DINAS KESEHATAN KABUPATEN KULON PROGO

PUSKESMAS SENTOLO I
Alamat : Sentolo kidul Sentolo, Kulon Progo, * 55664, ( 6472102
Lembar ke :
Kode No :
Nomor : /BLUD/ V /2018

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

( S P P D)

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala Puskesmas Sentolo I

2. Nama Pegawai yang diperintah dr. Daniel Purbo Rinanto
3. a. Pangkat / golongan menurut PP No 6 Tahun 1997 a.
b. Jabatan b. Dokter Umum
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan c. Biasa
Seminar Medis Deteksi Dini dan Penatalaksanaan
4. Maksud Perjalanan Dinas Lupus

5. Alat angkut yang dipergunakan Kendaraan roda dua

a. Tempat berangkat a. UPTD Puskesmas Sentolo I
6.
b. Tempat tujuan b. RSUP Dr. Sardjito Ruang Utama
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat b. 9 Mei 2018
c. Tanggal harus kembali c. 9 Mei 2018
8. Pengikut
9. Pembebanan anggaran :
a. Instansi a. UPTD Puskesmas Sentolo I
b. Mata Anggaran b. 1.02.1.02.01.50.02.5223801
10. Keterangan lain – lain

Dikeluarkan di : Sentolo
pada tanggal : 9 Mei 2018

Kepala Puskesmas Sentolo I

dr. Susilo Pradyarto

Pembina, IV/a
NIP. 19680514 200212 1 003

SPPD No. : / BLUD /V/2018

Berangkat dari : UPTD Puskesmas Sentolo I
(Tempat Kedudukan)
 Pada tanggal : 9 Mei 2018
Ke : RSUP Dr. Sardjito
Selaku Pelaksana Teknis Kegiatan

dr. Susilo Pradyarto

NIP. 19680514 200212 1 003
II. Tiba di : RSUP Dr. Sardjito Berangkat dari : RSUP Dr. Sardjito
Pada Tanggal : 9 Mei April 2018 Ke : UPTD Puskesmas Sentolo I
Kepala : Pada Tanggal : 9 Mei 2018
Kepala :

III. Tiba di : Tiba di :

Tanggal : Pada Tanggal :
Kepala : Kepala :

IV. Tiba di : Tiba di :

Pada Tanggal : Pada Tanggal :
Kepala : Kepala :

V. Tiba kembali di : UPTD Puskesmas Sentolo I

Pada tanggal : 9 Mei 2018
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
tersebut di atas benar dilakukan atas perintahnya dan
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
sesingkat-singkatnya
Kepala UPTD Puskesmas Sentolo I

dr. Susilo Pradyarto

Pembina, IV/a
NIP. 19680514 200212 1 003
VI. CATATAN LAIN-LAIN
VII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat / tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-
peraturan keuangan negara, apabila negara mendapat rugi akibat kesalahan, kealpaannya.