1

BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Kesehatan merupakan hak dasar manusia dan merupakan salah satu

faktor yang sangat menentukan kualitas sumber daya manusia, di samping itu

juga merupakan karunia Tuhan yang perlu dipelihara dan ditingkatkan

kualitasnya serta dilindungi dari ancaman yang merugikannya.

Upaya kesehatan adalah setiap kegiatan untuk memelihara dan

meningkatkan kesehatan yang bertujuan untuk mewujudkan derajat kesehatan

yang optimal bagi masyarakat dan tempat yang digunakan untuk

menyelenggarakannya disebut sarana kesehatan. Sarana kesehatan berfungsi

melakukan upaya kesehatan dasar, kesehatan rujukan dan atau upaya kesehatan

penunjang. Upaya kesehatan diselenggarakan dengan pendekatan,

pemeliharaan, peningkatan kesehatan (promotif), pencegahan penyakit

(preventif), penyembuhan penyakit (kuratif), dan pemulihan kesehatan

(rehabilitatif) yang diselenggarakan secara menyeluruh, terpadu dan

berkesinambungan.

Rumah sakit adalah salah satu sarana pelayanan kesehatan kesehatan

yang digunakan untuk menyelenggarakan upaya kesehatan dan memelihara,

serta meningkatkan derajat kesehatan. Dalam upaya kesehatan diperlukan

adanya dukungan dari berbagai hal terkait. Salah satu hal penting yang dapat

menunjang keberhasilan upaya tersebut adalah terlaksananya penyelenggaraan

1
 2

rekam medis yang baik dan sesuai dengan ketentuan dan peraturan yang

berlaku.

Rekam medis merupakaan bukti tertulis atas segala tindakan yang

diberikan kepada pasien dan dapat melindungi kepentingan hukum baik untuk

pasien, dokter, perawat, tenaga kesehatan lainnya maupun bagi rumah sakit

secara institusinya. Rekam medis sangat diperlukan bagi pelayan kesehatan,

karena dengan adanya rekam medis akan membantu para petugas kesehatan

terutama dokter dalam memberikan pelayanan kepada pasien. Agar rekam

medis dapat berfungsi sebagaimana mestinya harus dikelola secara baik,

karena rekam medis mempunyai beberapa kegunaan dimana salah satunya

berkaitan dengan aspek hukum yaitu informed consent.

Informed consent adalah persetujuan tindakan kedokteran atau

keperawatan yang diberikan oleh pasien atau keluaraga terdekat setelah

mendapatkan penjelasan secara lengkap mengenai tindakan kedokteran,

tindakan keperawatan dan tindakan petugas kesehatan lainya yang akan

dilakukan terhadap pasien tersebut.

Informed consent sangat penting artinya bagi pelaksana pelayanan

kesehatan, sebab dari inform consent akan lahir perjanjian atau kesepakatan

kesehatan, adanya perjanjian kesehatan merupakan faktor penentu dan akan

menumbuhkan rasa aman dan nyaman bagi seorang dokter atau tenaga

kesehatan untuk menjalankan tugasnya sebagai pemberi pelayanan kesehatan,

terutama bila dikaitkan untuk menjalankan tugasnya sebgai pembri pelayanan

keseshatan, terutam bila dikaitkan dengan kemungkinanan adanya perselisihan

2
 3

antara pasien dengan dokter atau rumah sakit dikemudian hari. Apabila

informasi yang disampaikan dokter, perawat kurang jelas dan kurang lengkap,

dampaknya akan mempengaruhi terhadap tindakan medis dan tindakan

keperawatan.

RSUD Bayu Asih Kabupaten Purwakarta didalam memberikan

pelayanan kesehatan yang bermutu dan berguna serta menghasilkan informasi

yang tepat dan akurat tentunya harus didukung oleh pengisian setiap lembar

rekam medis dan lembaran persetujuan tindakan medis (informed consent).

Apabila dari lembaran tersebut tidak diisi dengan lengkap, maka akan

mengakibatkan informasi yang ada didalam rekam medis menjadi tidak tepat,

tidak akurat dan tidak sah sebagai bukti guna pertanggungjawaban apabila

diperlukan secara hukum.

Berdasarkan pengamatan sementara pada tanggal 27 agustus 2015 di

Instalasi Gawat Darurat (IGD) kelengkapan rekam medis pasien IGD di RSUD

Bayu Asih Kab.Purwakarta dari 75 berkas rekam medis IGD masih ditemukan

sebanyak 73 berkas atau 96 % informed concent yang tidak lengkap dan yang

lengkap sebayak 2 berkas atau 4 % informed concent. Bagian dari lembar yang

tidak diisi dengan lemgkap diantaranya nomor rekam medis, tanggal, tanda

tangan dokter atau perawat, tanda tangan saksi, pernyataan setuju atau tidak

dan jenis tindakan yang akan dilakukan oleh dokter atau perawat.

Dari pengamatan diatas, penulis tertarik untuk melakukan penelitian

yang akan dituangkan dalam skripsi dengan judul : “PENGARUH

KELENGKAPAN FORMULIR PERSETUJUAN TINDAKAN

3
 4

(INFORMED CONSENT) DI INSTALASI GAWAT DARURAT

TERHADAP ASPEK HUKUM KESEHATAN DI RSUD BAYU ASIH

PURWAKARTA “

B. Identifikasi Masalah

Penulis mengindentifikasi masalah kurangnya kelengkapan dan

penyampaian informasi dari dokter ataupun perawat terkait tindakan yang

akan dilakukan sehingga tidak terciptanya apa yang menjadi tujuan akan

keterbukaan informasi publik serta yang mendasari hak dan kewajiban baik

dari seorang petugas kesehatan selaku pelayan kesehatan dan pasien atau

keluarga selaku objek kesehatan. Sehingga tidak terciptnya apa yang diatur

oleh undang- undang keterbukaan informasi publik nomor 14 tahun 2008.

C. Pembatasan Masalah

Melihat dari hasil identifikasi permasalahan diatas penulis

menyimpulkan dua permasalahan yaitu adanya pengaruh kelengkapan

pengisian formulir informed consent terhadap terhadap aspek hukum

kesehatan di IGD RSUD Bayu Asih Purwakarta. Penulis hanya meneliti dari

dua variabel yakni kelengkapan formulir informed consent dan aspek hukum

kesehatan mengingat waktu, biaya dan tenaga peneliti yang terbatas tanpa

mengurangi akan makna penelitian tersebut.

D. Perumusan Masalah

4
 5

Berdasarkan latar belakang dan identifikasi masalah penulis menentukan

perumusan masalah sebagai berikut :

1. Bagaimana Standar Prrosedu Oprasional (SPO) formulir persetujuan

tindakan medis (informed consent) di RSUD Bayu Asih Kab. Purwakarta?

2. Bagaimana pelakssnaan pengisisan formulir persetujuan tindakan medis

(informed consent) di RSUD Bayu Asih Kab. Purwakarta ?

3. Faktor apa saja yang menghambat pengisian formulir persetujuan tindakan

medis (informed consent) di RSUD Bayu Asih Kab. Purwakarta?

4. Upaya apa yang dilakukan petugas untuk meminimalisir ketidaklengkapan

formulir persetujuan tindakan medis (informed consent) di RSUD Bayu

Asih Kab. Purwakarta?

E. Tujuan Penelitian

1. Tujuan Umum

Untuk mengetahui gambaran umum mengenai kelengkapan pengisian

formulir persetujuan tindakan medis (informed consent) guna menunjang

aspek hukum di RSUD Bayu Asih Kab.Purwakarta.

2. Tujuan Khusus

a. Mengidentifikasi mengenai Standar Prosedur Operaional (SPO)

inform consent di RSUD Bayu Asih Kab.Purwakarta.

b. Mengidentifikasi pelaksanaan pengisian formulir persetujuan

tindakan medis (informed consent) di RSUD Bayu Asih Kab.

Purwakarta.

5
 6

c. Mengidentifikasi faktor yang menghambat pengisian formulir

tindakan medis (informed consent) di RSUD Bayu Asih

Kab.Purwakarta.

d. Mengidentifikasi upaya yang dilakukan petugas untuk meminimalisir

ketidaklengkappan formulir persetujuan tindakan medis (informed

consent) di RSUD Bayu Asih Kab.Purwakarta.

