FORMULIR LAPORAN BULANAN KESEHATAN OLAHRAGA

(FORM LBKO - 1 PUSKESMAS)

PUSKESMAS : …………………………………………………………………….
KECAMATAN : …………………………………………………………………….
KABUPATEN / KOTA : …………………………………………………………………….
PROVINSI : …………………………………………………………………….
BULAN PELAPORAN : …………………………………………………………………….

NO URAIAN JUMLAH KETERANGAN

PENDATAAN KELOMPOK OLAHRAGA (KELOMPOK)
A. KELOMPOK KELAS IBU HAMIL
B. KELOMPOK SEKOLAH MELALUI UKS
1 C. KELOMPOK JEMAAH HAJI KUMULATIF
D. KELOMPOK PEKERJA
E. KELOMPOK USIA LANJUT
F. KELOMPOK OLAHRAGA LAINNYA

PEMBINAAN KELOMPOK OLAHRAGA (KELOMPOK)

2 A. PEMERIKSAAN KESEHATAN KUMULATIF
B. PENYULUHAN KESEHATAN

PELAYANAN KESEHATAN OLAHRAGA

A. KONSULTASI / KONSELING KESEHATAN OLAHRAGA (ORANG)
3 B. PENGUKURAN KEBUGARAN JASMANI
KASUS BARU
C. PENANGANAN CIDERA OLAHRAGA AKUT
D. PELAYANAN KESEHATAN PADA EVENT OLAHRAGA

Keterangan :
Pelaporan sekali sebulan, di awal bulan

Mengetahui, ………………………………..2018
Pimpinan Puskesmas ……………………… Pengelola Program Kesehatan Olahraga

………………………………………. ……………………………………….
NIP……………………………….. NIP………………………………..
 FORMULIR LAPORAN BULANAN KESEHATAN PEKERJA
(FORM LBKP - 1 PUSKESMAS)

PUSKESMAS : …………………………………………………………………….
KECAMATAN : …………………………………………………………………….
KABUPATEN / KOTA : …………………………………………………………………….
PROVINSI : …………………………………………………………………….
BULAN PELAPORAN : …………………………………………………………………….

NO URAIAN JUMLAH KETERANGAN

1 Pekerja sakit yang dilayani
2 kasus penyakit umum pada pekerja
3 kasus di duga penyakit akibat kerja pada pekerja
4 kasus penyakit akibat kerja pada pekerja
5 kasus kecelakaan akibat kerja pada pekerja
Jumlah Pos UKK yang dibina
6 a. Masyarakat Nelayan
b. Masyarakat pekerja usaha sektor informal Lainya

Persentasi (%) petugas Puskesmas yang menggunakan APD

7 (Masker dan atau Handscoon) Sesuai Standar

Keterangan :
* Pelaporan dari klinik perusahaan di rekap oleh Puskesmas, dan dilaporkan gabung dengan pelaporan Puskesmas
* Pelaporan sekali sebulan, di awal bulan

Mengetahui, ………………………………..2018
Penanggung Jawab Program Kesehatan Kerja pengelola program kesehatan kerja

………………………………………. …………………………………….
NIP……………………………….. NIP …………………………….