PEMERINTAH KABUPATEN ALOR

KECAMATAN PANTAR TENGAH

DESA TUBBE

NOMOR KETERANGAN SERTIFIKAT

No 396/……/DTB/VI/2017

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : EBENHAISER SAU SABU
Jabatan : Kepala Desa Tubbe
Dengen ini menerangkan bahwa :
Nama :……………………………..
Tempat Tangal Lahir :
Jenis kelamin :
NIK :
Alamat : Airpanas, RT………/RW………….. Desa Tubbe

Bahwa yang bersangkutan adalah warga masyarakat Desa Tubbe yang punya hak
kepemilikan sertifikat pekarangan sedang dalam proses pengadaan. Untuk itu kepala
yang bersangkutan diberikan surat keterangan sebagai data dukung.

Airpanas, 15 Maret 2018

Kepala Desa Tubbe

=EBENHAISER SAU SABU=

 SURAT PERYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : EBENHAISER SAU SABU
Jabatan : KEPALA DESA TUBBE
Dengan ini menerangkan :
Nama :.…………………………
Umur :
Pekerjaan : PETANI
Alamat : RT. ….., / RW. ….. Dusun…..
Desa : Tubbe
Kecamatan : Pantar Tengah
Kabupaten : Alor
Provinsi : Nusa Tenggara Timur
Dengan ini menyatakan :
1. Belum pernah menerima bantuan rumah berupa dana maupun barang yang bersumber
dari APBN atau APBD
2. Tanah merupakan milik sendiri dan bukan tanah warisan yang beli dibagi
3. Satu satunya rumah yang dimiliki untuk ditingkatkan kwalitasnya/belum memiliki rumah
4. Akan menghuni sendiri rumah yang mendapat BSPS
5. Tidak menerima dana BSPS yang sudah diterimah kepada pihak lain dalam bentuk dalil
apapun
6. Bersungguh – sungguh mengikuti program BSPS dan melaksanakan semua peraturan
perundang – undangan dalam melaksanakan BSPS; dan
7. Memberi kuasa kepada Bank atau Pos penyalur untuk menyampaikan informasi isi
rekening tabungan kepada PKK dan melakukan pendebatan rekening penerima bantuan
atas perintah PKK.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebebarnya diatas kertas bermeterai
secukupnya.
Apabila saya membuat peryataan ini tidak dengan sebenarnya, saya bersedia dituntut di hadapan
hukum sesuai peraturan perundang – undangan.

Mengetahui Airpanas, 15 Maret 2018

Kepala Desa Tubbe Yang menyatakan

EBENHAISER SAU SABU …………………………..

 PEMERINTAH KABUPATEN ALOR
KECAMATAN PANTAR TENGAH
DESA TUBBE

SURAT KETERANGAN KEPEMILIKAN TANAH

Nomor :

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : EBENHAISER SAU SABU
Jabatan : Kepala Desa Tubbe
Dengan ini menerangkan :
Nama : ……………………….
Umur : ……………. Tahun
Pekerjaan :
Alamat : RT. ….., RW.….. Dusun…..
Desa : Tubbe
Kecamatan : Pantar Tengah
Kabupaten : Alor
Provinsi : Nusa Tenggara Timur
Mempunyai / menguasai Tanah dengan ukuran : …….…m2 yang berada di Wilayah
RT……., RW….. Dusun,…… Desa Tubbe dengan batas – batas sebagai berikut :
- Bagian Timur berbatasan dengan :………………… Panjang : …..…... m
- Bagian Barat berbatasan dengan :…………………. Panjang : ………. m
- Bagian Utara berbatasan dengan :…………………. Panjang : …..…... m
- Bagian Selatan berbatasan dengan :………………… ...Panjang : …….… m

Yang selanjut lokasi ini akan digunakan untuk pembangunan/ Peningkatan kwalitas rumah yang
bersangkutan
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk permohonan bantuan stimulasi
perumahan swadaya tahun 2016.

Airpanas, 15 Maret 2018

Kepala Desa Tubbe

=EBENHAISER SAU SABU=