BAB III

TINJAUAN KASUS

2.1 Pengkajian Keperawatan

Pengkajian dilakukan pada tanggal 20 Agustus 2018 di Ruang ICU
(Intensif Care Unit) BLUD dr. Doris Sylvanus Palangka Raya. Sumber
informasi didapatkan dari keluarga pasien.
2.1.1 Identitas Klien
Nama : Ny. I
Umur : 77 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Kristen
Bangsa/suku : Dayak/Indonesia
Pendidikan : SLTP
Pekerjaan : Swasta
Status Perkawinan : Kawin
Alamat : Jl. Surung
Tanggal Masuk : 10 Januari 2018
Diagnosa Medis : Obs. Penuranan Kesadaran + ICH/IVH + HT
Stage II + DM Type II
2.1.2 Riwayat Kesehatan Sekarang
1) Keluhan Utama:
Tidak ada keluhan utama karena pasien mengalami penurunan
kesadaran nilai GCS E : 3, V : 1, M : 4 total 6 (Somnolen)
2) Riwayat Penyakit Sekarang:
Keluarga pasien mengatakan sejak jam sembilan pagi setelah makan
pasien taba-tiba terjatuh dan kepala terbentur di lantai sehingga bagian
kepala benjol dan pasien tidak sadarkan diri tidak ada pertolongan
pertama yang keluarga pasien lakukan karena merasa panik. Lalu pada
saat itu juga pasien dibawa oleh keluarganya ke RSUD Kasongan.
Pada tanggal 11 Agustus 2018 sekitar jam 17.24 WIB, pasien dirujuk
ke RSUD dr. Doris Sylvanus Palangka Raya. Diagnosa kerja TVA
 ICH + IUH + Edema Cerebri, di IGD pasien mendapatkan tindakan
medis dan teraphy obat. Jam 22.30 WIB pasien lalu dibawa ke Ruang
ICU RSUD dr. Doris Sylvanus Palangka Raya karena keadaan pasien
membutuhkan perawatan yang intensif, hingga sampai sekarang dikaji
oleh mahasiswa.
3) Riwayat Penyakit Sebelumnya (riwayat penyakit dan riwayat operasi):
Keluarga pasien mengatakan pasien sebelumnya belum pernah
dirawat di Rumah Sakit, pasien tidak memiliki penyakit menular
seperti Hepatitis B dan tidak memiliki penyakit keturunan seperti
Diabetes Melitus.
4) Riwayat Penyakit Keluarga:
Keluarga pasien mengatakan tidak ada keluarga yang mengalami sakit
yang sama seperti pasien, keluarga cuma sering mengalami batuk,
pilek dan demam yang di bawa berobat ke puskesmas kemudian diberi
obat dan pulang. Tidak ada yang menderita penyakit Hipertensi dan
Diabetes Melitus atau penyakit keturunan lain.
Genogram keluarga

Ket:
: Laki-laki : Tinggal Serumah
: Pasien : Meninggal
: Pasien : Perempuan
2.1.3 Pemeriksaan Fisik
1) Keadaan Umum:
Pasien tampak tirah baring dengan posisi supinasi, kesadaran pasien
somnolen, pasien mendapatkan terapi infus NaCl 0,9% 1500 ml/24
jam (Infus Pump 63 ml/jam), Infus Manitol 20% 100 ml/jam, Syring
 Pump Nicardipine 0,8 ml/jam, Ranitidin 2 x 50 mg, Citicoline
2x250mg, Ondancentron 2x8 mg kapan perlu, Antrain(Kalnex)
3x500mg, Injeksi Novoravid (Subcutan) 3x6 Unit (30 memit sebelum
makan/Sonde susu NGT), P/O Candesartan 16 mg 1x1, Amlodipine
10mg 1x1, Phenytoin 100mg 3x1, terpasang NGT dan DC,
terpasangan masker oksigen 8 liter/menit.
2) Status Mental:
Tingkat kesadaran pasien somnolen, nilai GCS = Eye 3, Verbal 1,
Motorik 4 (jumlah 6), ekpresi wajah tampak datar, bentuk badan
kurus, pasien tidur terlentang (posisi supinasi), pasien tidak mampu
berbicara karena kesadaran menurun, penampilan hanya
menggunakan kain tapih/selimut.
Fungsi Kognitif: Tidak dapat dikaji
3) Tanda-tanda Vital:
Saat pengkajian tanggal 20 Agustus 2018, pukul 16.00 WIB Suhu
tubuh klien 36,6ºC tempat pemeriksaan axilla, nadi/HR 88x/menit,
pernapasan/RR 18 x/menit, tekanan darah/BP 160/100 mmHg.
4) Pernapasan (Breathing)
Bentuk dada simetris. Adanya suara nafas tambahan ronchi basah (+).
Pasien tampak dalam posisi supinasi. Masalah keperawatan pola nafas
tidak efektif
5) Cardiovascular (Bleeding)
Konjungtiva tampak pucat dan capillary time 2 > detik. Denyut nadi
radialis tidak terlalu kuat. Edema tidak ada.
6) Persyarafan (Brain)
Nilai GCS: Eye: 2 (Buka mata bila dirangsang nyeri) V: 1 (Tidak ada
suara dengan rangsangan apapun) M: 3 (Timbul fleksi abnormal bila
dirangsang nyeri) Total GSC: 6, kesadaran somnolen, pupil anisokor
(ka/ki 2/2), refleks cahaya kanan dan kiri positif.
 Uji Syaraf Kranial:
Nervus Kranial I (Olfaktori)
Tidak dapat dikaji
Nervus Kranial II (Optik)
Tidak dapat dikaji
Nervus Kranial III (Okulomotor)
Pupil pasien dapat berkontraksi saat melihat cahaya.
Nervus Kranial IV (Trokreal)
Pasien tidak dapat menggerakkan bola matanya ke atas dan ke bawah.
Nervus KranialV (Trigeminal)
Pasien tidak dapat mengunyah makanan: seperti nasi, kue, buah.
Nervus Kranial VI (Abdusen)
Pasien tidak dapat melihat ke samping.
Nervus Kranial VII (Fasial)
Pasien tidak dapat tersenyum.
Nervus Kranial VIII (Auditor)
Tidak dapat dikaji
Nervus Kranial IX (Glosofaringeal)
Tidak dapat dikaji
Nervus Kranial X (Vagus)
Pasien tidak dapat berbicara
Nervus Kranial XI (Asesori)
Tidak dapat dikaji
Nervus Kranial XII (Hipoglosol)
Pasien tidak dapat mengatur posisi lidahnya ke atas dan ke bawah.
7) Eliminasi Uri (Bladder)
Terpasang kateter (+), produksi urine ± 90 ml/6 bau khas amoniak
warna kuning/orange.
8) Eliminasi Alvi (Bowel)
Mulut dan faring: bibir kering pucat, gigi ompong sebagian tampak
kotor dan bau, tidak ada peradangan pada gusi, lidah tampak kotor,
mukosa cukup lembab, tidak ada peradangan pada tonsil, rektum tidak
 ada benjolan, saat pengkajian pasien tidak ada BAB, bising usus 9-13
kali per menit. Masalah keperawatan Defisit perawatan diri
9) Tulang-Otot-Integumen (Bone)
Kemampuan pergerakan sendi terbatas pada semua ektremitas, ukuran
otot simetris, uji kekuatan otot
1 1
1 1

