LAPORAN KASUS NEUROLOGI

HERNIA NUCLEUS PULPOSUS (HNP)

Disusun Guna Memenuhi Salah Satu Tugas Kepaniteraan Klinik

Ilmu Penyakit Saraf

Rumah Sakit Daerah Kudus

Pembimbing :

dr. Slamet Trijono, Sp.S

Disusun oleh :

Muhammad Ulil Albab

01.210.6228

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG

SEMARANG

2015

Laporan Kasus Kepanitraan Klinik RSUD Kab. Kudus Muhammad Ulil Albab 1
Periode 02 Maret – 04 April 2015 012106228
Universitas Islam Sultan Agung
 I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. S

Umur : 35 tahun

Jenis Kelamin : Laki – laki

Pekerjaan : Petani

Agama : Islam

Status : Menikah

Alamat : Wotan 02/09 Sukolilo, pati -Jateng

Diantar Oleh : Keluarga

Dirawat di ruang : Melati 2, ruang C.9

Nomor CM : 704 829

Tanggal Masuk : Rabu, 04 Maret 2015

DAFTAR MASALAH

MASALAH AKTIF Tanggal MASALAH PASIF

Ischialgia 04 Maret 2015 -

II. SUBJEKTIF
 Anamnesa : Autoanamnesa tanggal 04 Maret 2015, 13.00 WIB
 Keluhan Utama : nyeri pinggang sebelah kiri

 RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

- Lokasi : pinggang kiri

Laporan Kasus Kepanitraan Klinik RSUD Kab. Kudus Muhammad Ulil Albab 2
Periode 02 Maret – 04 April 2015 012106228
Universitas Islam Sultan Agung
 - Onset : ± 3 bulan SMRS
- Kualitas : mengganggu pekerjaan
- Kuantitas :-
- Faktor memperberat : saat bekerja
- Faktor memperingan : saat istirahat
- Gejala penyerta :-

KRONOLOGI:

Pasien dibawa ke IGD RSUD kudus pada tanggal 04 Maret 2015 pukul
12.30 WIB, karena nyeri pinggang sebelah kiri yang dirasakan sejak 3 bulan
yang lalu. Nyeri dirasakan menjalar sampai di kaki bagian bawah. Nyeri
muncul pertama kali saat bekerja di sawah, dan dirasakan membaik saat
istirahat.

a) RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

 Riwayat Hipertensi (-)
 Riwayat DM (-)
 Riwayat penyakit jantung (-)
 Riwayat Merokok (-)
 Riwayat Stroke (-)

b) RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

 Riwayat Hipertensi (-)
 Riwayat DM (-)
 Riwayat Stroke (-)
 Riwayat penyakit jantung (-)

c) RIWAYAT SOSIAL EKONOMI :

 Pasien menggunakan BPJS.

Laporan Kasus Kepanitraan Klinik RSUD Kab. Kudus Muhammad Ulil Albab 3
Periode 02 Maret – 04 April 2015 012106228
Universitas Islam Sultan Agung
 III. OBJEKTIF
1. Status Present
 Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
 Kesadaran : Composmentis, GCS: E4V6M5
 Tekanan Darah : 110/60 mmHg
 Nadi : 80x/menit
 RR : 20x/menit
 Suhu : 36 o C
 Kepala : Mesocephal, simetris
 Mata : CA (-/-), SI (-/-), pupil bulat isokor 3mm/3mm,
reflex cahaya
(+/+)/(+/+)
 Leher : Sikap lurus, kaku kuduk (-)
 Thorax : Inspeksi: simetris, otot bantu pernapasan (-)
Palpasi: stem fremitus kanan = stem fremtius kiri
Perkusi: sonor diseluruh lapang paru
Auskultasi: SDV +/+, Ronki -/-, Wheezing -/-
 Jantung: : tidak dilakukan
 Abdomen : Inspeksi: datar
Auskultasi: peristaltic (+)
Perkusi: timpani diseluruh kuadran abdomen
Palpasi:Supel

