PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. MOEWARDI

Jalan Kolonel Sutarto. No. 132. Surakarta Kodepos 57126. Telepon (0271) 634634
Faksimile (0217) 637412, Email: rsmoewardi@jatengprov.go.id
Website: rsmoewardi.jatengprov.go.id

VISUM ET REPERTUM
Nomor :VER/ /IKF-ML/XII/2016

Pro Justitia

Berdasarkan surat dari Kepala Kepolisian Resor Boyolali Sektor Ampel yang di tandatangani
oleh : Edi Sukamto, SH. ; Pangkat: Ajun Komisaris Polisi; Jabatan: Kepala Kepolisian Sektor
Ampel; Selaku Penyidik; NRP 77040206; Tanggal Surat: 9 Desember 2016; Nomor Surat:
B/10/XII/2016/Sek.Ampel; Klasifikasi: Biasa; Lampiran:- ; Perihal : Permintaan Visum et
Repertum terhadap mayat atas nama: Tidak Dikenal korban penemuan, maka saya yang
bertanda tangan di bawah ini Doktor dokter Hari Wujoso Spesialis Forensik Magister
Managemen, sebagai dokter jaga pada Instalasi Kedokteran Forensik Dan Medikolegal RSUD.
Dr. Moewardi menerangkan bahwa pada hari Jumat tanggal 9 Desember 2016, pukul 14.00
Waktu Indonesia Barat bertempat di Ruang Otopsi Instalasi Kedokteran Forensik dan
Medikolegal RSUD. Dr. Moewardi telah melakukan pemeriksaan luar dan dalam atas jenazah
yang menurut surat Saudara :-----------------------------

Nama : Tidak dikenal

Umur : 0 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan :-
Agama :-
Kewarganegaraan :-
Alamat :-

Hasil pemeriksaan itu ialah sebagai berikut:---------------------------------------------------------------------

I. PEMERIKSAAN
1. Keadaan Jenazah : Jenazah tak bermeterai, terletak di atas meja autopsi dari
bahan stainless di dalam kotak kardus bertulis “khong
huan” ukuran 57x45x47cm, kardus dibuka korban
dibungkus plastik warna hitam, dibungkus kain sarung motif
kotak warna coklat ungu, sebelumnya dibungkus taplak
motif batik warna merah. Bungkus dibuka, jenazah dalam
keadaan telanjang yaitu seorang bayi berjenis kelamin laki-
laki, dengan tali pusat sepanjang 56cm yang masih belum
terpotong beserta ari-arinya berbentuk cakram berdiameter
15cm dan berat 283 gram. Tali pusat mengalung pada
leher. Terdapat feses menempel pada tubuh korban.
2. Sikap Jenazah di : Terlentang dengan muka menghadap ke atas.
Atas Meja Otopsi
3. Kaku Jenazah : Tidak terdapat kaku jenazah.

1
4. Bercak Jenazah : Terdapat pada bagian bawah korban. Tak hilang pada
penekanan.
5. Pembusukan Jenazah : Tidak ada.