Ekstermitas atas tampak kontraksi atau ada sedikit gerakan dan ada
tahanan sewaktu jatuh. Ekstermitas bawah tampak kontraksi atau ada
sedikit gerakan dan ada tahanan sewaktu jatuh.
10) Kulit-kulit dan Rambut
Suhu kulit pasien hangat, kulit terlihat kering, warna kulit pasien
coklat, turgor kulit >2 detik. Rambut cukup lebat dengan rambur
beruban, bentuk kuku simetris dan tidak ada lesi atau perlukaan pada
kulit.
11) Sistem Penginderaan
Pergerakan bola mata tidak ada, sklera normal/putih, konjungtiva
tampak pucat, kornea bening, pasien tidak menggunakan kacamata,
posisi telinga simetris, mobilitas leher bebas, bentuk hidung simetris,
tidak ada polip dan tidak ada lesi.
12) Leher Dan Kelenjar Limfe
Tidak ada massa pada leher, tidak ada jaringan parut, kelenjar limfe
tidak teraba, kelenjar tiroid tidak teraba, mobilitas leher bebas.
13) Sistem Reproduksi
Tidak ada kemerahan, tidak ada benjolan.

2.1.4 Pola Fungsi Kesehatan

1) Presepsi Terhadap Kesehatan dan Penyakit:
Keluarga pasien mengatakan ingin pasien cepat pulang dan sembuh.
2) Nutrisida Metabolisme:
TB : 150 cm
BB Sekarang : 40 kg
 Tabel 2.1 Pola Nutisi Makanan Sehari-hari

Pola Makan Sehari-hari Sesudah Sakit Sebelum sakit

Frekwensi/hari - 3x/hari
Porsi - 1 Porsi
Nafsu Makan - Baik
Nasi, Sayur,
Jenis Makanan Diit sonde susu
Daging, Ikan, Buah
Air putih (lewat Teh, Air Putih,
Jenis Minuman
NGT) Kopi
Jumlah Minuman/cc/24
6x50 ml ± 300 cc
jam
Kebiasaan Makan - Pagi, Siang, Malam
Keluhan/masalah Tidak ada keluhan Tidak ada keluhan