F. Manfaat Penelitian

1. Bagi Rumah Sakit

Diharapkan dapat menjadi masukan dalam menigkatkan kualitas

pelayanan di unit rekam medis khususnya pada pelaksanaan

informed consent, agar tercapai pelayanan yang berkualitas dan

terpenuhinya kepuasan pasien dengan tidak melanggar norma

hukum dan etika.

2. Bagi Akademik

a. Untuk mengarahkan calon tenaga keperawatan agar

mendapatkan gambaran dan mengetahui proses serta tata cara

pengisisan informed consent dirumah sakit.

b. Mempersiapkan mahasiswa untuk menjadi tenaga kesehtn yang

ahli di bidangnya khususnya dalam bidang keperawatan dan

informasi kesehatan.

3. Bagi Penulis

6
 7

a. Menambah pengetahuan dan pengalaman mengenai tata cara

pelaksanaan pengisian lembar informed consent dirumah sakit.

b. Dapat mengetahui implementasi informed consent antara yang

seharusnya dilakukan berdasarkan peraturan perudang-

undangan dengan kenyataan di lapangan.

BAB II

KAJIAN KEPUSTAKAAN

A. Deskripsi Teoritis

1. Informed consent

7
 8

a. Pengertian informed consent

Menurut Hendrik, SH, M.Kes (2008:73) ”Informed concent berasal dari

kata informed yang berarti diberitahukan, telah disampaikan atau telah

diinformasikan dan concent yang berarti persetujuan yang diberikan kepada

seseorang untuk berbuat sesuatu. Dengan demikian informed concent adalah

pesetujuan yang diberikan pasien kepada dokter setelah diberi penjelasan.

Menurut Peraturan Menteri Kesehatan Nomor

290/MenKes/Per/III/2008, Tentang Persetujuan Tindakan Kedokteran,

”Informed concent adalah persetujuan tindakan kedokteran yang diberikan

oleh pasien atau keluarga terdekatnya setelah mendapatkan penjelasan

secara lengkap mengenai tindakan kedokteran yang akan dilakukan

terhadap pasien tersebut”

Menurut Desriza Ratman (2013:40) ”Informed concent adalah

persetujuan yang diberikan oleh pasien atau keluarga terdekat setelah

mendapatkan penjelasan secara lengkap mengenai tindakan kedokteran atau

kedokteran gigi yang akan dilakukan terhadap pasien tersebut.”

Menurut Direktorat Jendral Pelayanan Medik ” Informed concent

secara harafiah terdiri dari dua kata yaitu informed dan concent. Informed

yaitu telah mendapatkan penjelasan atau keterangan sedangkan concent

yaitu persetujuan persetujuan yang diberikan setelah mendapatkan

informasi dimana persetujuan tersebut diberikan dengan bebas, rasional, dan

tanpa paksaan.

8
 9

Menurut Anny Isfandyarie (2011:127) Informed concent merupakan

syarat subyektif untuk terjadinya transaksi terapeutik yang bertumpu pada

dua macam hak asasi sebagai hak dasar manusia, yaitu hak atas informasi

dan hak untuk menentukan nasibnya sendiri.

Dari beberapa pengertian diatas dapat disimpulkan bahwa Informed

concent adalah persetujuan yang diberikan oleh pasien, keluarga atau wali

yang akan dilakukan tindakan medis setelah sebelumnya mendapatkan

penjelasan secara lengkap mengenai tindakan kedokteran yang akan

dilakukan terhadap pasien tersebut.

b. Tujuan informed concent

Menurut Peraturan Mentri Kesehatan Nomor

290/MenKes/Per/III/2008, ada beberapa tujuan informed concent,

diantaranya:

1) Memberikan perlindungan kepada pasien terhadap tindakan dokter

yang sebenarnya tidak diperlukan dan secara medik tidak ada dasar

pembenarannya yang dilakukan tanpa sepengetahuan pasiennya.

2) Memberi perlindungan hukum kepada dokter terhadap suatu kegagalan

dan bersifat negatif, karena prosedur medis modern bukan tanpa resiko

dan pada setiap tindakan medik ada melekat suatu resiko.

c. Fungsi informed concent

Menurut J. Guwandi (2006:33) beberapa fungsi informed concent

adalah:

9
 10

1) Promosi dari hak perorangan.

2) Proteksi dari pasien dan subjektif.

3) Mencegah terjadinya penipuan dan paksaan.

4) Menimbulkan rangsangan kepada profesi medis untuk mengadakan

instropeksi diri terhadap diri sendiri.

5) Promosi dan keputusan-keputusan rasional.

6) Keterlibatan masyarakaat (dalam memajukan prinsip otonomi sebagai

suatu nilai sosial dan mengadakan pengawasan dalam penyelidikan

biomedik).

Menurut Komalawati dalam buku Tanggung Jawab hukum dan sanksi

bagi dokter (2011:131) mengemukakan pendapat tentang fungsi informed

concent sebagai berikut:

1) Informed concent merupakan alat untuk memungkinkan penentuan

nasib diri sendiri bagi pasien dan hak pasien atas informasi telah

dipenuhi dalam pelaksanaan praktik dokter.

2) Informed concent dimaksudkan untuk melindungi hak individual

pasiendari tindakan tidak sah atas integritasnya oleh dokter, dan juga

dapat melindungi dokter dari tuntutan pelanggaran hak atas integritas

pribadi pasien termaksud.

3) Dasar pertimbangan kewajiban memberikan informasi atas setiap

tindakan medik yang akan dilakukan oleh dokter adalah persetujuan

pasien. Oleh karena itu, agar pasien dapat memberikan keputusan untuk

menyetujui dilakukannya tindakan medik tertentu dalam pengobatan

10
 11

atau perawatan yang dihadapinya. Untuk itu, diperlukan informasi yang

sejelas-jelasnya dari dokter, tentang tujuan, cara dan manfaat yang

dapat diharapkan dari tindakan medik tertentu, serta resiko yang

mungkin timbul sebagai akibat tindakan tersebut, sehingga timbul

kepercayaaan pasien terhadap dokter.

4) Dokter sebagai tenaga profesional dibidang kedokteran mempunyai

kemampuan yang sangat dibutuhkan oleh pasien yang merasa tidak

berdaya untuk mengatasi masalah kesehatannya. Disisi lain, guna

tercapainya tujuan pengobatan dan perawatan yang dilakukan oleh

dokter terhadap pasien termaksud, diperlukan informasi yang akurat

dari pasien tentang riwayat penyakitnya. Maka, hubungan interpersonal

antara dokter dengan pasien merupakan kegiatan terpenting yang sangat

bermanfaat bagi kesembuhan pasien dan keberhasilan dokter dalam

memberikan pengobatan.

d. Bentuk informed concent

Menurut Komalawati dalam buku Tanggung jawab hukum dan

sanksi bagi dokter (2011:129) mengungkapkan bahwa informed concent

dari pasien dapat dilakukan, antara lain:

1) Dengan bahasa yang sempurna dan tertulis.

2) Dengan bahasa yang sempurna secara lisan.

3) Dengan bahasa yang tidak sempurna asal dapat diterima oleh pihak

lawan.

11
 12

4) Dengan bahasa isyarat asal dapat diterima oleh pihak lawan.

5) Dengan diam atau membisu tetapi asal dipahami atau diterima oleh

pihak lawan.

Menurut Desriza Ratman (2013:41), ada dua bentuk persetujuan

tindakan medis (informed concent).

1) Tersirat atau dianggap telah diberikan (implied concent)

a) Dalam keadaan normal

Yang dimaksud dalam keadaan normal yaitu dalam keadaan

tertentu pasien dianggap telah memberikan persetujuannya yang

dapat dilihat sikapnya, misalnya pasien datang ke poliklinik untuk

berobat.

b) Dalam kadaan gawat darurat (emergency)

Yang dimaksud dalam keadaan gawat darurat yaitu pasien yang

mengalami suatu keadaan yang mengancam jiwanya yang

memerlukan pertolongan secara cepat, tepat dan cermat. Apabila

tidak ditolong maka pasien tersebut dapat meninggal atau

mengalami kecacatan.

2) Dinyatakan secara jelas (expressed concent)

a) Secara lisan (oral)

Yang dimaksud pernyataan secara lisan (oral) yaitu pasien

menyetujui tindakan atau pelayanan yang tidak beresiko tinggi

yang diberikan dokter. Misalnya pemasangan infus.

b) Secara tertulis (written)

12
 13

Yaitu persetujuan yang diberikan oleh pasien/keluarga pasien

setelah mendapatkan penjelasan atau informasi dari dokter atau

tenaga kesehatan lainnya mengenai hal-hal yang akan dilakukan

(tindakan medis) terhadap pasien dalam bentuk tertulis pada

formulir khusus yang telah disediakan.

