pelayanan informasi obat
b. Mampu menyampaikan informasi bagi
masyarakat dengan mengindahkan etika profesi
kefarmasian
6. Mampu berkontribusi dalam upaya preventif dan
promotif kesehatan masyarakat
a. Mampu bekerjasama dalam pelayanan
kesehatan dasar.
7. Mampu mengelola sediaan farmasi dan alat
kesehatan sesuai dengan standar yang berlaku
a. Seleksi sediaan farmasi dan alat kesehatan
b. Mampu melakukan pengadaan sediaan farmasi
dan alat kesehatan
c. Mampu mendesign, melakukan penyimpanan
dan distribusi sediaan farmasi dan alat
kesehatan
d. Mampu melakukan pemusnahan sediaan
farmasi dan alat kesehatan sesuai peraturan
e. Mampu menetapkan sistem dan melakukan
penarikan sediaan farmasi dan alat kesehatan
f. Mampu mengelola infrastruktur dalam
pengelolaan sediaan farmasi dan alat
kesehatan
8. Mempunyai keterampilan organisasi dan mampu
membangun hubungan interpersonal dalam
melakukan praktik kefarmasian
a. Mampu merencanakan dan mengelola waktu
kerja
b. Mampu optimalisasi kontribusi diri terhadap
pekerjaan
c. Mampu bekerja dalam tim
d. Mampu membangun kepercayaan diri
e. Mampu menyelesaikan masalah
f. Mampu mengelola konflik
9 Mampu mengikuti perkembangan ilmu
pengetahuan dan teknologi yang berhubungan
dengan kefarmasian
a. Belajar sepanjang hayat dan kontribusi untuk
kemajuan profesi
b. Mampu menggunakan teknologi untuk
pengembangan profesionalitas.

Demikian kewenangan klinis tenaga kesehatan lain ini ditetapkan dengan berorientasi pada
pedoman kompetensi tenaga kesehatan lain RS AN-NISA Kewenangan klinis tenaga
kesehatan lain ini secara berkala akan dievaluasi dan disempurnakan sesuai dengan
perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi tenaga kesehatan lain yang ada.

Ditetapkan: di Tangerang
Disetujui: Tgl……Bulan…..Tahun ………
Ka.Komite tenaga kesehatan lain Ka. Sub Komite kredensial

(………………………..) ( …………………………. )