6. Ukuran Jenazah : Panjang 48 sentimeter dengan berat 2915 gram.

7. Kepala
a. Rambut : Warna hitam tidak beruban, panjang 2,5 sentimeter. Sukar
dicabut.
b. Bagian yang : Tidak terdapat luka, hematom, dan retak tulang. Ubun-ubun
tertutup rambut
masih terbuka.
c. Dahi : Tidak terdapat luka, hematom, dan retak tulang.
d. Mata kanan : Dalam keadaan menutup. Rambut mata 0,5 sentimeter sukar
dicabut. Kelopak mata bagian luar belum terjadi
pembusukan warna pucat, bagian dalam warna kemerahan.
Sekitar mata tidak didapatkan pembengkakan. Pada
perabaan teraba kenyal. Kornea warna hitam, sclera warna
putih, dan pupil sulit dievaluasi.
e. Mata kiri : Dalam keadaan menutup. Rambut mata 0,5 sentimeter sukar
dicabut. Kelopak mata bagian luar belum terjadi
pembusukan warna pucat, bagian dalam warna kemerahan.
Sekitar mata tidak didapatkan pembengkakan. Pada
perabaan teraba kenyal. Kornea warna hitam, sclera warna
putih, dan pupil sulit dievaluasi.
f. Hidung : Dari kedua lubang hidung, keluar cairan warna merah
kehitaman. Tidak terdapat luka, hematom, maupun retak
tulang.
g. Mulut : Dalam keadaan menutup, lidah tidak tergigit, dengan gigi
belum tumbuh. Dari lubang mulut tidak terdapat cairan yang
keluar. Bibir atas dan bawah tak tampak pembengkakan,
luka, maupun hematom. Dalam mulut sulit dievaluasi.
h. Dagu : Tidak terdapat luka, hematom, maupun retak tulang.
i. Pipi kanan : Tidak terdapat luka, hematom, maupun retak tulang.
j. Pipi kiri : Tidak terdapat luka, hematom, maupun retak tulang.
k. Telinga : Daun telihat utuh, tidak didapatkan cairan keluar pada
telinga.
l. Leher : Tidak terdapat bekas jeratan, luka, maupun hematom.
8. Dada : Tidak terdapat luka, hematom. Pada perabaan tidak terdapat
retak tulang. Ketukan sonor.
9. Perut : Permukaan perut sejajar dengan dinding dada. Pusat
menonjol dan terdapar tali pusat. Tidak terdapat luka
maupun hematom. Pada perabaan teraba lunak. pada

2
 ketukan didapati suara redup.
10. Alat Kelamin : Jenis kelamin laki-laki, belum disunat, rambut kelamin tidak
ada. Pada batang zakar tidak terdapat pembengkakan,
lubang kelamin tidak mengeluarkan cairan, pada buah pelir
terdapat pengelupasan sebagian kulit. Tidak terdapat luka
maupun hematom.
11. Anggota Gerak Atas : Kanan:
Lengan atas tidak terdapat luka, hemoatom maupun retak
tulang. Lengan bawah tidak terdapat luka, hematom,
maupun retak tulang. Tangan menghadap ke bawah, tidak
terdapat luka, hematom, maupun retak tulang.
Kiri:
Lengan atas, tidak ada luka, hematom maupun retak tulang.
Lengan bawah tidak terdapat luka, hematom, maupun retak
tulang. Tangan menghadap ke bawah, tidak terdapat luka,
hematom, maupun retak tulang.
12. Anggota Gerak : Kanan:
Bawah
Paha tidak terdapat luka, hematom, maupun retak tulang.
Tungkai bawah tidak terdapat luka, hematom, dan retak
tulang. Kaki kanan tidak terdapat luka, hematom, maupun
retak tulang.
Kiri:
Paha tidak terdapat luka, hematom, maupun retak tulang.
Tungkai bawah tidak terdapat luka, hematom, dan retak
tulang. Kaki kiri tidak terdapat luka, hematom, maupun retak
tulang.

13. Punggung : Tidak didapatkan luka, hematom, dan retak tulang.

14. Pantat : Tidak terdapat luka dan hematom.
15. Dubur : Tidak terdapat luka dan gelembung pembusukan.

II. PEMERIKSAAN DALAM

1. Setelah kulit dada dibuka
: -Tidak terdapat gelembung maupun cairan keluar.
- Tak terdapat retak tulang maupun hematom pada
tulang-tulang tervisualisasi.
- Tinggi diafragma kanan pada setinggi ruang intercostal
IV dan kiri setinggi ruang intercostal V
- Setelah tulang dada diangkat bagian jantung tak
tertutup paru-paru bagian atas 1 cm bawah 4 cm
- Paru-paru kanan/kiri tak ada perlekatan dengan dinding
bagian dalam, mudah dilepas.