Persetujuan tertulis diberikan terhadap:

(1) Semua tindakan medis yang mengandung resiko tinggi.

(2) Tindakan-tindakan yang hasilnya sulit diprediksi (mergukan).

Menurut Ery Rustiyanto (2012:31) syarat-syarat yang harus

dipenuhi agar persetujuan tindakan kedokteran dapat dikatakan sah, yaitu:

1) Diberikan secara bebas.

2) Diberikan oleh orang yang sanggup memberikan perjanjian.

3) Telah dijelaskan bentuk tindakan yang akan dilakukan, sehingga

pasien memahami perlunya dilakukan tindakan tersebut.

4) Mengenai sesuatu hal yang khas.

5) Tindakan itu juga dilakukan pada situasi yang sama.

e. Isi persetujuan tindakan medis (informed concent)

Menurut Pasal 7-8 Prauran Mentri Kesehatan Republik Indonesia

Nomor 290/MenKes/Per/III/2008. Hal-hal yang perlu diinformasikan

dalam isi persetujuan tindakan medis (Informed Concent) adalah:

1) Penjelasan tentang tindakan kedokteran sebagaimana dimaksud pada

ayat (1) sekurang-kurangnya mencakup:

13
 14

a) Diagnosis dan tata cara tindakan kedokteran.

b) Tujuan tindakan kedokteran yang dilakukan.

c) Alternatif tindakan lain resikonya.

d) Resiko dan komplikasi yang mungkin terjadi.

e) Prognosis terhadap tindakan yang dilakukan.

f) Perkiraan pembiyaan.

2) Penjelasan tentang diagnosis dan keadaan kesehatan dapat meliputi:

a) Temuan klinis diri hasil pemeriksaan medis hingga saat tersebut.

b) Diagnosis penyakit, atau dalam hal belum dapat ditegakkan, maka

sekurang-kurangnya diagnosis kerja dan diagnosis banding.

c) Indikasi atau keadaan klinis pasien yang membutuhkan

dilakukannya tindakan kedokteran.

d) Prognosis apabila dilakukan tindakan dan apabila tidak dilakukan

tindakan.

3) Penjelasan tentang tindakan kedokteran yang dilakukan meliputi:

a) Tujuan tindakan kedokteran yang dapat berupa tujuan preventif,

diagnostik, terpeutik, atau rehabilitatif.

b) Tata cara pelaksnaan tindakan apa yang akan dialami pasien

selama dan sesudah tindakan, serta efek samping atau

ketidaknyamanan yang mungkin terjadi.

c) Alternatif tindakan lain berikut kelebihan dan kekurangannya

dibandingkan dengan tindakan yang direncanakan.

14
 15

d) Resiko dan komplikasi yang mungkin terjadi pada masing-masing

alternatif tindakan.

e) Perluasan tindakan yang mungkin dilakukan untuk mengatasi

keadaan darurat akibat resiko dan komplikasi tersebut atau

keadaaan tak terduga lainnya.

4) Penjelasan tentang resiko dan komplikasi tindakan kedokteran adalah

semua resiko dan komplikasi yang dapat terjadi mengikuti tindakan

kedokteran yang dilakukan, kecuali:

a) Risiko dan komplikasi yang sudah menjadi pengetahuan umum.

b) Risiko dan komplikasi yang sangat jarang terjadi atau yang

dampaknya sangat ringan.

c) Risiko dan komplikasi yang tidak dapat dibayangkan sebelumnya

(unforeseeable).

5) Penjelasan tentang prognosis meliputi:

a) Prognosis tentang hidup-matinya (ad vitam).

b) Prognosis tentang fungsinya (ad functionam).

c) Prognosis tentang kesembuhan (ad sanationam).

f. Pihak Yang Berhak Memberikan Persetujuan

Menurut PerMenKes Nomor 290/MenKes/Per/III/2008: Pasal 13,

pihak-pihak yang berhak menyatakan persetujuan tindakan kedokteran

adalah:

15
 16

1) Pasien sendiri, yaitu apabila telah berumur 21 tahun atau sudah

menikah.

2) Bagi pasien dibawah umur 21 tahun persetujuan (informed

concent) atau penolakan tindakan kedokteran diberikan oleh

ayah/ibu kandung, saudara kandung.

3) Bagi pasien dibawah umur 21 tahun dan tidak mempunyai orang

tua/wali dan orang tua atau wali berhalangan hadir, persetujuan

diberikan oleh keluarga terdekat atau induk semang.

4) Bagi pasien dewasa yang menderita gangguan mental,

persetujuan diberikan oleh orang tua/wali/curator.

5) Bagi pasien dewasa yang berada dibawah pengampunan

(curatele) persetujuan diberikan oleh wali/curator.

6) Dalam hal pasien tidak sadar atau pingsan serta tidak didampingi

oleh keluarga terdekat dan secara medis berada dalam keadaan

gawat dan atau darurat yang memerlukan tindakan medis segera

untuk kepentingan kepentingannya, tidak diperlukan persetujuan

dari siapapun.

g. Kapan Informed Concent Diberikan

Sebelum dokter melakukan tindakan kedokteran, dokter

berkewajiban untuk memberikan informasi tentang jenis penyakit yang

diderita pasien dan tindakan medik yang akan dilakukan serta resiko yang

mungkin timbul dari tindakan medik yang akan dilakukan serta resiko

16
 17

yang mungkin timbul dari tiindakan kedokteran tersebut kepada pasien dan

keluarganya.

Pelaksanaan informed concent dianggap benar jika memenuhi

persyaratan sebagai berikut:

1) Persetujuan atau penolakan tindakan kedokteran diberikan untik untuk

tindakan medis yang dinyatakan spesifik.

2) Persetujuan atau penolakan tindakan kedokteran diberikan tanpa

paksaan.

3) Persetujuan atau penolakan tindakan kedokteran diberikan oleh seorang

pasien yang sehat mental yang memang berhak memberikannya dari

segi hukum.

4) Persetujuan atau penolakan tindakan kedokteran diberikan setelah

pasien mendapatkan informasi yang cukup.

g. Aspek Hukum Informed concent

1) Undang-undang Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit.

Pasal 37 ayat (1) setiap tindakan kedokteran yangdilakukan di rumah

sakit harus mendapatkan persetujuan pasien atau keluaraga, ayat (2)

ketentuan mengenai persetujuan tindakan kedokteran sebagaimana

dimaksud pada ayat (1) dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan

perundang-undangan.

Pasal 58 ayat (1) setiap orang berhak menuntut ganti rugi terhadap

seseorang, tenaga kesehatan, dan atau penyelenggara kesehatn yang

menimbulkan kerugian akibat kesalahan atau kelalaian dalam

17
 18

pelayanan kesehatn yang diterimanya. Ayat (2) Tuntutan ganti rugi

sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tidak berlaku bagi tenaga

kesehatan yang melakukan tindakan penyelamatan nyata atau

pencegahan kecacatan seseorang dalam keadaan darurat. Ayat (3)

ketentuan mengenai tatacara pengajuan tuntutan sebagaimana

dimaksud pada ayat (1) diatur sesuai peraturan perundang-undangan.

2) Undang-undang Nomor 29 tahun 2004 Tentang Praktek Kedokteran,

Pasal 45 ayat (1) setiap tindakan kedokteran atau kdokteran gigi yang

akan dilakukan tindakan oleh dokter atau dokter gigi terhadap pasien

harus mendapatkan persetujuan., ayat (2) persetujuan sebagaimana

dimaksud pada ayat (1) diberikan setelah pasien mendapatkan

penjelasan secara lengkap, ayat (3) penjelasan sebagai mana dimaksud

pada ayat (2) sekurang-kurangnya mencangkup ( Diagnosa dan tata

cara tindakan medik, Tujuan tindakan medik yang dilakukan, Altenatif

tindakan lain dan resikonya, Resiko dan komplikasi yang mungkin

terjadi, prognosis terhadap tindakan yang dilakukan). ayat (4)

persetujuan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dapat diberikan baik

secara tertulis maupun lisan, ayat (5) setiap tindakan kedokteran atau

kedokteran gigi yang mengandung resiko tinggi harus diberikan dengan

persetujuan tertulis yang ditandatangani oleh yang berhak memberikan

persetujuan, ayat (6) ketentuan mengenai tata cara persetujuan tindakan

kedokteran atau kedokteran gigi sebagaimna dimaksud pada ayat (1),

18
 19

ayat (2), ayat (3), ayat (4), ayat (5), ayat (6) diatur dengan peraturan

Mentri..

3) Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 290/Menkes/Per/III/2008 tentang

persetujuan tindakan medis Pasal 2 ayat (1) s/d (3), Pasal 3 ayat (1) s/d

(5), Pasal 7 ayat (1) s/d (3).

4) Sanksi Hukum Pada Pelnggaran Informed concent

Menurut Desriza Ratman (2013:98) apabila dokter dan atau tenaga

kesehatan yang melakukan pelanggaran sehingga mengakibatkan

kerugian terhadap pasien baik kerugian material, maupun non material,

maka akan diberikan sanksi dapat berupa sanksi pidana, perdata

maupun sanksi administrasi, seperti:

a) Sanksi Pidana diberikan terhadap seorang tenaga kesehatan yang

menorehkan benda tajam, menusukan jarum atau membius pasien

tanpa persetujuannya, dapat disamakan dengan melakukann

penganiyayan, yang dapat dikenakan sanksi dengan:

(1) Pasal 351 KUH Pidana, dan:

(a) Penganiyaan dihukum dengan hukuman penjara paling

lama dua tahun delapan bulan atau denda paling banyak Rp.

4.500,,-

(b) Jika perbuatan itu berkaitan luka berat, yang bersalah

dipidna penjara paling lama lima tahun.

(c) Jika perbuatan itu berakibat matinya orang, maka yang

bersalah dipadana paling lama tujuh tahun.

19
 20

(d) Dengan penganiyaan disamakan merusak kesehatan dengan

sengaja.

(2) Undang-undang Nomor 29 Tahun 2004 Tentang Praktik

Kedokteran

Pasal 79:

Dipidana dengan pidana kurungan paling lama satu tahun atau

denda paling besar Rp.50.000.000,- (lima puluh juta rupiah)

setiap dokter atau dokter gigi.

b) Sanksi Perdata

Tenaga kesehatan atau sarana kesehatan yang mengakibatkan

kerugian bagi pasien, dapat digugat untuk mengganti kerugian

yang diderita tersebut berdasarkan pasal 1365, 1367, 1370 atau

pasal 1371 KUH Perdata.

c) Sanksi Administratif

Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 290/Menkes/Per/III/2008

pasal 19 ayat (2) yang berbunyi bahwa ” Terhadap dokter/tenaga

kesehatan yang melakukan tindakan medis tanpa persetujuan

pasien atau keluarganya, dapat dikenakan sanksi administrasi

berupa teguran lisan, teguran tertulis sampai dengan pencabutan

ijin praktek.

2. Hukum Kesehatan

a. Pengertian Hukum Kesehatan

20
 21

Menurut Hans Kelsen, ” Hukum adalah sebuah ketentuan sosial yang

mengatur peilaku mutual antar manusia, yaitu sebuah ketentuan tentang

serangkaian peraturan yang mengatur perilaku tertentu manusia dn hal ini

berarti sebuah sistem norma.

Hukum ialah keseluruhan peraturan hidup yang bersifat memaksa

untuk melindungi kepentingan manusia di dalam mesyarakat.

Menurut M. Jusuf Hanafiah (2008:5), ”Hukum kesehatan adalah

semua ketentuan hukum yang berhubungan langsung dengan

pemeliharaan atau pelayanan kesehatan dan penerapan hak dan kewajiban

bagi perseorangan maupun sebagai pihak penyelenggaraan pelayanan

kesehatan dalam segala aspek, organisasi, sarana, pedoman standar

pelayanan medik, ilmu pengetahuan kesehatan dan hukum, serta sumber-

sumber hukum lain.

Hukum kesehatan adalah semua ketentuan hukum yang

berhubungan dengan pemeliharaan atau pelayanan kesehtan.

b. Tujuan Hukum Kesehatan

1) Meningkatakan kesadaran, kemauan, dan kemampuan hidup sehat

bagi setiap orang agar terwujud derajat kesehatan masyarakat yang

optimal.

2) Memberikan keyakinan diri kepada tenaga kesehatan dalam

menjalankan profesi kesehatan yang berkualitas dn berada pada jalur

yang aman, tidak melanggar etika dan ketentuan umum.

21
 22

Menurut Aristoteles tujuan hukum semata-mata mencapai

keadilan. Artinya, memberikan kepada setiap orang ,apa yang menjadi

haknya, disebut teori etis karena isi hukum semata-mata ditentukan

oleh kesadaran etis mengenai apa yang adil dan apa yang tidak adil.

Sedangkan menurut Prof. Soebekti, S.H bahwa hukum itu

mengabdikan kepda tujuan negara yaitu mendatangkan kemakmuran

dan kebahagiaan para rakyatnya. Hukum melayani tujuan negara

tersebut dengan menyelenggarakan keadilan dan ketertiban.

3) Fungsi hukum Kesehatan

a) Menjaga ketertiban di dalam masyarakat. Meskipun hanya mengatur

tata kehidupan di dalam sub sektor yang kecil tetapi keberadaannya

dapat memberi sumbangan yang besar bagi ktertiban mayarakat secara

keseluruhan.

b) Menyelesaikan sengketa yang timbul di dalam masyarakat (khususnya

dibidang kesehatan). Benturan antara kepentingan individu dengan

kepentingan masyarakat.

c) Merekayasa masyarakat (social engineering). Jika mayarakat

menghalang-halangi dokter untuk melakukan pertolongan terhadap

penjahat yang luka-luka karena tembakan, maka tindakan tersebut

sebenarnya keliru dan perlu diluruskan.

3. Rekam Medis

a. Pengertian Rekam Medis

22
 23

Rekam medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen tentang

identitas, anamnesis, pemeriksaan, diagnosis pengobatan, tindakan dan

pelayanan lain yang diberikan kepada seorang pasien selama dirawat di rumah

sakit yang dilakukan di unit-unit rawat jalan termasuk unit gawat darurat dan

unit rawat inap.

Kalau diartikan secara sederhana, rekam medis seakan-akan hanya

merupakan catatan dan dokumen tentang keadaan pasien, namun kalau dikaji

lebih dalam rekam medis mempunyai makna yang lebih luas dari pada catatan

biasa, sesudah tercermin segala informasi menyangkut seorang pasien yang

akan dijadikan dasar didalam menentukan tindakan lebih lanjut dalam upaya

pelayanan maupun tindakan medis lainnya yang diberikan kepada seseorang

pasien yang datang ke rumah sakit.

Rekam medis mempunyai pengertian, yang sangat luas tidak hanya

sekedar kegiatan pencatatan. Akan tetapi mempunyai pengertian sebagai suatu

sistem penyelenggaraan rekam medis. Sedangkan kegiatan pencatatan sendiri

hanya merupakan salah satu kegiatan dari pada penyelenggaraan rekam medis.

Penyelenggaraan rekam medis adalah merupakan proses kegiatan yang dimulai

pada saat diterimanya pasien di rumah sakit, diteruskan kegiatan pencatatan

data medik pasien selama pasien itu mendapat pelayanan medik di rumah sakit.

Dan dilanjutkan dengan penanganan berkas rekam medis yang meliputi

penyelenggaraan penyimpanan serta pengeluaran berkas dari tempat

penyimpanan untuk melayani permintaan/ peminjaman apabila dari pasien atau

keperluan lainnya.

23
 24

Menurut undang–undang nomor 29 tahun 2004, yang dimaksud dengan

rekam medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen tentang identitas

pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah

diberikan kepada pasien.

Sedangkan definisi rekam medis menurut PERMENKES No:

269/MENKES/PER/III/2008 adalah berkas yang berisikan catatan dan

dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan

pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. Catatan adalah tulisan yang

dibuat oleh dokter atau dokter gigi tentang segala tindakan yang dilakukan

kepada pasien dalam rangka pemberian pelayanan kesehatan. Dokumen adalah

catatan dokter, dokter gigi, perawat, dan/atau tenaga kesehatan tertentu,

laporan hasil pemeriksaan penunjang, catatan observasi, dan pengobatan harian

dan semua rekaman, baik berupa foto radiologi, gambar pencitraan (imaging),

dan rekaman elektro diagnostik.