3) Pola istirahat dan tidur: Sebelum sakit siang ± 2 jam, malam ± 8 jam,
saat sakit pasien mengalami penurunan kesadaran.
4) Kognitif: Pasien dan keluarga tidak mengetahui bahwa klien
mengalami masalah pada tekanan darahnya dan memiliki riwayat gula
dalam darah tinggi.
5) Konsep diri (Gambaran diri, ideal diri, identitas diri, harga diri,
peran):
Gambaran diri: tidak dapat dikaji, pasien mengalami penurunan
kesadaran.
6) Aktivitas Sehari-hari: Sebelum sakit keluarga pasien mengatakan
aktivitas pasien sehari-hari di rumah saja. Keluarga pasien
mengatakan saat sakit seperti ini pasien dibantu penuh oleh keluarga
dan petugas kesehatan karena pasien mengalami penurunan kesadaran.
7) Koping–toleransi terhadap stress: keluarga pasien mengatakan
sebelum sakit jika pasien memiliki masalah ia akan bercerita dengan
anak-anaknya. Saat sakit tidak dapat dikaji, karena pada saat
pengkajian pasien mengalami penurunan kesadaran.
8) Nilai–Pola keyakinan: keluarga pasien mengatakan pasien beragama
Kristen tidak ada tindakan medis yang bertentangan dengan agama
yang dianutnya.
2.1.5 Sosial–Spritual
1) Kemampuan berkomunikasi: pasien tidak dapat berbicara, karena pada
saat pengkajian pasien mengalami penurunan kesadaran.
2) Bahasa Sehari-hari: Bahasa Banjar dan Bahasa Indonesia.
3) Hubungan dengan kelurga: keluarga pasien mengatakan hubungan
pasien dengan keluarga baik.
4) Hubungan dengan teman/petugas kesehatan/orang lain: tidak dapat
dikaji, karena pada saat pengkajian pasien mengalami penurunan
kesadaran.
5) Orang berati/terdekat: keluarga pasien mengatakan pasien dekat
dengan istri.
6) Kebiasaan menggunakan waktu luang: keluarga pasien mengatakan
biasanya pasien menggunakan waktu luang untuk beristirahat,
berkumpul bersama keluarga di rumah dan berdagang.
7) Kegiatan beribadah: Keluarga pasien mengatakan pasien beragama
islam sebelum sakit ia beribadah sesuai ajaran agama Islam. Saat sakit
pasien hanya tidur terlentang diatas tempat tidur.

2.1.6 Data Penunjang (Radiologis, Laboratorium, Penunjang Lainya)

Data penunjang hasil pemeriksaan laboratorium, Tgl, 15 Januari 2018
No. Parameter Hasil Nilai Normal
1 Glukosa Sewaktu 55 mg/dl <200 mg/dl

Data penunjang hasil pemeriksaan laboratorium, Tgl, 16 Januari 2018

No. Parameter Hasil Nilai Normal
1 Glukosa S jam 16:30 wib 18 mg/dl < 200 mg/dl
2 Ureum 242 mg/dl 21-53 mg/dl
5,20
3 Creatinin 0,7-1,5 mg/dl
mg/dl
4 Glukosa S jam 18:15 wib 79 mg/dl < 200 mg/dl
5 Glukosa S jam 20:30 wib 6 mg/dl < 200 mg/dl
6 Albumin 2.55 g/dl 3,5-5,5 g/dl
 No. Parameter Hasil Nilai Normal
1 Natrium (Na) 150 135-148 mmol/L
2 Kalium 5,1 3,5-5,3 mmol/L
3 Calcium 1,11 0,98-1,2 mmol/L

2.1.7 Penatalaksanaan Medis

Terapi Medis Tanggal 15 Januari 2018
No. Obat Oral Dosis Waktu
1 Sucralfat 3x10 ml 15.00
2 Keticid 3x2 10 ml 15.00

Terapi Medis Tanggal 15 Januari 2018

No. Obat Injeksi Dosis Waktu
1 Omeprazole 2 x 40 mg 15.00
2 Penitoin 3 x 100 mg 15.00
3 Antrain 3 x 19 mg 15.00
4 Ondansentron k/p 8 mg Stop
5 Levemir 0-0-1 Ditunda
6 Sp. Fentanyl 500 mg/ 50 ml 24 jam
7 Sp. Dopamine 200 mg/ 50 ml 24 jam
Sp. Norepinephrine 8 mg/ 50 ml 24 jam

Terapi Medis 15 Januari 2018

No. Obat Nebulizer Dosis
1. Ventolin /6 jam
2. Fulmicort /6 jam

Palangka Raya, 20 Agustus 2018

Mahasiswa,

Firdaus Victor., S.Kep

NIM: 2013.C.05a.0486
 ANALISA DATA

DATA SUBYEKTIF DAN KEMUNGKINAN MASALAH

DATA OBYEKTIF PENYEBAB
Ds : kerusakan neurovaskuler Pola napas tidak
(cedera pada pusat efektif
Do: pernapasan otak).
- TTV :
a. TD : 110/75 mmHg
b. N : 99 x/menit
c. RR : 24 x/menit
d. S : 36,6ºC
- Terpasang ventilator (+)
- Terpasang OPA(+)
- Secret (+)
- Ronchi basah (+)
- Pasien tampak dalam
posisi semi fowler.
- Terpasang ventilator ps-
pro fio2 O2 60% VTe
272.