3
 - Jantung dan paru diangkat
2. Jantung - Kantong jantung terdapat hematom.
- Ukuran jantung 4 x 4 x 1 cm berat 16 gram.
- Warna merah kehitaman konsistensi kenyal.
- Pada pembukaan jantung tidak dilakukan.
3. Paru-paru kanan -Terdiri dari tiga bagian, tiap bagian tidak ada perlekatan,
mudah dilepaskan, warna merah tua, konsistensi kenyal,
tepi tumpul, permukaan licin, berbenjol-benjol
- Ukuran 7 x 6 x 1,5 cm berat 26 gram.
- Pada pengirisan warna jaringan merah kecoklatan,
pada pemijatan tidak keluar cairan.
- Saluran nafas paru-paru bersih, hilus tidak tampak
Paru – paru kiri -Terdiri dari dua bagian Tiap bagian tidak ada perlekatan
mudah dilepaskan, warna merah tua, konsistensi kenyal.
Tepi tajam, permukaan licin, berbenjol-benjol.
- Ukuran 6 x 5 x 2 cm. Berat 21 gram.
- Pada pengirisan warna merah kecoklatan, pada
pemijatan tidak keluar cairan.
- Saluran nafas paru-paru bersih, hilus tidak tampak
4. Pada pengambilan alat-alat : tidak didapatkan cairan.
dalam ruang perut
5. Hati : - Ukuran 13 x 8 x 2 cm. Berat 109 gram.
- Warna merah kehitaman, konsistensi kenyal,
permukaan licin, tepi tajam. Pada pengirisan
warna jaringan merah kehitaman.
6. Limpa : - Ukuran 3 x 5 x 0,5 cm. berat 18 gram.
- Warna merah kehitaman. Konsistensi lunak.
permukaan licin.
- Pada pemijatan tidak keluar cairan.
7. Lambung, Usus Halus, Usus : - Tampak menggelembung, warna kuning kehijauan.
besar - Pada usus buntu tidak ada peradangan dan
perlengketan.
- Pada usus halus terdapat pelebaran pembuluh darah.
- Pada usus besar terdapat pelebaran pembuluh darah.
8. Pemeriksaan alat kencing
a. Ginjal kanan : Tak tertutup jaringan lemak. Selaput sukar dilepaskan.
Berwarna merah kehitaman. Ukuran 5 x 3,4 x 1cm.
konsistensi lunak. Tidak terdapat luka atau hematom.
b. Ginjal kiri : Tak tertutup jaringan lemak. Selaput sukar dilepaskan.
Berwarna merah kehitaman. Ukuran 5 x 3 x 1cm.
konsistensi lunak. Tidak terdapat luka atau hematom.

4
9. Leher : - Pada pembukaan tidak tampak hematom, tidak ada
luka pada otot, tidak ada retak pada tulang.
- Thymus sulit dinilai
- Pada pengirisan tampak jalan nafas warna merah
kehitaman, tidak ada retak atau patah tulang
- Epiglottis ada berwarna merah tua.
- Pada pembukaan, bersih tidak ada pasir, warna
merah kehitaman, teraba licin
10. Lidah : Tidak terdapat luka.
11. Kepala : - Kulit kepala dibuka, tampak hematom hampir di
seluruh lapang kepala.
-Tulang atap kepala tidak dibuka.

III. PEMERIKSAAN MIKROSKOPIS

Diambil jaringan paru-paru dan cairan darah untuk dilakukan pemeriksaan patologi
anatomi dan golongan darah.

IV. KESIMPULAN
Dari hasil pemeriksaan yang dilakukan, dapat disimpulkan bahwa jenazah bayi laki-
laki umur 0 tahun kemungkinan meninggal saat persalinan berlangsung.

V. PENUTUP
Demikian visum et repertum ini dibuat dengan mengingat sumpah pada waktu
menerima jabatan berdasarkan Lembaran Negara Nomor 350 tahun 1937 dan
Undang-undang Nomor 8 Tahun 1981.

Surakarta, 9 Desember 2016

Dokter Pemeriksa,

Dr. Hari Wujoso, dr, Sp.F, MM