Dengan pengertian tersebut di atas, maka dapat disimpulkan bahwa

rekam medis merupakan suatu proses kegiatan pendokumentasian data dan

tindakan pasien selama pasien masuk sampai keluar rumah sakit yang berguna

dalam pemberian upaya pelayanan kepada pasien sebagai dasar

pertanggungjawaban atas segala pemberian pelayanan dan sebagai dasar

didalam menentukan tindakan lebih lanjut dan.

b. Manfaat rekam medis

Konsil Kedokteran Indonesia menyebutkan ada 6 manfaat dari

rekam medis, yaitu:

24
 25

i. Pengobatan pasien

Manfaat rekam medis sebagai dasar dan petunjuk untuk merencanakan

dan menganalisa penyakit serta merencanakan pengobatan, perawatan

dan tindakan medis yang harus diberikan kepada pasien.

ii. Peningkatan kualitas pelayanan

Rekam medis dibuat bagi penyelenggaraan praktik kedokteran dengan

jelas dan lengkap akan meningkatkan kualitas pelayanan untuk

melindungi tenaga medis dan untuk pencapaian kesehatan masyarakat

yang optimal.

iii. Pendidikan dan penelitian

Rekam medis merupakan informasi perkembangan kronologis

penyakit, pelayanan medis, pengobatan dan tindakan medis, bermanfaat

untuk bahan informasi bagi perkembangan pengajaran dan penelitian di

bidang profesi kedokteran dan kedokteran gigi.

2. Pembiayaan

Berkas rekam medis dapat dijadikan petunjuk dan bahan untuk

menetapkan pembiayaan dalam pelayanan kesehatan pada sarana

kesehatan. catatan tersebut dapat dipakai sebagai bukti pembiayaan

pada pasien.

3. Statistik kesehatan

Bahan statistik kesehatan dapat menggunakan berkas rekam medis,

khususnya untuk mempelajari perkembangan kesehatan masyarakat

25
 26

dan untuk menentukan jumlah penderita pada penyakit-penyakit

tertentu.

4. Pembuktian masalah hukum, disiplin dan etik

Rekam medis merupakan alat bukti tertulis utama, sehingga bermanfaat

dalam penyelesaian masalah hukum, disiplin dan etik.1

c. Isi Rekam Medis

Rekam medik rumah sakit merupakan komponen penting dalam

pelaksanaan kegiatan manajemen rumah sakit, rekam medik rumah

sakit harus mampu menyajikan informasi lengkap tentang proses

pelayanan medis dan kesehatan di rumah sakit, baik dimasa lalu, masa

kini maupun perkiraan masa datang tentang apa yang akan terjadi.

Aspek Hukum Peraturan Menteri Kesehatan (Permenkes) tentang

pengisian rekam medik dapat memberikan sanksi hukum bagi rumah

sakit atau petugas kesehatan yang melalaikan dan berbuat khilaf dalam

pengisian lembar-lembar rekam medik (Permenkes, 2008).

Ada dua kelompok data rekam medik rumah sakit di sebuah rumah

sakit yaitu kelompok data medik dan kelompok data umum (Permenkes,

2008)

1) Data Medik

Data medik dihasilkan sebagai kewajiban pihak pelaksana pelayanan

medis, paramedik dan ahli kesehatan yang lain (paramedis

keperawatan dan para non keperawatan). Mereka akan

mendokumentasikan semua hasil pemeriksaan dan pengobatan pasien

26
 27

dengan menggunakan alat perekam tertentu, baik secara manual

dengan komputer. Jenis rekamnya disebut dengan rekam medik

(PERMENKES No: 269/MENKES/PER/III/2008)

Petunjuk teknis rekam medik rumah sakit sudah tersusun dan

diedarkan ke seluruh organisasi Rumah Sakit di Indonesia. Ada dua

jenis rekam medik rumah sakit (Permenkes, 2008). Yaitu :

a) Rekam medis untuk pasien rawat jalan termasuk pasien gawat

darurat

Berisi identitas pasien, hasil anemnesis (keluhan utama, riwayat

sekarang, riwayat penyakit yang pernah diderita, riwayat keluarga

tentang penyakit yang mungkin diturungkan atau yang ditularkan

diantara keluarga), hasil pemeriksaan, (fisik laboratorium,

pemeriksaan kasus lainnya), diagnostik karja, dan pengobatan

atau tindakan, pencatatan data ini harus diisi selambat-lambatnya

1 x 24 jam setelah pasien diperiksa.

b) Rekam medik untuk pasien rawat inap

Hampir sama dengan isi rekam medis untuk pasien rawat jalan,

kecuali persetujuan pengobatan atau tindakan, catatan konsultasi,

catatan perawatan oleh perawat dan tenaga kesehatan lainnya,

catatan observasi klinik, hasil pengobatan, resume akhir, dan

evaluasi pengobatan.

c) Pendelegasian membuat Rekam Medis

27
 28

Selain dokter dan dokter gigi yang membuat/mengisi rekam

medis, tenaga kesehatan lain yang memberikan pelayanan

langsung kepada pasien dapat membuat/mengisi rekam medis

atas perintah/ pendelegasian secara tertulis dari dokter dan dokter

gigi yang menjalankan praktik kedokteran.

2) Data Umum

Data umum dihasilkan oleh kelompok kegiatan non medik yang akan

mendukung kegiatan kelompok data medik di poliklinik. Beberapa

contoh kegiatan Poliklinik adalah kegiatan persalinan, kegiatan

radiology, kegiatan perawatan, kegiatan pembedahan, kegiatan

laboratorium dan sebagainya. Data umum pendukung didapatkan dari

kegiatan pemakaian ambulans, kegiatan pemesanan makanan,

kegiatan kepegawaian, kegiatan keuangan dan sebagainya

(Permenkes, 2008)

d. Tujuan dan Kegunaan Rekam Medis

Tujuan dan kegunaan rekam medis, yaitu :

(a) Tujuan Rekam Medis

Tujuan rekam medik adalah menunjang tercapainya tertib administrasi

dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan di rumah sakit.

Tanpa didukung suatu sistem pengelolaan rekam medis yang baik dan

benar, tidak mungkin tertib administrasi rumah sakit akan berhasil

sebagaimana yang diharapkan. Sedangkan tertib administrasi

28
 29

merupakan salah satu faktor yang menentukan di dalam upaya

pelayanan kesehatan di rumah sakit.

(b) Kegunaan Rekam Medis

Kegunaan rekam medis dapat dilihat dari beberapa aspek, antara lain,

(Permenkes, 2008)

a. Aspek Administrasi

Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai administrasi, karena

Isinya menyangkut tindakan berdasarkan wewenang dan tanggung

jawab sebagai tenaga medis dan para medis dalam mencapai tujuan

pelayanan kesehatan.

b. Aspek Medis

Sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan atau perawatan yang

harus diberikan kepada seorang pasien.

c. Aspek Hukum

Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai hukum, karena isinya

menyangkut masalah adanya jaminan kepastian hukum atas dasar

keadilan, usaha untuk menegakkan hukum serta penyediaan bahan

bukti untuk menegakkan keadilan.

d. Aspek Keuangan

29
 30

Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai uang, karena isinya

mengandung data / informasi yang dapat dipergunakan sebagai

aspek keuangan.

f. Aspek Penelitian

Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai penelitian, karena isinya

menyangkut data / informasi yang dapat dipergunakan sebagai aspek

penelitian dan pengembangan ilmu pengetahuan dibidang kesehatan.

1. Aspek Pendidikan

Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai pendidikan, karena

isinya menyangkut data / informasi tentang perkembangan

kronologis dan kegiatan pelayanan medik yang diberikan kepada

pasien. Informasi tersebut dapat dipergunakan sebagai bahan atau

referensi pengajaran dibidang profesi si pemakai.

2. Aspek Dokumentasi

Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai dokumentasi, karena

isinya menyangkut sumber ingatan yang harus didokumentasikan

dan dipakai sebagai bahan pertanggung jawaban dan laporan rumah

sakit.