Ds : - hemoragi/ hematoma; Perubahan perfusi

edema cerebral jaringan serebral
Do :
- TTV :
a. TD : 110/75 mmHg
b. N : 99 x/menit
c. RR : 24 x/menit
d. S : 36,6ºC
- Tampak verban post op
craniotomy dikepala
- Nilai GCS: E: 2 V: 1 M:
3 Total GSC: 6 (Sopor)
- Kesadaran pasien sopor
- Pupil anisokor
- Turgor >2 detik
Ds: - Penurunan kesadaran Defisit perawatan
(coma) diri
Do:

- uji kekuatan otot

1 1
1 1

- Bibir kering pucat

- Gigi ompong sebagian
tampak kotor dan bau
- Lidah tampak kotor
- Kulit tampak kering
- ADL pasien dibantu
oleh keluarga dan
perawat
- Terpasang DC (+)
- Terpasang Pampers
- NGT diit sonde D5%
6x50 ml

DATA SUBYEKTIF DAN KEMUNGKINAN MASALAH

DATA OBYEKTIF PENYEBAB
Ds : Terpasang selang ETT atau Resiko tinggi
ventilator infeksi saluran
Do: pernafasan
- TTV :
a. TD : 110/75 mmHg
b. N : 99 x/menit
c. RR : 24 x/menit
d. S : 36,6ºC
- Terpasang ventilator (+)
- Terpasang godle (+)
- Secret (+)
- Ronchi basah (+)
- Pasien tampak dalam
posisi semi fowler.

Ds : - Trauma jaringan, kulit Resiko tinggi

rusak, prosedur invasif. terhadap infeksi
Do :
- TTV :
a. TD : 110/75 mmHg
b. N : 99 x/menit
c. RR : 24 x/menit
d. S : 36,6ºC
- Tampak verban post op
craniotomy dikepala
- terpasang drain di kepala
(+)
- cairan (darah) (+)

PRIORITAS MASALAH
1. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan kerusakan
neurovaskuler (cedera pada pusat pernapasan otak) ditandai dengan
TD : 110/75 mmHg, N : 99 x/menit, RR : 24 x/menit, S : 36,6ºC,
terpasang ventilator (+), terpasang godle (+), secret (+), ronchi basah
(+), pasien tampak dalam posisi semi fowler, terpasang ventilator
ps-pro fio2 O2 60% VTe 272.

2. Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan hemoragi/

hematoma; edema cerebral ditandai dengan TD : 110/75 mmHg, N :
99 x/menit, RR : 24 x/menit, S : 36,6ºC, tampak verban post op
craniotomy dikepala, nilai GCS: E: 2 V: 1 M: 3 Total GSC: 6
(Sopor), kesadaran pasien spoor, pupil anisokor, turgor >2 detik.

3. Defisit perawatan diri berhubungan dengan penurunan kesadaran

(coma) ditandai dengan bibir kering pucat, gigi ompong sebagian
tampak kotor dan bau, lidah tampak kotor, kulit tampak kering, ADL
pasien dibantu oleh keluarga dan perawat, terpasang DC (+),
terpasang Pampers, uji kekuatan otot
1 1
1 1

4. Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan trauma jaringan,

kulit rusak, prosedur invasif ditandai dengan TD : 110/75 mmHg, N :
99 x/menit, RR : 24 x/menit, S : 36,6ºC ,terpasang ventilator (+)
,terpasang godle (+), secret (+) ,ronchi basah (+), pasien tampak
dalam posisi semi fowler.

5. Resiko tinggi infeksi saluran pernafasan berhubungan dengan

terpasang selang ETT atau ventilator ditandai dengan TD : 110/75
mmHg, N : 99 x/menit, RR : 24 x/menit, S : 36,6ºC, tampak verban
post op craniotomy dikepala, terpasang drain di kepala (+), cairan
(darah) (+).
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama pasien : Tn. S

Ruang Rawat : ICU

Diagnosa Keperawatan Tujuan (Kriteria hasil) Intervensi Rasional

1. Pola nafas tidak efektif Setelah dilakukan tindakan asuhan 1. Pantau frekuensi, irama, 1. Perubahan dapat menandakan awitan
berhubungan dengan keperawatan selama 2x7 jam kedalaman pernapasan setiap komplikasi pulmonal atau menandakan
kerusakan diharapkan tidak ada sianosis, Blood 1 jam. Catat ketidakteraturan lokasi/luasnya keterlibatan otak.
neurovaskuler (cedera Gas dalam batas normal, pola nafas pernapasan. 2. Memberikan kemudahan pasien dalam
pada pusat pernapasan adekuat, dengan kriteria hasil : 2. Berikan pasien posisi yang bernafas dan memberikan rasa nyaman.
otak). nyaman, posisi semi fowler. 3. Membantu memberikan ventilasi yang
- tidak ada secret (-)
3. Lakukan penghisapan adekuat bila ada gangguan pada
- ttv dalam batas normal dengan ekstra hati-hati, ventilator.
Td : 120/80 mmHg jangan lebih dari 10-15 4. Penghisapan pada trakhea dapat
detik. Catat karakter, warna menyebabkan atau meningkatkan
N : 60-80 x/menit
dan kekeruhan dari sekret. hipoksia yang menimbulkan
RR : 16-20 x/menit
4. Auskultasi suara napas, vasokonstriksi yang pada akhirnya
0
S : 36-37 C perhatikan daerah akan berpengaruh cukup besar pada
 hipoventilasi dan adanya perfusi jaringan.
suara tambahan yang tidak 5. Adanya obstruksi dapat menimbulkan
normal misal: ronkhi, tidak adekuatnya pengaliran volume
wheezing, krekel. dan menimbulkan penyebaran udara
5. Siapkan ambu bag tetap yang tidak adekuat.
berada didekat pasien. 6. Bronkodilator sebagai pengencer dahak
6. Kolaborasi dengan dokter dan oksigen memberi kemudahan
dalam pemberian terapi pasien dalam bernafas.
bronkodilator dan ksigen.
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tn. S

