SOP PROSEDUR PENYUSUNAN

LAYANAN KLINIS

No. Dokumen
KABUPATEN No. Revisi PUSKESMAS
SOP
LEBAK Tgl. Terbit RAWAT INAP BAYAH
Halaman
Syarif, SPd.I, MM
Ttd
NIP: 19760412.198901.1.002

1. Pengertian Posedur ini mengatur standar pelayanan klinis di Puskesmas Rawat Inap
Bayah. Proses pengkajian pasien dilakukan oleh tenaga yang kompeten
dan sesuai dengan standar profesi
2. Tujuan Menjadi acuan bagi seluruh aktifitas pelayanan klinis yang diberika
kepada pasien, sehingga dapat memberikan pelayanan yang sesusai
standar profesi.
3. Kebijakan SK kepala puskesmas Rawat Inap Bayah Nomor.......................... tentang
Standar Layanan Klinis
4. Referensi 1. UU RI No.36 th 2009 ps. 5 tentang pelayanan, monitoring, dan
evaluasi pelayanan kesehatan di puskesmas
2. Permenkes 75 th 2014 tentang puskesmas

5. Prosedur 1. Petugas dari masing-masing unit pelayanan mengidentifkasi

kebutuhan pasien.
2. Petugas melakukan kajian sesuai dengan standar profesi yang telah
ditetapkan.
3. Petugas melakukan pencatatan hasil kajian pada rekam medis sesuai
dengan standar profesi dan tau yang meliputi
 Data sosial yang meliputi, nama pasien, nama kepala keluarga,
pekerjaan pasien, alamat, jenis kelamin dan tanggal lahir, agama,
nomor rekam medis dan nomor kartu jaminan jika ada.
 Data anamnesis (data subyektif) yang mencangkup keluhan
pasien, riwayat pengobatan sebelumnya, riwayat penyakit
keluarga, riwayat alergi dan tau alergi obat.
 Data pemeriksaan fisik (data obyektif) yang meliputi hasil
pemeriksaan vital sign (tekanan darah, nadi, respirasi, suhu,
tinggi badan dan berat badan), hasil pemeriksaan spesifik yang
mengacu dan sesuai dengan keluhan pasien serta hasil
pemeriksaan laboratorium yang menunjang kajian pasien
 Data diagnosis yang berupa diagnosis klinis pasien beserta kode
ICD X pada kasus 10 besar penyakit.
 Data terapi yang berupa jenis obat, jumlah obat yang diberikan,
dan cara pemakain obat.
 Data Penunjang lain seperti rujukan ke unit lain, dan edukasi
 yang diberikan kepada pasien
 Paraf dan nama petugas.
6. Distribusi  Semua Petugas Medis
7. Dokumen SOP standar profesi
Terkait Rekam medis