Dengan melihat beberapa aspek tersebut diatas, rekam medis mempunyai

kegunaan yang sangat luas, karena tidak hanya menyangkut antara pasien

dengan (Permenkes, 2008) :

30
 31

a) Sebagai alat komunikasi antara dokter dengan tenaga ahli lainnya

yang ikut ambil bagian didalam memberikan pelayanan, pengobatan,

perawatan kepada pasien.

b) Sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan / perawatan yang

harus diberikan kepada seorang pasien.

c) Sebagai bukti tertulis atas segala tindakan pelayanan, perkembangan

penyakit dan pengobatan selama pasien berkunjung / dirawat di

rumah sakit.

d) Sebagai bahan yang berguna untuk analisa, penelitian dan evaluasi

terhadap kualitas pelayanan yang diberikan kepada pasien.

e) Melindungi kepentingan hukum bagi pasien, rumah sakit maupun

Dokter dan tenaga kesehatan dan lainnya.

f) Menyediakan data-data khusus yang sangat berguna untuk keperluan

penelitian dan pendidikan.

g) Sebagai dasar ingatan penghitungan biaya pembayaran pelayanan

medik pasien.

h) Menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan

g. Tata Cara Penyelenggaraan

Rekam Medis

1) Tata Cara Penyelenggaraan

Pasal 46 ayat (1) UU Praktik Kedokteran menegaskan bahwa dokter

dan dokter gigi wajib membuat rekam medis dalam menjalankan

praktik kedokteran. Setelah memberikan pelayanan praktik kedokteran

31
 32

kepada pasien, dokter dan dokter gigi segera melengkapi rekam medis

dengan mengisi atau menulis semua pelayanan praktik kedokteran yang

telah dilakukannya.

Setiap catatan dalam rekam medis harus dibubuhi nama, waktu, dan

tanda tangan petugas yang memberikan pelayanan atau tindakan.

Apabila dalam pencatatan rekam medis menggunakan teknlogi

informasi elektronik, kewajiban membubuhi tanda tangan dapat diganti

dengan menggunakan nomor identitas pribadi/personal identification

number (PIN).

Dalam hal terjadi kesalahan saat melakukan pencatatan pada rekam

medis, catatan dan berkas tidak boleh dihilangkan atau dihapus dengan

cara apapun. Perubahan catatan atas kesalahan dalam rekam medis

hanya dapat dilakukan dengan pencoretan dan kemudian dibubuhi

parafpetugas yang bersangkutan. Lebih lanjut penjelasan tentang tata

cara ini dapat dibaca pada Peraturan Menteri Kesehatan tentang Rekam

Medis dan pedoman pelaksanaannya.

2) Kepemilikan Rekam Medis

Sesuai UU Praktik Kedokteran, berkas rekam medis menjadi milik

dokter, dokter gigi, atau sarana pelayanan kesehatan, sedangkan isi

rekam medis dan lampiran dokumen menjadi milik pasien.

3) Penyimpanan Rekam Medis

32
 33

Rekam medis harus disimpan dan dijaga kerahasiaan oleh dokter,

dokter gigi dan pimpinan sarana kesehatan. Batas waktu lama

penyimpanan menurut Peraturan Menteri Kesehatan paling lama 5

tahun dan resume rekam medis paling sedikit 25 tahun.

4) Pengorganisasian Rekam Medis

Pengorganisasian rekam medis sesuai dengan Peraturan Menteri

Kesehatan Nomor No: 269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam

Medis (saat ini sedang direvisi) dan pedoman pelaksanaannya.

5) Pembinaan, Pengendalian, dan Pengawasan

Untuk Pembinaan, Pengendalian dan Pengawasan tahap Rekam Medis

dilakukan oleh pemerintah pusat, Konsil Kedokteran Indonesia,

pemerintah daerah, organisasi profesi.

h. Alur Rekam Medis

Alur rekam medis pasien rawat jalan dari mulai pendaftaran hingga

penyimpanan rekam medis secara garis besar (Menurut Depkes) adalah

sebagai berikut (Depkes, 1997: 15) :

1) Pasien membeli karcis di loket pendaftaran.

2) Pasien dengan membawa karcis mendaftar ke tempat penerimaan

pasien Rawat Jalan.

3) Petugas tempat penerimaan, pasien Rawat Jalan mencatat pada buku

register nama pasien, nomor Rekam Medis, identitas, dan data sosial

pasien dan mencatat keluhan pada kartu poliklinik.

33
 34

4) Petugas tempat penerimaan pasien membuat kartu berobat untuk

diberikan kepada pasien, yang harus dibawa apa pasien berobat ulang.

5) Pasien ulangan yang sudah memiliki kartu berobat disamping harus

memperlihatkan karcis juga harus menunjukan kartu berobat kepada

petugas akan mengambil berkas Rekam Medis pasien ulangan tersebut.

6) Kartu poliklinik dikirim ke poliklinik yang dituju sesuai dengan

keluhan pasien, sedangkan pasien datang sendiri ke poliklinik.

7) Petugas poliklinik mencatat pada buku Register Pasien Rawat Jalan

nama, nomor rekam medis, jenis kunjungan, tinakan atau pelayanan

yang diberikan dan sebagainya.

8) Petugas di Poliklinik (perawat) membuat laporan atau rekapitulasi

harian pasien Rawat jalan.

9) Petugas rekam medis memeriksa kelengkapan pengisian Rekam Medis

dan untuk yang belum lengkap segera diupayakan kelengkapannya.

10) Petugas rekam medis membuat rekapitulasi setiap akhir bulan, untuk

membuat laporan dan statistik rumah sakit.

11) Berkas Rekam Medis pasien disimpan menurut nomor Rekam

Medisnya

i. Aspek Hukum, Disiplin, Etik

dan Kerahasiaan Rekam

Medis

34
 35

Rekam medis dapat melindungi minat hukum (legal interest) pasien, rumah

sakit, dan dokter serta staff rumah sakit bila ketiga belah pihak melengkapi

kewajibannya masing-masing terhadap berkas rekam medis.

Dasar hukum rekam medis di Indonesia :

1) Peraturan Pemerintah No.10 Tahun 1966 tentang Wajib Simpan

Rahasia Kedokteran

2) Peraturan Pemerintah No.32 Tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan

3) Keputusan Menteri Kesehatan No.034/Birhub/1972 tentang

Perencanaan dan Pemeliharaan Rumkit dimana rumah sakit di

wajibkan:

a) Mempunyai dan merawat statistic yang up to date

b) Membina rekam medis berdasarkan ketentuan yang telah

ditetapkan

4) Peraturan Menteri Kesehatan No.749a/Menkes/Per/xii/89 tentang

rekam medis

5) Rekam Medis Sebagai Alat Bukti

Rekam medis dapat digunakan sebagai salah satu alat bukti tertulis di

pengadilan.

6) Kerahasiaan Rekam Medis

Setiap dokter atau dokter gigi dalam melaksanakan praktik kedokteran

wajib menyimpan kerahasiaan yang menyangkut riwayat penyakit

pasien yang tertuang dalam rekam medis. Rahasia kedokteran tersebut

dapat dibuka hanya untuk kepentingan pasien untuk memenuhi

35
 36

permintaan aparat penegak hukum (hakim majelis), permintaan pasien

sendiri atau berdasarkan ketentuan perundang-undangan yang berlaku.

a. Penyimpanan Rekam Medis

System penomoran dikenal dengan istilah numbering system, ini

penting artinya untuk kesinambungan informasi. Dengan menggunakan system

penomoran, maka informasi-informasi dapat secara runtut dan meminimalkan

informasi yang hilang.

Tujuan memberi nomor RM pada dokumen RM adalah mempermudah

pencarian kembali dokumen RM yang telah terisi berbagai informasi tentang

pasien kemudian datang kembali berobat di sarana pelayanan kesehatan yang

sama yaitu dengan mencari nomor RM yang telah diberikan kepada pasien.

a. Sistem Pemberian Nomor

Ada 3 sistem pemberian nomor pasien :

i. Pemberian nomor cara seri (Serial Numbering System)

System penomoran dimana setiap pasien yang berobat ke rumah sakit

selalu mendapatkan nomor baru.

Keuntungan :

petugas mudah mengerjakan

Kerugian :

a) Sulit dan membutuhkan waktu lama dalam mencari dokumen

rekam medis

36
 37

b) Informasi medis menjadi tidak berkesinambungan

ii. Pemberian nomor cara unit (Unit Numbering System)

System penomoran dimana system ini memberikan satu nomor rekam

medis pada pasien berobat jalan maupun pasien rawat inap dan gawat

darurat, setiap pasien yang berobat mendapatkan satu nomor pada saat

pertama kali pasien datang ke rumah sakit dan digunakan selamanya

untuk kunjungan berikutnya.