Ruang Rawat : ICU

Diagnosa Keperawatan Tujuan (Kriteria hasil) Intervensi Rasional

2. Perubahan perfusi jaringan Setelah dilakukan tindakan asuhan 1. Pantau /catat status neurologis 1. Mengkaji tingkat kesadaran dan
serebral berhubungan keperawatan selama 2x7 jam secara teratur dan bandingkan potensial peningkatan TIK
dengan hemoragi/ diharapkan keadaan umum pasien dengan nilai standar GCS. bermanfaat dalam menentukan
hematoma; edema cerebral membaik. 2. Evaluasi keadaan pupil, lokasi, perluasan dan
dengan kriteria hasil : ukuran, kesamaan antara kiri perkembangan kerusakan SSP.
- Tanda vital stabil dan kanan, reaksi terhadap 2. Reaksi pupil diatur oleh saraf
- tidak ada tanda-tanda cahaya. cranial okulomotor (III) berguna
peningkatan TIK 3. Pantau tanda-tanda vital: TD, untuk menentukan apakah
- Tingkat kesadaran membaik nadi, frekuensi nafas, suhu. batang otak masih baik. Ukuran/
4. Pantau intake dan output, kesamaan ditentukan oleh
turgor kulit dan membran keseimbangan antara persarafan
mukosa. simpatis dan parasimpatis.
5. Turunkan stimulasi eksternal Respon terhadap cahaya
dan berikan kenyamanan, mencerminkan fungsi yang
seperti lingkungan yang terkombinasi dari saraf kranial
 tenang. optikus (II) dan okulomotor (III).
6. Bantu pasien untuk 3. Peningkatan TD sistemik yang
menghindari /membatasi diikuti oleh penurunan TD
batuk, muntah, mengejan. diastolik (nadi yang membesar)
7. Tinggikan kepala pasien 15-45 merupakan tanda terjadinya
derajat. peningkatan TIK, jika diikuti
8. Batasi pemberian cairan sesuai oleh penurunan kesadaran.
indikasi. Hipovolemia/hipertensi dapat
9. Berikan oksigen tambahan mengakibatkan
sesuai indikasi. kerusakan/iskhemia cerebral.
10. Kolaborasi dalam pemberian Demam dapat mencerminkan
obat. kerusakan pada hipotalamus.
Peningkatan kebutuhan
metabolisme dan konsumsi
oksigen terjadi (terutama saat
demam dan menggigil) yang
selanjutnya menyebabkan
peningkatan TIK.
4. Bermanfaat sebagai indikator
dari cairan total tubuh yang
 terintegrasi dengan perfusi
jaringan. Iskemia/trauma
serebral dapat mengakibatkan
diabetes insipidus. Gangguan ini
dapat mengarahkan pada
masalah hipotermia atau
pelebaran pembuluh darah yang
akhirnya akan berpengaruh
negatif terhadap tekanan
serebral.
5. Memberikan efek ketenangan,
menurunkan reaksi fisiologis
tubuh dan meningkatkan istirahat
untuk mempertahankan atau
menurunkan TIK.
6. Aktivitas ini akan meningkatkan
tekanan intrathorak dan
intraabdomen yang dapat
meningkatkan TIK.
7. Meningkatkan aliran balik vena
 dari kepala sehingga akan
mengurangi kongesti dan
oedema atau resiko terjadinya
peningkatan TIK.
8. Pembatasan cairan diperlukan
untuk menurunkan edema
serebral, meminimalkan
fluktuasi aliran vaskuler TD dan
TIK.
9. Menurunkan hipoksemia, yang
mana dapat meningkatkan
vasodilatasi dan volume darah
serebral yang meningkatkan
TIK.
10. Agar tepat dalam pemberian
terapi
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tn. S

Ruang Rawat : ICU

Diagnosa Keperawatan Tujuan (Kriteria hasil) Intervensi Rasional

3. Defisit perawatan diri Setelah dilakukan tindakan asuhan 1. Beri bantuan untuk 1. Kebutuhan dasar yang harus
berhubungan dengan keperawatan selama 2x7 jam memenuhi kebersihan diri. dijaga untuk meningkatkan
penurunan kesadaran (coma) kebutuhan pasien terpenuhi dengan Kebersihan perorangan, rasa nyaman, mencegah
kriteria hasil : eliminasi, berpakaian, infeksi dan keindahan.
mandi, membersihkan mata 2. Makanan dan minuman
- kebersihan terjaga
dan kuku, mulut, telinga. merupakan kebutuhan sehari-
- kebersihan lingkungan terjaga
2. berikan bantuan untuk hari yang harus dipenuhi
- nutrisi terpenuhi sesuai dengan
memenuhi kebutuhan untuk menjaga kelangsungan
kebutuhan
nutrisi dan cairan. perolehan energi. Diberikan
- oksigen adekuat.
3. Berikan bantuan untuk sesuai dengan kebutuhan
memenuhi kebersihan dan baik jumlah, kalori dan
keamanan lingkungan. waktu.
3. Lingkungan yang bersih
dapat mencegah infeksi dan
kecelakaan.
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tn. S