2. Status Psikis
 Cara berpikir : tidak dapat dinilai
 Afek : tidak dapat dinilai
 Tingkah laku : tidak dapat dinilai
 Ingatan : tidak dapat dinilai

Laporan Kasus Kepanitraan Klinik RSUD Kab. Kudus Muhammad Ulil Albab 4
Periode 02 Maret – 04 April 2015 012106228
Universitas Islam Sultan Agung
 3. Status Neurologi
a) Kepala:
 Bentuk : Mesocephal, simetris
 Nyeri tekan : tidak dilakukan
 Pulsasi : (-)
Mata: pupil bulat ,isokor, 3mm/3mm, reflex cahaya (+/+)/(+/+)

b) Leher
Sikap : normal
Pergerakan : normal
Kaku kuduk :-
Nyeri tekan : tidak dilakukan

c) Nervus Cranialis
1. Nervus I (Olfaktorius) :Tidak dilakukan

2. Nervus II (Opticus)

KANAN KIRI
Refleks cahaya (+) (+)
Tajam penglihatan Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai
Lapang penglihatan Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai
Melihat warna Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai
Funduskopi Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai

3. Nervus III, IV, VI (Okulomotorius, Troklearis, Abducens)

KANAN KIRI
Pergerakan bulbus Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Strabismus - -

Laporan Kasus Kepanitraan Klinik RSUD Kab. Kudus Muhammad Ulil Albab 5
Periode 02 Maret – 04 April 2015 012106228
Universitas Islam Sultan Agung
Nistagmus Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Eksoftalmus , endoftalmus - -
Pupil :
 Bentuk Isokor, bulat Isokor, bulat
 Diameter 3mm 3mm

Refleks akomodasi & Tidak dilakukan Tidak dilakukan

konvergensi
Diplopia Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai

4. Nervus V (Trigeminus)

KANAN KIRI
Sensibilitas muka + +
Membuka mulut + +
Menggerakkan rahang Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Menggigit Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Reflek kornea Tidak dilakukan Tidak dilakukan

5. Nervus VII (Facialis)

KANAN KIRI
Raut muka Simetris
Fissura palpebra Sama
Mengangkat alis +/+
Mengerutkan dahi +
Menutup mata + +
Menyeringai Tidak dilakukan
Bersiul/mencucu +

Laporan Kasus Kepanitraan Klinik RSUD Kab. Kudus Muhammad Ulil Albab 6
Periode 02 Maret – 04 April 2015 012106228
Universitas Islam Sultan Agung
 Menggembungkan +
pipi

6. Nervus VIII (Vestibulokoklearis)

KANAN KIRI
Detik arloji Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Suara berbisik Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Tes Webber Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Tes Rinne Tidak dilakukan Tidak dilakukan

7. Nervus IX, X (Glossopharyngeus, Vagus)

Kualitas suara +
Disartria (-)
Sengau (-)
Menelan Dapat menelan
Mengejan Tidak dilakukan

8. Nervus XI (Accesorius)

KANAN KIRI
Mengangkat bahu + +
Memalingkan kepala + +

9. Nervus XII (Hipoglossus)

KANAN KIRI

Laporan Kasus Kepanitraan Klinik RSUD Kab. Kudus Muhammad Ulil Albab 7
Periode 02 Maret – 04 April 2015 012106228
Universitas Islam Sultan Agung
 Pergerakan lidah Tidak dilakukan
Kedudukan lidah saat Tidak dilakukan
istirahat
Tremor lidah Tidak ada
Artikulasi Tidak dilakukan

d) Badan dan anggota gerak

1. Badan
 Motorik
 Respirasi :spontan, abdomino - thorakal
 Duduk :Dapat dilakukan
 Sensibilitas
- Taktil : tidak dilakukan
- Nyeri : tidak dilakukan
- Termis : tidak dilakukan
- Diskriminasi : tidak dilakukan

