Rotsi Aftikha Atira Kusuma

(201710401011005)

POMR
Nama : Tn. R Jenis Kelamin : laki-laki
Umur : 60 th Alamat : kediri
Pekerjaan : swasta Tanggal Pemeriksaan : 5 September 2017

Summary Of Data Base Clue & Cue Problem List Initial Planning
Diagnose Diagnose Therapy Monitoring Education
Tn. R 60 th - Tn. R 60 th Low back Dx Klinis Non Medikamentosa - Keluhan - Menjelaskan proses
KU : nyeri pinggang kiri - Pasien pain Dx Topis - CSS - Bed rest 3-6 mgg pasien : penyakit pd pasien
bawah sejak 1 bln yang mengeluh nyeri - Vertebre - EMG - Fisioterapi nyeri yang dan keluarga
lalu punggung kiri lumbosakral dirasakan - Menjelaskan ttg
RPS : bawah menjalar L5-S1 Medikamentosa - faktor resiko yang
- Pasien mengeluh nyeri sampai kaki mempengaruhi
punggung kiri bawah kiri Dx Etiologis kondisi pasien
menjalar sampai kaki - Nyeri terasa - Suspect HNP - Menjelaskan
kiri tajam seperti planning dx dan tx
- Nyeri terasa tajam ditusuk dan DD : tumor pd pasien
seperti ditusuk dan hilang timbul - Menjelaskan
hilang timbul - Semakin nyeri komplikasi dan
- Semakin nyeri ketika ketika prognosis penyakit
mengangkat berat, mengangkat pd pasien.
berubah posisi dari berat, berubah - Member tahu pasien
duduk ke berdiri posisi dari untuk tidak
- Nyeri berkurang ketika duduk ke menganggkat berat,
duduk bersandar atau berdiri tidur dengan alas
tiduran - Nyeri yang keras
berkurang -
RPD : ketika duduk
- DM (+), HT (-) bersandar atau
tiduran
RPK : - Sudah lebih dari
- HT (-) DM (-) 20 tahun
Rpsos : bekerja sebagai
- Sudah lebih dari 20 supir truk dan
tahun bekerja sebagai membantu
 supir truk dan pekerjaan
membantu pekerjaan anaknya
anaknya berternak sapi berternak sapi
(mengangkut rumput) (mengangkut
Pmx Fisik : rumput)
KU: tampak sakit -
Vital Sign
- TD 130/900mmHg
- N 94x/mnt
- T: 36C
- RR 20x/mnt
K/L
- Anemis(-), ikterik(-),
cyanosis(-), dyspneu(-)
,mata cowong(-),
Thorax
Cor= S1S2 tunggal,
gallops(-), murmur(-)
Pulmo= vesikuler,
ronchi -/-, wheezing -/-
Abdomen
I= dbn
P= supel, distensi(-),
nyeri tekan
epigastrium(-),
A= BU (+)N
Ekstremitas : akral
hangat, udem (-),
Status Neurologis
- GCS : 4-5-6
- M.S : -
- N. Cranialis :
RCL/RCTL : +/+
N II : PBI 3mm/3mm
N III-VI : dbn
N VII : dbn
 N N XII :dbn
- Motorik
5 5
5 5
- Sensorik dbn
- Reflek fisiologi
BPR +2/ +2
TPR +2 / +2
KPR +2/ +2
APR +2 / +2
- Reflek patologis :
Babinski -/-
chaddock -/-
hofman trommer -/-
- Sistem otonom : dbn
Pemeriksaan
tambahan:
Test lassegue -/+
Test dorsofleksi : -/+
Test plantarfleksi : -/+
Pmx Penunjang :
Ro lumbosakral AP/Lat :
- Aligment baik
- Trabekulasi tulang N
- Sup dan Inf end plate
N
- Lipping V1,L1,2,3,4,5,
pedicle dan spatium
intervertebralis baik
- Line of weight bearing
jatuh di anterior
bidang promontorium
- Tidak tampak erosi /
destruksi tulang
- Tak tampak swelling