Ruang Rawat : ICU

Diagnosa Keperawatan Tujuan (Kriteria hasil) Intervensi Rasional

4. Resiko tinggi infeksi Setelah dilakukan tindakan
saluran pernafasan asuhan keperawatan selama
berhubungan dengan 2x7 jam diharapkan tidak
terpasang selang ETT terjadi infeksi selama
atau ventilator pemasangan ETT atau
ventilator dengan kriteria
hasil :
- suhu tubuh normal ( 35,5-
37,5 0C ),
- warna sputum jerniih
- kultur sputum negatif
1. Evaluasi warna, jumlah, konsistensi
dan bau sputum setiap kali
pengisapan.
2. Monitor tanda-tanda vital yang
menunjukkan adanya infeksi.
3. Pertahankan tehnik aseptik pada saat
melakukan penghisapan atau suction.
4. Lakukan pembersihan mulut, hidung
dan rongga faring setiap shift.
5. Berikan antibiotik sesuai dengan
program dokter.
1. Indikator untuk menilai adanya
infeksi.
2. Deteksi dini adanya tanda-tanda
infeksi.
3. Mencegah infeksi nosokomial.
4. Lingkungan mulut, hidung dan
faring kotor merupakan media
pertumbuhan kuman.
5. Antibiotik bersifat bakteriacida.
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tn. S

Ruang Rawat : ICU

Diagnosa Keperawatan Tujuan (Kriteria hasil) Intervensi Rasional

5. Resiko tinggi terhadap Setelah dilakukan tindakan asuhan 1. Observasi daerah kulit yang 1. Deteksi dini perkembangan infeksi
infeksi berhubungan keperawatan selama 2x7 jam tidak mengalami kerusakan, daerah yang memungkinkan untuk melakukan
dengan trauma jaringan, terjadi infeksi dengan kriteria hasil : terpasang alat invasi, catat tindakan dengan segera dan
kulit rusak, prosedur karakteristik dari drainase dan pencegahan terhadap komplikasi
invasif. - tidak ada tanda-tanda infeksi adanya inflamasi. selanjutnya.
- mencapai penyembuhan luka 2. Pantau suhu tubuh secara teratur, 2. Dapat mengindikasikan
tepat waktu. catat adanya demam, menggigil, perkembangan sepsis yang
diaforesis. selanjutnya memerlukan evaluasi
3. Berikan perawatan aseptik dan atau tindakan dengan segera.
antiseptik, pertahankan tehnik cuci 3. Cara pertama untuk menghindari
tangan yang baik. terjadinya infeksi nosokomial.
4. Berikan antibiotik sesuai program 4. Terapi profilatik dapat digunakan
dokter. pada pasien yang mengalami trauma,
atau setelah dilakukan pembedahan
untuk menurunkan resiko terjadinya
infeksi.
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Hari/Tanggal,Jam Implementasi Evaluasi (SOAP) Tanda Tangan

dan Nama
Perawat
Senin /15-01-2018 1. Memantau frekuensi, irama, S :
Diagnosa 1 kedalaman pernapasan setiap 1 jam.
O:
Catat ketidakteraturan pernapasan. - TTV
1. 08:30 wib TD : 110/75 mmHg
2. Memberikan pasien posisi yang
2. 08:30 wib N : 99 x/menit
nyaman, posisi semi fowler.
3. 08:40 wib RR : 20 x/menit
3. Melakukan penghisapan dengan
4. 08:50 wib S : 36,6ºC
ekstra hati-hati, jangan lebih dari
5. 08:50 wib - Ventilator (+)
10-15 detik. Catat karakter, warna
6. 09:oo wib - OPA (+)
dan kekeruhan dari sekret.
- Posisi pasien semi fowler
4. Mengauskultasi suara napas,
Desniel
- Suction (+) warna secret
perhatikan daerah hipoventilasi dan
kehijauan (+)
adanya suara tambahan yang tidak
- Ronchi Basah (+)
normal misal: ronkhi, wheezing,
- Ambu bag di dekat pasien (+)
krekel.
- Nebulizer ventolin+fulmicort
5. Menyiapkan ambu bag tetap berada A : masalah teratasi sebagian
didekat pasien.
P : lanjutkan intervensi No : 1, 3, 4, 6
6. Kolaborasi dengan dokter dalam
pemberian terapi bronkodilator dan
oksigen.
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Hari/Tanggal,Jam Implementasi Evaluasi (SOAP) Tanda Tangan dan