Refleks

KANAN KIRI
Refleks kulit perut atas Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Refleks kulit perut Tidak dilakukan Tidak dilakukan
tengah
Refleks kulit perut Tidak dilakukan Tidak dilakukan
bawah

Laporan Kasus Kepanitraan Klinik RSUD Kab. Kudus Muhammad Ulil Albab 8
Periode 02 Maret – 04 April 2015 012106228
Universitas Islam Sultan Agung
 2. Anggota gerak atas

MOTORIK KANAN KIRI

Pergerakan + +
Kekuatan 5 5
Tonus Normotonus Normotonus
Trofi Eutrofi Eutrofi

SENSIBILITAS KANAN KIRI

Taktil (+) (+)
Nyeri (+) (+)
Termis Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Diskriminasi Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Kanan Kiri

Refleks fisiologis :
 Bisep (+) (+)
 Trisep (+) (+)
Reflex Patologis (-) (-)
 Hoffman - (-) (-)
trommer

3. Anggota gerak bawah

Kanan Kiri

Motorik :
- Pergerakan + +
- Kekuatan 5 5

Laporan Kasus Kepanitraan Klinik RSUD Kab. Kudus Muhammad Ulil Albab 9
Periode 02 Maret – 04 April 2015 012106228
Universitas Islam Sultan Agung
 - Tonus Normotonus Normotonus
- Trofi Eutrofi Eutrofi

Sensibilitas :
- Taktil
Tidak dilakukan Tidak dilakukan
- Nyeri
- Thermi (+) (+)
- Diskriminasi
Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Reflek fisiologis :
- Patella (+) (+)
- Achilles (+) (+)

Reflek patologis :
- Babinski (-) (-)
- Chadock (-) (-)
- Openheim (-) (-)
- Schaefer (-) (-)
- Gordon (-) (-)
- Klonus paha (-) (-)
- Klonus kaki (-) (-)

4. Pemeriksaan tambahan
Kanan kiri

Tes Laseque (-) (+) 45º

Tes Patrick (-) (+)
Tes Kontra Patrick (-) (+)

Laporan Kasus Kepanitraan Klinik RSUD Kab. Kudus Muhammad Ulil Albab 10
Periode 02 Maret – 04 April 2015 012106228
Universitas Islam Sultan Agung
Tes Valsava (+)

Tes Naffziger (+)

5. Koordinasi , Gait, dan Keseimbangan :

Cara berjalan Tidakdilakukan

Disdiadokokinesis Tidak dilakukan
Luksasi Tidak dilakukan
Ataxia Tidakdilakukan
Rebond Phenomen Tidak dilakukan
Dismetria Tidak dilakukan

6. Gerakan Abnormal :

Tremor -
Khorea -
Athetosis -
Mioklonus -

7. Alat Vegetatif :

Miksi -
Defekasi -

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium (04 Maret 2015)

Hematologi

Laporan Kasus Kepanitraan Klinik RSUD Kab. Kudus Muhammad Ulil Albab 11
Periode 02 Maret – 04 April 2015 012106228
Universitas Islam Sultan Agung
  Hemoglobin : 13.9 g/dl
 Eritrosit : 4.73 jt/u1
 Hematokrit : 40.5 %
 Trombosit : 234 x 10^3/u1
 Leukosit : 7.8 x 10^3 u1
 Eousinofil : 30.1 % (H)
 Limfosit : 28.9%
 Monosit : 8.2 % (H)
 MCV : 85.6 fL
 MCH : 29.4 pg
 MCHC :34.3 g/dL
 MPV : 9.5 fl

Radiologi

 Foto Rontgen Lumbosacral ( 06 Maret 2015) :

Kesan : Spondilosis Lumbalis

ElectroMyoGraphy ( 10 Maret 2015 )

