PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RAWAT INAP BAYAH
Jl. Bayah – Cikotok, KM I Kodepos 42393
Email ; bayahpuskesmas@yahoo.co.id

SURAT KEPUTUSAN
KEPALA PUSKESMAS RAWAT INAP BAYAH
NOMOR:

TENTANG
PENETAPAN PEMBENTUKAN TIM PENINGKATAN MUTU
PELAYANAN KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
KEPALA PUSKESMAS RAWAT INAP BAYAH

Menimbang : a. bahwa dalam rangka memberiakn pedoman pada

penyelenggara pelayanan klinis dan keselamatan pasien di
Puskesmas Rawat Inap Bayah;
b. bahwa dalam upaya peningkatan mutu pelayanan klinis dan
keselamatan pasien, diperlukan Tim sebagai kontribusi
terhadap peningkatan mutu pelayanan klinis dan
keselamatan pasien;
c. bahwa sehubungan dengan butir a dan b, perlu menetapkan
Surat Keputusan Kepala Puskesmas Rawat Inap Bayah.
Mengingat : 1. Undang-undang No.29 Tahun 2004 tentang Praktik
Kedokteran;
2. Undang-undang No.295 Tahun 2009 tentang Pelayanan
Publik;
3. Undang-undang No.36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
4. Undang-undang No.23 Tahun 2014 tentang Pemerintah
Daerah;

MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS RAWAT INAP
BAYAH TENTANG PENETAPAN PEMBENTUKAN TIM
PENINGKATAN MUTU PELAYANAN KLINIS DAN
KESELAMATAN PASIEN.
Kesatu : Pembentukan Tim dalam upaya peningkatan mutu pelayanan
klinis dan keselamatan pasien diperlukan sebagai perencana,
pelaksana monitoring dan evaluasi dari semua rangkaian
prosedur mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
sebagaimana pada lampiran surat keputusan ini;
Kedua : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapannya, maka
akan diadakan perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Bayah
Tanggal : ………………..

KEPALA PUSKESMAS
RAWAT INAP BAYAH,

SYARIF
 LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS
RAWAT INAP BAYAH
NOMOR ……..
TENTANG : PENETAPAN PEMBENTUKAN TIM
PENINGKATAN MUTU PELAYANAN KLINIS
DAN KESELAMATAN PASIEN PUSKESMAS
RAWAT INAP BAYAH

PENETAPAN PEMBENTUKAN TIM PENINGKATKAN

MUTU PELAYANAN KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN

A. URAIAN TUGAS
NO NAMA JABATAN URAIAN TUGAS
1 dr. Dhanu Rohyana Ketua Bertanggung jawab terhadap
kinerja tim layanan klinis
2 dr. Hj. Sunengsih Wakil Ketua Membantu Ketua Tim
3 Drg. Yogi Wiguna Sekretaris Notulasi terhadap hasil pertemuan
dan Program kerja Tim
4 Inayah Nurliana, S.Pd Anggota Bertanggung jawab terhadap
indikator klinis rekam medis di R.
Pendaftaran
5 dr. hj.Sunengsih Anggota Bertanggung jawab terhadap
indikator klinis di poli umum dan
MTBS
6 Mia Hermawati, Amd.Kep Anggota Bertanggung jawab terhadap
indikator klinis di Poli pelayanan
kesehatan Peduli Remaja
7 Mamat Zaeni I, SKm Anggota Bertanggung jawab terhadap
indikator klinis di Poli Infeksi
Menular Seksual
8 Drg.Yogi Wiguna Anggota Bertanggung jawab terhadap
indikator klinis di Poli Gigi
9 Yuyun Sriwahyuni, S.Tr .Keb Anggota Bertanggung jawab terhadap
indikator klinis di Poli KIA
10 Lina Herlina, S.Tr .Keb Anggota Bertanggung jawab terhadap
indikator klinis di Poli KB
11 Iis Sugiarti,Amd.Keb Anggota Bertanggung jawab terhadap
indikator klinis di Poli Deteksi Dini
Tumbuh Kembang
12 Nia Astuti, Amd.Keb Anggota Bertanggung jawab terhadap
indikator klinis di Poli Laktasi
13 Lizal Erawan, SKM Anggota Bertanggung jawab terhadap
indikator klinis di Poli Konsultasi
 Kesling
14 Serli Sulyanti, S.Si Anggota Bertanggung jawab terhadap
indikator klinis di Unit
Laboratorium
15 Eva Yusana, Amd.Kep Anggota Bertanggung jawab terhadap
indikator klinis di Poli Gizi
16 Imas Nurlaelasari,Amd.Kep Anggota Bertanggung jawab terhadap
indikator klinis di Unit Obat

B. URAIAN TUGAS
1. Merekap dan mengevaluasi pencapaian manajemen mutu klinis tiap-tiap poli/unit
setiap satu bulan sekali;
2. Mencatat kejadian atau peristiwa yang terjadi pada masing-masing poli/unit;
3. Membahas dan menganalisa masalah yang terjadi pada masing-masing poli/unit
dan menyusun rencana tindak lanjut;
4. Merencanakan tindak lanjut terhadap ketidaksesuaian yang terjadi pada tiap-tiap
poli/unit;
5. Menerapkan rencana tindak lanjut sesuai kesepakatan.

Ditetapkan di : Bayah
Tanggal : ………………..

KEPALA PUSKESMAS
RAWAT INAP BAYAH,

SYARIF