Nama Perawat
Senin /15-01-2018 1. Memantau /catat status S :
Diagnosa 2 neurologis secara teratur dan
bandingkan dengan nilai O :
1. 10:10 wib
standar GCS.
2. 10:15 wib - nilai GCS: E: 2 V: 1 M: 3 Total GSC: 6
2. Mengevaluasi keadaan pupil,
3. 10:20 wib (Sopor)
ukuran, kesamaan antara kiri
4. 10:23 wib - pupil anisokor
dan kanan, reaksi terhadap
5. 10:33 wib - TTV
cahaya.
TD : 110/75 mmHg
6. 10:40 wib
3. Memantau tanda-tanda vital:
N : 99 x/menit
7. 10:50 wib
TD, nadi, frekuensi nafas,
RR : 20 x/menit
8. 15:00 wib
suhu. Desniel
S : 36,6ºC
4. Memantau intake dan output,
- Balance cairan (+) 209,2
turgor kulit dan membran
- Membatasi jumlah pengunjung
mukosa.
- Posisi semi fowler
5. Menurunkan stimulasi
- Terpasang ventilator (+)
eksternal dan berikan
- Omeprazole 2 x 40 mg
 kenyamanan, seperti - Penitoin 3 x 100 mg
lingkungan yang tenang. - Antrain 3 x 19 mg
6. Meninggikan kepala pasien - Sp. Fentanyl 500 mg/ 50 ml
15-45 derajat. - Sp. Dopamine 200 mg/ 50 ml
7. Memberikan oksigen - Sp. NE 8 mg/ 50 ml
tambahan sesuai indikasi.
8. Kolaborasi dalam pemberian A : Masalah Belum Teratasi
obat.
P : Lanjutkan Intervensi No: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Hari/Tanggal,Jam Implementasi Evaluasi (SOAP) Tanda Tangan

dan Nama
Perawat
Senin /15-01-2018 1. Menkaji kebersihan diri pasien S:
Diagnosa 3 2. Memberikan bantuan untuk
memenuhi kebersihan diri. O :
1. 08 : 10 wib
Kebersihan perorangan, - Personal hygiene (+)
2. 08 : 10 wib
eliminasi, berpakaian, mandi, - Diit sonde D5% 6x50 ml
3. 11 : 00 wib
membersihkan mata dan kuku, - Sprei dan selimut pasien sudah diganti
4. 11 : 15 wib
mulut, telinga. (+)
3. Memberikan bantuan untuk
memenuhi kebutuhan nutrisi A : masalah teratasi Desniel
dan cairan.
4. Memberikan bantuan untuk P : pertahankan intervensi
memenuhi kebersihan dan
keamanan lingkungan.
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Hari/Tanggal,Jam Implementasi Evaluasi (SOAP) Tanda Tangan

dan Nama
Perawat
Senin /15-01-2018 1. Mengobservasi warna, jumlah, konsistensi S:
Diagnosa 4 dan bau sputum setiap kali pengisapan. O:
2. Memonitor tanda-tanda vital yang - sputum warna hijau (+)
1. 08 : 10 wib
menunjukkan adanya infeksi. - TTV
2. 08 : 10 wib TD : 110/75 mmHg
3. Mempertahankan tehnik aseptik pada saat
3. 08 : 15 wib N : 99 x/menit
melakukan penghisapan atau suction.
4. 08 : 20 wib RR : 20 x/menit
4. Melakukan pembersihan mulut, hidung
5. 15 : 00 wib S : 36,6ºC
dan rongga faring setiap shift.
- suction (+)
5. Memberikan antibiotik sesuai dengan Desniel
- oral hygiene (+)
program dokter.
- OPA diganti (+)
- Omeprazole 2x40 mg
A : masalah belum teratasi
P : pertahankan intervensi
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Hari/Tanggal,Jam Implementasi Evaluasi (SOAP) Tanda Tangan

dan Nama
Perawat
Senin /15-01-2018 1. Mengobservasi daerah kulit yang S :
Diagnosa 5 mengalami kerusakan, daerah yang
terpasang alat invasi, catat karakteristik O :
1. 08 : 10 wib
dari drainase dan adanya inflamasi. - Verban (+)
2. 08 : 10 wib
2. Memantau suhu tubuh secara teratur, - S : 36,6 ºC
3. 08 : 15 wib
catat adanya demam, menggigil, - Ganti verban (-)
4. 15 : 00 wib
diaforesis. - Cuci tangan sebelum tindakan
3. Memberikan perawatan aseptik dan aseptik dan antiseptic (+)
antiseptik, pertahankan tehnik cuci - Omeprazole 2x40 mg Desniel
tangan yang baik.
4. Memberikan antibiotik sesuai program A : Masalah belum teratasi
dokter.
P : Lanjutkan intervensi
 CATATAN PERKEMBANGAN

Hari/Tanggal,Jam Implementasi Evaluasi (SOAP) Tanda Tangan

dan Nama
Perawat
Selasa /16-01-2018 1) Memantau frekuensi, irama, S :
O:
Diagnosa 1 kedalaman pernapasan setiap 1
- TTV
jam. Catat ketidakteraturan TD : 82/45 mmHg
1. 08:30 wib
pernapasan. N : 95 x/menit
2. 08:30 wib
3) Melakukan penghisapan dengan RR : 22 x/menit
3. 08:40 wib
ekstra hati-hati, jangan lebih dari S : 36,5ºC
4. 08:50 wib
10-15 detik. Catat karakter, warna - Ventilator (+)
dan kekeruhan dari sekret. - OPA (+)
4) Mengauskultasi suara napas, - Posisi pasien semi fowler
perhatikan daerah hipoventilasi - Suction (+) warna secret
Desniel
dan adanya suara tambahan yang kehijauan (+)
tidak normal misal: ronkhi, - Ronchi Basah (+)
wheezing, krekel. - Ambu bag di dekat pasien (+)
6) Kolaborasi dengan dokter dalam - Nebulizer ventolin+fulmicort
pemberian terapi bronkodilator A : masalah belum teratasi
P : Hentikan intervensi, pasien
dan ksigen.
meninggal dunia
 CATATAN PERKEMBANGAN