 Kesan :dapat sesuai lesi proksimal radiks nn. Spinalis L5-S1

V. RESUME

Anamnesa : Autoanamnesa tanggal 04 Maret 2015, pkl. 13.00

WIB
Keluhan Utama : nyeri pinggang sebelah kiri

 RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

- Lokasi : pinggang kiri
- Onset : ± 3 bulan SMRS
- Kualitas : mengganggu pekerjaan

Laporan Kasus Kepanitraan Klinik RSUD Kab. Kudus Muhammad Ulil Albab 12
Periode 02 Maret – 04 April 2015 012106228
Universitas Islam Sultan Agung
 - Kuantitas :-
- Faktor memperberat : saat bekerja
- Faktor memperingan : saat istirahat
- Gejala penyerta :-

KRONOLOGI:

Pasien dibawa ke IGD RSUD kudus dengan keluhan nyeri pinggang

sebelah kiri. Nyeri dirasakan menjalar sampai di kaki bagian bawah.

PEMERIKSAAN FISIK (04 Maret 2015)

 Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
 Kesadaran : Composmentis, GCS: E4V6M5
 Tekanan Darah : 110/60 mmHg
 Nadi : 80x/menit
 RR : 20x/menit
 Suhu : 36 o C

PEMERIKSAAN NEUROLOGI
 N. Cranialis:
 Motorik:
o Anggota gerak atas :
 kanan: Gerakan +, kekuatan 5, RF+, RP (hoftman –
trommer -)
 kiri: Gerakan +, kekuatan 5, RF+, RP (hoftman – trommer
-)
o Anggota gerak bawah :
 kanan: Gerakan +, kekuatan 5, RF+ normal, RP-
 kiri: gerakan +, kekuatan 5, RF patella+ Achilles + , rp-
 pemeriksaan tambahan :
o Tes Laseque :
 kanan : -
 kiri : + 45º

Laporan Kasus Kepanitraan Klinik RSUD Kab. Kudus Muhammad Ulil Albab 13
Periode 02 Maret – 04 April 2015 012106228
Universitas Islam Sultan Agung
 o Tes Patrick:
 Kanan : -
 Kiri :+
o Tes Kontra Patrick :
 Kanan : -
 Kiri :+
o Tes Valsava : (+)
o Tes Naffziger : (+)

PEMERIKSAAN PENUNJANG :

o Foto Rontgen Lumbosacral ( 06 Maret 2015)

Kesan : Spondilosis Lumbalis

o ElectroMyoGraphy ( 10 Maret 2015 )

Kesan :dapat sesuai lesi proksimal radiks nn. Spinalis L5-S1

VI. ASSESMENT

Diagnose neurologis

 Diagnosis Klinis : ischialgia sinistra

 Diagnosis Topis : radix nn. spinalis L5-S1
 Diagnosis Etiologi : suspect HNP

VII. PLANNING

 Medikamentosa :
 Meloxicam 7,5 mg 2x1
 Codein 3x1
 Amitriptilin 12,5 mg 1x1
 Tramadol 2x1

Laporan Kasus Kepanitraan Klinik RSUD Kab. Kudus Muhammad Ulil Albab 14
Periode 02 Maret – 04 April 2015 012106228
Universitas Islam Sultan Agung
  Non Medikamentosa :

- konsul ke ahli RM untuk fisioterapi

 Edukasi:

- Menjelaskan penyakit yang diderita kepada pasien dan

keluarganya

- Rutin menjalankan fisioterapi dan control rutin ke poliklinik

saraf

- Hindari aktivitas yang memeperberat nyeri

- Minum obat secara teratur

VIII. PROGNOSA

Quo ad vitam : dubia ad bonam

Quo ad sanam : dubia ad bonam

Quo ad fungsionam : dubia ad bonam

Laporan Kasus Kepanitraan Klinik RSUD Kab. Kudus Muhammad Ulil Albab 15
Periode 02 Maret – 04 April 2015 012106228
Universitas Islam Sultan Agung