Keuntungan:

a) Informasi medis dapat berkesinambungan

b) Semua rekam medis penderita memiliki satu nomor dan terkumpul

dalam satu map/folder.

c) Secara tepat memberikan kepada rumah sakit/staf medis satu

gambaran yang lengkap mengenai riwayat penyakit dan pengobatan

seorang pasien.

Kerugian: membutuhkan waktu lebih lama untuk mencari dokumen

rekam medis

iii. Pemberian nomor cara seri unit (Serial Unit Numbering System)

System pemberian nomor dengan menggabungkan system seri dan unit,

dimana setiap pasien dating berobat ke rumah sakit diberikan nomor

baru, tetapi dokumen rekam medis terdahulu digabungkan dan

disimpan jadi satu dibawah nomor yang paling baru.

37
 38

Apabila satu berkas rekam medis lama diambil dan dipindahkan

tempatnya ke nomor yang baru, ditempatnya yang lama tersebut harus

diberi tanda penunjuk yang menunjukkan kemana rekam medis tersebut

telah dipindahkan. System pemberian nomor yang dianjurkan adalah

system unit.

b. Tata Cara Penyimpanan Rekam Medis

Ada dua cara penyimpanan berkas rekam medis, yaitu :

1) Sentralisasi

Sentralisasi ini diartikan penyimpanan berkas rekam medis seorang

pasien dalam satu kesatuan baik catatan kunjungan poliklinik maupun

catatan selama pasien di rawat. Penggunaan sistem sentralisasi

memiliki kebaikan dan juga kekurangan.

Kebaikan :

a) Mengurangi terjadinya duplikasi dalam pemeliharaan dan

penyimpanan berkas rekam medis.

b) Mengurangi jumlah biaya yang dipergunakan utuk peralatan

ruangan.

c) Tata kerja dan peraturan mengenai kegiatan pencatatan medis

mudah distandarisasikan.

d) Memungkinkan peningkatan efesiensi kerja petugas penyimpanan.

e) Mudah untuk menerapkan sistem unit record

Kekurangan :

38
 39

a) Petugas menjadi lebih sibuk, karena harus menangani unit rawat

jalan dan unit rawat inap.

b) Tempat penerimaan pasien harus bertugas selama 24 jam..

2) Desentralisasi

Dengan cara desentralisasi terjadi pemisahan antara rekam medis

poliklinik dengan rekam medis rawat inap. Berkas rekam medis rawat

jalan dan rawat inap disimpan ditempat yang terpisah.

Kebaikan :

a) Efisiensi waktu, sehingga pasien mendapat pelayanan lebih cepat.

b) Beban keja dilaksanakan petugas lebih ringan

Kekurangan :

a) Terjadi duplikasi dalam pembuatan rekam medis

b) Biaya yang diperlukan untuk peralatan dan ruangan lebih banyak.

c) Secara teori cara sentralisasi lebih baik dari pada desentralisasi,

tetapi pada pelaksanaannya tergantung pada situasi dan kondisi

pelayanan kesehatan. Hal-hal tersebut terjadi karena :

d) Terbatasnya tenaga terampil, khususnya yang mengelola rekam

medis.

e) Kemampuan dana pelayan yang terbatas

c. Fasilitas Fisik Yang Menunjang Penyimpanan dan Pengambilan

Peralatan sangat berperan untuk mempermudah pekerjaan dalam

meningkatkan pekerjaan, sehingga dapat menghasilkan suatu pekerjaan

yang mempunyai hasil baik. Peralatan yang baik

39
 40

tidak selalu mahal akan tetapi mempunyai cara kerja yang baik, praktis

dan efisien dengan kondisi dan situasi yang ada. Peralatan ini juga sangat

berperan untuk melakukan prosedur yang ditetapkan apakah dapat

terlaksana dan juga mempermudah dalam penerapan pengendalian dan

pengawasan terhadap suatu system yang ada.

Fasilitas fisik yang menunjang penyimpanan dan pengambilan kembali

berkas rekam medis, adalah:

1) Rak Penyimpanan

Ada berbagai macam tempat penyimpanan rekam medis, seperti:

a) Rak Terbuka

b) Roll Opack

c) Roll Omet

d) Dll

2) Penunjuk penyimpanan

Pada deretan map-map rekam medis yang disimpan di rak harus di beri

tanda petunjuk guna mempercepat pekerjaan menemukan dan

menyimpan rekam medis.

Cara-cara memberikan penunjuk:

a) Jumlah penunjuk tergantung dari rata-rata tebalnya sebagaian besar

map-map rekam medis tersebut.

b) Untuk map rekam medis yang tebalnya sedang, diberi

penunjuk setiap 50 map.

c) Makin tebal map makin banyak penunjuk dibuat.

40
 41

d) Rekam medis aktif lebih banyak memerlukan penunjuk dari pada

rekam medis yang kurang aktif.

e) Pembelian alat penunjuk dipilih model yang kuat, tahan lama

dan mudah dilihat.

f) Pingiran penunjuk ini harus dibuat lebih besar dan menonjol

sehingga angka yang dicantumkan gampang terlihat.

g) Pada penunjuk ditulis 2 angka, angka di atas adalah angka kedua,

angka yang di bawah adalah kelompok angka yang pertama

3) Sampul pelindung rekam medis

Rekam medis harus diberi sampul pelindung yang mana kaitannya

dengan proses pengambilan rekam medis adalah:

a) Mencegah terlepasnya atau tersobeknya lebaran.

b) Memelihara keutuhan rekam medis.

4) Kode warna untuk map

Kode warna dimaksudkan untuk memberikan warna tertentu pada

sampul untuk mempermudah mencari map yang salah simpan dan

mencegah kekeliruan menyimpan. Kode warna sangat

efektif apabila dilaksanakan dengan sistem penyimpanan terminal

digit atau midle digit.

5) Penunjang Fisik Peminjaman Rekam Medis

Jenis peralatan yang digunakan dalam melaksanakan peminjaman

rekam medis diantaranya:

a) Kartu Permintaan (Bon Peminjaman)

41
 42

Kartu permintaan ini sangat berfungsi untuk mengetahui dan

melacak tempat rekam medis dipinjam, dan bon peminjaman

ini juga berfungsi untuk menuntut tanggung jawab peminjam rekam

medis.

b) Registrasi Peminjaman Rekam Medis

Buku registrasi peminjaman merupakan buku yang berisikan proses

pencatatan peminjam rekam medis yang keluar dari rak. Apabila

telah komputerisasi maka buku register tidak diperlukan lagi karena

format pencatatan berkas rekam medis yang keluar dapat dibuat pada

program komputer.

c) Petunjuk Keluar (Out Guide)

Petunjuk keluar adalah suatu alat yang penting untuk mengawasi

penggunaan rekam medis. Dalam penggunaannya petunjuk keluar

ini diletakan sebagai pengganti pada tempat map-map rekam medis

yang diambil atau dikeluarkan dari rak penyimpanan. Petunjuk

keluar tetap berada di rak tersebut sampai rekam medis yang

dipinjam kembali.

Petunjuk keluar yang umum dipakai berbentuk kartu, yang

dilengkapi dengan karton tempel yang berfungsi sebagai tempat

penyimpanan formulir peminjaman. Petunjuk keluar ini dapat diberi

warna agar petugas dapat melihat tempat penyimpanan

kembali rekam medis yang bersangkutan.

d) Kartu Pindah Tangan

42
 43

Kartu pindah tangan merupakan kartu yang dipergunakan oleh

beberapa orang dalam hal kaitannya dengan peminjaman rekam

medis. Jika beberapa rekam medis digunakan selama beberapa

hari dalam rawat inap, kemungkinan rekam medis dipergunakan

oleh beberapa orang atau mungkin pindah ruang perawatan, harus

dilakukan pengisisan kartu pindah tangan. Karena dengan cara

ini rekam medis tidak perlu dikirim bolak balik keruang

penyimpanan rekam medis. Kartu pindah tangan ini berisi; tanggal

pindah tangan, asal pindah, kepada siapa, untuk keperluan apa, dan

digunakan oleh dokter siapa atau oleh siapa.

d. Pengambilan/Peminjaman

Peminjaman rekam medis memiliki hubungan dengan proses penemuan

kembali rekam medis. Peminjaman rekam medis merupakan keluarnya

rekam medis dari tempat penyimpanan karena diperlukan oleh pihak lain.

