PEMERINTAH KOTA SEMARANG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS GUNUNGPATI
Jl. Mr Wuryanto No. 38 Telp (024) 6932140 Kec. Gunungpati Semarang 50225

KUESIONER IDENTIFIKASI HAMBATAN DALAM PROSES PELAYANAN

Tanggal pengisian kuesioner :

A. Karakteristik Responden
Inisial responden :
Umur :
Pendidikan terakhir :

B. Kepuasan Pelanggan
Petunjuk pengisian:
”Berilah tanda rumput (√) pada kolom jawaban yang tersedia pada setiap pertanyaan sesuai
dengan kondisi yang anda alami pada saat pendaftaran di ruang pendaftaran”

Pertanyaan Jawaban Skor

Sangat Puas Kurang
Puas Puas
1. Puaskah anda dengan penampilan/kerapihan
petugas pendaftaran di ruang pendaftaran
Puskesmas Gunungpati?
2. Puaskah anda dengan kesopanan dan
keramahan petugas pendaftaran di ruang
pendaftaran Puskesmas Gunungpati?
3. Puaskah anda dengan kecepatan petugas
pendaftaran di ruang pendaftaran Puskesmas
Gunungpati? (Mohon sesuaikan dengan standar
waktu tunggu yang tertempel di ruang
pendaftaran)
4. Puaskah anda dengan penjelasan petugas
pendaftaran mengenai hak dan kewajiban
pasien?
5. Puaskah anda dengan kenyamanan pelayanan di
ruang pendaftaran Puskesmas Gunungpati?

AKREDITASI REKAPITULASI HASI SURVEI KEPUASAN PELANGGAN

PUSKESMAS
TERHADAP PROSES PELAYANAN DI RUANG PENDAFTARAN
1-3
 PEMERINTAH KOTA SEMARANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS GUNUNGPATI
Jl. Mr Wuryanto No. 38 Telp (024) 6932140 Kec. Gunungpati Semarang 50225

6. Puaskah anda dengan ketanggapan petugas

pendaftaran di ruang pendaftaran Puskesmas
Gunungpati?

Terima kasih atas kesediaan anda untuk mengisi kuesioner ini..

REKAPITULASI SURVEI IDENTIFIKASI HAMBATAN DALAM PELAYANAN

AKREDITASI REKAPITULASI HASI SURVEI KEPUASAN PELANGGAN

PUSKESMAS
TERHADAP PROSES PELAYANAN DI RUANG PENDAFTARAN
2-3
 PEMERINTAH KOTA SEMARANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS GUNUNGPATI
Jl. Mr Wuryanto No. 38 Telp (024) 6932140 Kec. Gunungpati Semarang 50225

No Inisial Responden Skor Tiap Jawaban Total

1 2 3 4 5 6 Skor
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.
40.
41.
42.
43.
AKREDITASI REKAPITULASI HASI SURVEI KEPUASAN PELANGGAN
PUSKESMAS
TERHADAP PROSES PELAYANAN DI RUANG PENDAFTARAN
3-3
 PEMERINTAH KOTA SEMARANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS GUNUNGPATI
Jl. Mr Wuryanto No. 38 Telp (024) 6932140 Kec. Gunungpati Semarang 50225

44.
45.
46.
47.
48.
49.
50.
51.
52.
53.
54.
55.
56.
57.
58.
59.
60.

Keterangan:
1. Untuk jawaban ”Sangat Puas” diberi nilai 2
2. Untuk jawaban ”Puas” diberi nilai 1
3. Untuk jawaban ”Tidak Puas” diberi nilai 0
4. Perhitungan indeks kepuasan pelanggan dilakukan dengan membandingkan total skor masing-
masing responden dengan nilai mean/rata-rata kuesioner.
5. Pelanggan dikatakan puas baik bila total skor ≥ mean
6. Pelanggan dikatakan tidak puas bila total skor < mean

AKREDITASI REKAPITULASI HASI SURVEI KEPUASAN PELANGGAN

PUSKESMAS
TERHADAP PROSES PELAYANAN DI RUANG PENDAFTARAN
4-3