Hari/Tanggal,Jam Implementasi Evaluasi (SOAP) Tanda Tangan dan

Nama Perawat
Selasa /16-01-2018 1. Memantau /catat status S :
Diagnosa 2 neurologis secara teratur dan
bandingkan dengan nilai O :
1. 10 : 10 wib
standar GCS.
2. 10 : 15 wib - nilai GCS: E: 1 V: 1 M: 1 Total GSC: 3
2. Mengevaluasi keadaan pupil,
3. 10 : 20 wib (Coma)
ukuran, kesamaan antara kiri
4. 10 : 23 wib - pupil anisokor
dan kanan, reaksi terhadap
5. 10 : 33 wib - TTV
cahaya.
TD : 82/45 mmHg
6. 10 : 40 wib
3. Memantau tanda-tanda vital:
N : 95 x/menit
7. 10 : 50 wib
TD, nadi, frekuensi nafas,
RR : 22 x/menit
8. 15 : 00 wib
suhu. Desniel
S : 36,5ºC
4. Memantau intake dan output,
- Balance cairan (+) 114,15
turgor kulit dan membran
- Membatasi jumlah pengunjung
mukosa.
- Posisi semi fowler
5. Menurunkan stimulasi
- Terpasang ventilator (+)
eksternal dan berikan
- Omeprazole 2 x 40 mg
kenyamanan, seperti
- Penitoin 3 x 100 mg
 lingkungan yang tenang. - Antrain 3 x 19 mg
6. Meninggikan kepala pasien - Sp. Fentanyl 500 mg/ 50 ml
15-45 derajat. - Sp. Dopamine 200 mg/ 50 ml
7. Memberikan oksigen - Sp. NE 8 mg/ 50 ml
tambahan sesuai indikasi.
8. Kolaborasi dalam pemberian A : Masalah Belum Teratasi
obat.
P : Hentikan intervensi, pasien meninggal
dunia
 CATATAN PERKEMBANGAN

Hari/Tanggal,Jam Implementasi Evaluasi (SOAP) Tanda Tangan

dan Nama
Perawat
Selasa /16-01-2018 1. Menkaji kebersihan diri pasien S:
Diagnosa 3 2. Memberikan bantuan untuk
memenuhi kebersihan diri. O:
1. 08 : 10 wib
Kebersihan perorangan, - Personal hygiene (+)
2. 08 : 10 wib
eliminasi, berpakaian, mandi, - Diit sonde D5% 6x50 ml
3. 10 : 15 wib
membersihkan mata dan kuku, - Sprei dan selimut pasien sudah diganti
4. 10 25 wib
mulut, telinga. (+)
3. Memberikan bantuan untuk
memenuhi kebutuhan nutrisi A : masalah teratasi Desniel
dan cairan.
4. Memberikan bantuan untuk P : Hentikan intervensi, pasien meninggal
memenuhi kebersihan dan dunia
keamanan lingkungan.
 CATATAN PERKEMBANGAN

Hari/Tanggal,Jam Implementasi Evaluasi (SOAP) Tanda Tangan

dan Nama
Perawat
Selasa /16-01-2018 1. Mengobservasi warna, jumlah, S:
Diagnosa 4 konsistensi dan bau sputum setiap O:
kali pengisapan. - sputum warna hijau (+)
1. 08 : 10 wib
2. Memonitor tanda-tanda vital yang - TTV
2. 08 : 10 wib TD : 82/45 mmHg
menunjukkan adanya infeksi.
3. 08 : 15 wib N : 95 x/menit
3. Mempertahankan tehnik aseptik
4. 08 : 20 wib RR : 22 x/menit
pada saat melakukan penghisapan
5. 15 : 00 wib S : 36,5ºC
atau suction.
- suction (+)
4. Melakukan pembersihan mulut, Desniel
- Oral hygiene (+)
hidung dan rongga faring setiap
- Omeprazole 2x40 mg
shift.
A : Masalah belum teratasi
5. Memberikan antibiotik sesuai
P : Hentikan intervensi, pasien meninggal
dengan program dokter.
dunia
 CATATAN PERKEMBANGAN

Hari/Tanggal,Jam Implementasi Evaluasi (SOAP) Tanda Tangan

dan Nama
Perawat
Selasa /16-01-2018 1. Mengobservasi daerah kulit yang S :
Diagnosa 5 mengalami kerusakan, daerah yang
terpasang alat invasi, catat O :
1. 08 : 10 wib
karakteristik dari drainase dan - Verban (+)
2. 08 : 10 wib
adanya inflamasi. - S : 36,5 ºC
3. 08 : 15 wib
2. Memantau suhu tubuh secara teratur, - Ganti verban (-)
4. 15 : 00 wib
catat adanya demam, menggigil, - Cuci tangan sebelum tindakan
diaforesis. aseptik dan antiseptic (+)
3. Memberikan perawatan aseptik dan - Omeprazole 2x40 mg Desniel
antiseptik, pertahankan tehnik cuci A : masalah belum teratasi
tangan yang baik.
4. Memberikan antibiotik sesuai P : Hentikan intervensi, pasien meninggal
program dokter. dunia