FOLLOW UP PERINATOLOGI

Hari / / 2017 Ballard Score :

Nama : By. Ny. NO DM :
Identitas

Umur : HP : A/S :
Tanggal Lahir : Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
BB Lahir : BB Sekarang : Spontan / SC

S DIET :

Pem. Refleks Moro : Refleks Palmar Grasp :

Neuro Refleks Plantar Grasp : Refleks Snout :
-logis Refleks Tonic Neck :
O P Oksigen
KU: Kes:
HR: .............. x/m, RR: ………..... x/m, SB: ……....... oC,
SpO2:…………
Kebutuhan Cairan

Kepala/Leher : Normocephali /………………..

UUB datar / cekung CA ( ) SI ( )
UP ( ) PCH ( ) P. KGB ( ) OC ( )

Thorax : Simetris ( ) Asimetris ( )

Ikut Gerak Nafas ( ) Retraksi ( ) R / S / B Cairan : ASI / PASI
Vesikuler (…..) Sonor ( )
Infus :
Wh ( | ) Rh ( | ) Krepitasi ( | )
COR : BJ I & II

Abdomen : Datar ( ) Cekung ( ) Cembung ( ) Injeksi :

BU (….) ↑ / ↓ / N Supel / Distens
Timpani / Redup
Hepar : Lien :

Ekstremitas : Akral Hangat / Dingin Udem ( )

CRT …………. Obat Oral :
Kulit : Anemia ( ) Sianosis ( ) Ikterik ( )
Genitalia :

A Input Output
BALANCE
CAIRAN

Skor Pernapasan : 0 1 2 <60 | 60-80 | >80 Pem. Lab & Penunjang ( / / 2017 )
DOWNE Retraksi : 0 1 2 NR | RR | RB Total :
Sianosis : 0 1 2 TS | H-O2 | Menetap
Air Entry : 0 1 2 UM | ↓ R | No entry
Merintih : 0 1 2
Plan

Kreamer :

Paraf Dokter

Note

………………………………………………