Karena rekam medis itu dipinjam, maka perlu adanya pencatatan agar

petugas rekam medis dapat mengetahui dimana rekam medis itu berada,

siapa yang menggunakan, kapan dipinjam dan bila mana harus

dikembalikan.

Untuk memperhatikan proses pengelolaan rekam medis yang baik maka

IFHRO mengeluarkan beberapa ketentuan yang berkaitan dengan

peminjaman rekam medis:

1) Berkas tidak boleh keluar dari URM kecuali untuk kepentingan

pelayanan dan perawatan pasien.

43
 44

2) Semua rekam medis yang dikirimkan ke klinik atau bangsal harus di

tandai dengan slip atau tanda keluar yang mencakup nomor rekam

medis, tanggal dan nama klinik, dokter atau bangsal yang meminjam.

3) Seluruh rekam medis harus dikembalikan dari klinik setiap

berakhirnya jam kerja, dan dari bangsal perawatan dalam periode 24

jam setelah pasien keluar.

4) Rekam medis untuk penelitian harus di review di URM, dan rekam

medis harus tersedia apa bila pasien membutuhkan

B. Kerangka Berpikir

Kerangka berpikir adalah alur pemikiran dalam melihat suatu masalah serta

faktor apa yang mempengaruhi serta bagaimana pemecahan masalahnya.

Gambar 2.1

Kerangka Berpikir

Kelengkapan Pengisian Informed Aspek Hukum

Consent: Kesehatan:

1. Diagnosis dan tata cara tindakan 1. Kurang Lengkap

medik. 2. Lengkap
2. Tujuan tindakn Medik
3. Alternatif tindakan lain dan
kemungkinan resikonya.
4. Resiko dan komplikasi yang mungkin
terjadi
5. Prognosis terhadap tindakan
6. Biodata pasien
7. Lembar pengesahan

44
 45

Menurut Sugiyono (2002:20), variabel penelitian adalah segala sesuatu

yang berbentuk apa saja yang ditetapkan oleh peneliti untuk dipelajari sehingga

diperoleh informasi tentang hal tersebut, kemudian ditarik kesimpulannya.

Berdasarkan pengertian tersebut di atas, maka dapat dirumuskan variabel

penelitian adalah suatu atribut/ sifat/ nilai dari suati objek atau kegiatan yang

mempunyai variasi yang ditetapkan oleh peneliti untuk dipelajari dan kemudian

ditarik kesimpulan. Dalam penelitian ini, penulis mengambil variabel

indepependennya adalah kelengkapan formulir informed consent dan variabel

dependennya adalah aspek hukum rekam medis.

C. Hipotesis Penelitian

Dalam penelitian ini hipotesis yang penulis gunakan : Adakah pengaruh

kelengkap formulir informed consent terhadap aspek hukum rekam medis.

BAB III

METODE PENELITIAN

A. Waktu dan Tempat Penelitian

45
 46

Penelitian ini dilakukan di Instalasi Rekam Medik (IRM) RSUD

Bayu Asih Kab.Purwakarta, yang beralamat Jl.Veteran No.39 Kec.Purwakarta,

Kel. Nagri Tengah Kab. Purwakarta Jawa Barat. RSUD Bayu Asih berdiri

sejak tahun 1933 dan saat ini berstatus Badan Layanan Umum Daerah (BLUD)

dengan kelas B berdasarkan ketetapan Dirjen Bina Upaya Kesekatan (BUK)

sejak bulan Oktober tahun 2014. RSUD Bayu Asih saat ini mempunyai empat

belas pelayanan kesehatan dinaungi tiga Instalasi utama yakni Instalasi Gawat

Darurat, Instalasi Rawat Jalan dan Instalasi Rawat Inap serta ditopang oleh

pasilitas pemeriksaan penunjang seperti Laboratorium Informasi Sistem (LIS),

Radiologi Informasi Sistem (RIS) yang didalamnya mempunya sarana CTS-

Can 16 Slide, Mamografi, serta USG 4 Dimensi, dalam pengelolaan

pelayanannya RSUD Bayu Asih di bantu oleh slah satu Unit yakni Unit Sistem

Informasi Rumah Sakit (SIRS) sebagi penjabaran Undang-Undang Rumah

Sakit dan Undang-undang Keterbukaan Informasi Publik.

Pada penelitian ini penulis melakukan penelitian dengan melihat isi

rekam medis khususnya tentang kelengkapan pengisian formulir persetujuan

tindakan medis (informed concent) khususnya formulir prsetujuan Medis

(informed concent) berdasarkan data pasien kunjungan IGD, dengan waktu

penelitian selama satu hari pada tanggal 27 Agustus 2015.

46
 47

B. Metode penelitian

Metoda yang digunakan oleh penulis dalam pengumpulan data

adalah sebagai berikut:

1. Observasi

Yaitu teknik pengumpulan data dengan melakukan pengamatan terhadap

perilaku manusia, proses kerja dengan cara melihat, meninjau dan

mencatat setiap dokumen berkas rekam medis pasien IGD.

2. Wawancara

Yaitu melakukan Tanya jawab kepada kepala Unit Rekam Medik, Kepala

Ruangan IGD, dan petugas analisis rekam medis yang berada dibagian

pengelolaan rekam medis.

3. Lembaran Ceklis

Penelitian ini menggunakan lembar ceklis untuk meneliti, menghitung,

dan menilai kelengkapan dan ketidaklenkapan pada pengisian formulir

persetujuan tindakan medis (inmormed concent).

4. Studi Kepustakaan

Yaitu metode penelitian yang dilakukan dengan cara melihat dan

mempelajari buku referensi yang ada kaitannya dengan variable yang di

teliti.

C. Populasi dan sampel

47
 48

Pada penelitian ini, penulis melakukan pengukuran dan pengamatan

terhadap sampel dari populasi berkas rekam medis IGD yang tidak diisi dengan

lengkap khususnya pada formulir persetujuan tindakan medis (informed

concent) pada tindakan medis di RSUD Bayu Asih Purwakarta.

1. Populasi

Menurut Prof. Dr. Sugiyono populasi adalah wilyah generalisasi

yang terdiri atas obyek/subyek yang mempunyai kualitas dan karakteristik

tertentu, yang ditetapkan oleh peneliti untuk dipeljari dan kemudin ditarik

kesimpulannya.

Data yang diambil adalah berkas rekam medis pada periode satu

bulan di IGD RSUD bayu Asih Kab. Purwakarta.

2. Sampel

Menurut Dr. Soekidjo Notoatmodjo “ Sampel adalah bagian dari

jumlah dan karakteristik yang dimiliki populasi tersebut “. Dalam

penelitian ini pengambilan sampel menggunakan random sampling, yaitu

pengambilan nggota sampel dari populasi dilakukan secara acak tanpa

memperhatikan strata yang ada dalam populasi dilakukan secara acak

tanpa memperhatikan strata yang ada dalam populasi itu.

48
 49

D. Instrumentasi Penelitian

Alat yang digunakan dalam penelitian ini adalah kuesioner dan lembaran

ceklist berisi tentang kelengkapan pengisian informed concent yang terdiri

dari:

1. Penjelasan tentang tindakan kedokteran.

2. Penjelasan tentang diagnosis dan keadaan kesehatan.

3. Penjelasan tentang tindakan kedokteran yang dilakukan.

4. Penjelasan tentang resiko dan komplikasi tindakan kedokteran.

5. Penjelasan tentang prognosis.

6. Biodata.

7. Lembar Pengesahan.

E. Analisa Data

Tekhnis analisa yang dipakai pada penelitian ini adalah metode

deskriftif yaitu menggambarkan dan merumuskan data yang berkenaan dengan

fakta, keadaan, variabel dan fenomena yang terjadi pada saat penelitian

berlangsung, serta menyajikan sesuai dengan keadaan yang sebenarnya.

Penulis akan melakukan penilaian data melalui pengecekan dengan

menggunakan ceklis kelengkapan atau ketidak lengkapan formulir persetujuan

tindakan medis di ruang penyimpanan rekam medis. Sebagai alat ukurnya

berdasarkan table Sumber: Sogiyono (2012) tentang penentuan jumlah sampel

dari populasi, dengan tingkat kesalahan 5% dan melakukan obsevasi di unit

49
 50

rekam medis kemudian membandingkan dengan teori yang ada dan diuraikan

dalam bentuk narasi.

50
 51

51