FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN

KASUS KEPERAWATAN JIWA

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN

I. Pengkajian
A. Identitas
1. Nama : Sdr. A
2. Umur : 17 tahun
3. Jenis Kelamin : laki- laki
4. Status Perkawinan : belum kawin
5. Pendidikan : SD
6. Pekerjaan : belum bekerja
7. Agama : Islam
8. No. Medrek : -
9. Tgl masuk : November 2016
10. Tgl pengkajian : 15 mei 2017
11. Diagnose medis : -
12. Alamat : Kalimantan timur

B. Identitas Penanggung Jawab

1. Nama : -
2. Umur : -
3. Jenis Kelamin : -
4. Pendidikam : -
5. Pekerjaan : -
6. Hubungan dengan klien : -
7. Alamat : -

C. Alasan Masuk
Klien mengatakan bahwa ia masuk di PSMP Antasena karena sebelumnya
ia tertangkap dengan kasus pengedar dan pengguna narkoba . ia
menggunakan narkoba sejak kelas satu smp dengan alasan ia merasa jenuh
dan pusing dalam menghadapi masalahnya . klien juga mengatakan ia
merasa kesepian dan tidak mendapatkan perhatian dari kedua orang tuanya
yang telah berpisah saat klien berada di kelas 5 sd , pelarian dari rasa sepi
yang di dapatkan adalah ia di ajari merokok dan ketagihan hingga sekarang
serta menggunakan obat-obatan dan menngikuti balapan liar untuk
menghasilkan uang .
D. Faktor Predisposisi
1. Klien mengatakan bahwa ia tidak mendapatkan perhatian dari kedua orang
tuanya
2. Klien merasa bosan dengan hidupnya yang terlalu monoton
3. Lingkungan atau teman dari klien mempengaruhi rokok dan obat-obatan
untuk menghilangkan rasa bosan dengan alasan rokok dan obat-obatan
dapat membuat klien lupa dengan segala masalahnya
4. Klien merasa bahwa obat-obatan dan rokok adalah cara yang tepat untuk
menyelesaikan masalah

E. Pengkajian fisik difokuskan pada sistem dan fungsi organ;

a. Fisik
1. Tanda-tanda vital : tekanan darah : 90/60 mmHg, nadi : 84 x/m , suhu :
360c , pernapasan : 20 x/m .
2. Tinggi badan 160 cm dan berat badan 49 kg .
3. Keluhan fisik : klien mengatakan sering merasa pegal pada tubuhnya
setelah bangun tidur terkadang merasa pusing

b. Psikososial
1. Genogram
a. 1 6
2

5 3 4

7 8

Keterangan :
1 = ibu klien
2 = ayah klien
3 = saudara perempuan klien
4 = klien
5 = suami dari saudara perempuan klien
6 = ibu tiri klien
7 = saudara tiri perempuan klien
8 = saudara tiri perempuan klien
b. Klien mengatakan terdapat masalah komunikasi dengan keluarga
dimana klien lebih sering memndam perasaan dan tidak mengungkapkan
opini yang ia dapat .
 2. Konsep diri
a. Gambaran diri : klien mengatakan merasa puas dengan bentuk
tubuhnya dari kepala sampai kaki .
b. Identitas diri : klien seorang laki – laki dan klien berhenti sekolah
pada kelas 2 smp .
c. Peran : klien berperan sebagai anak dalam keluarga
d. Ideal diri : klien berharap dapat berubah menjadi lebih baik
dan berharap bias berhenti menggunakan obat- obatan .
e. Harga diri : klien merasa percaya diri dengan keadaanya
sekarang

3. Hubungan sosial
a. Klien mengatakan jika ia mendapatkan masalah ia akan memendam
segalanya sendiri jika ia terlalu tertekan dan sudah mulai jenuh akan
menggunakan obat-obatan
b. Tidak ada kegiatan oragnisasi masyarakat yang di ikuti kecuali kegiatan
illegal seperti balapan liar .
c. Klien tidak terlibat dalam kegiatan masyarakat

4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan : klien beragama islam dan percaya akan adanya
Tuhan .
b. Kegiatan ibadah : klien mengatakan dulu sebelum masuk di antasena
ia tidak pernah melakukan ibadah tetapi saat di antasena ia berusaha
untuk melakukan shalat secara rutin .

1. Status Mental
Penampilan
Data ini didapatkan melalui hasil observasi perawat / keluarga
a. Penampilan rapih , ujung rambut sampai ujung kaki ( rambut rapi ,
kancing baju tepat, resleting celana dikunci, baju tidak terbalik )
b. Penggunaan pakaian sesuai misalnya : pakaian dalam, dipakai diluar baju.
c. Cara berpakaian seperti biasanya
2. Pembicaraan
Klien saat melakukan wawancara terlihat sedikit antusias dan menjawab
pertanyaan yang di berikan dengan baik
3. Aktivitas motorik
Data ini didapatkan melalui hasil observasi perawat/ keluarga.
a. Klien tampak lesu
 b. Tidak mengalami agitasi ( gerakan motorik yang menunjukkan
kegelisahan, )
c. Tidak mengalami Tik (gerakan-gerakan kecil pada otot muka yang tidak
terkontrol.)
d. Tidak mengalami grimasen (gerakan otot muka yang berubah-ubah yang
tidak dapat Dikontrol klien. )
e. Tidak mengalami tremor (jari- jari yang tampak gemetar ketika klien
menjulurkan tangan dan merentangkan jari-jari ).
f. Tidak mengalami kompulsif (kegiatan yang dilakukan berulang-ulang
dan seperti berulang kali mencuci tangan, mencuci muka, mandi,
mengeringkan tangan dan sebagainya ).

4. Alam perasaan
Data ini didapatkan melalui hasil observasi perawat / keluarga.
a. Klien mengatakan ia merasa sedih dan terkadang putus asa dengan hidup
yang ia jalani
b. Ketakutan = tidak ada objek yang ditakuti sudah jelas.
c. Khawatir = tidak ada objeknya belum jelas yang membuat khawatir.

5. Afek
Ada perubahan roman wajah sesuai dengan stimulus yang di berikan .

6. lnteraksi selama wawancara

saat melakukan wawancara klien tidak menatap pewawancara dan lebih
cenderung ,mengahdap kearah lain tetapi klien kooperatif sera koheren dalam
menjawab pertanyaan .

7. Persepsi.
Klien tidak memiliki gangguan persepsi seperti halusinasi penglihatan dan
pendengaran .

8. Proses pikir
Proses piker dari klien adalah Sirkumstansial : pembicaraan yang berbelit-
belit tapi sampai pada tujuan pembicaraan.

9. lsi pikir.
Klien tidak mengalami gangguan isi piker berupa waham .
 10. Tingkat kesadaran
Saat di lakukan wawancara klien sadar ( komposmentis ) dan dapat menjawab
pertanyaan dengan baik
11. Memori.
Klien tidak mengalami gangguan ingatan jangka panjang dan jangka
pendek .
12. Tingkat konsentrasi dan berhitung
Tingkat konsentrasi klien saat berhitung baik tidak terganggu .
13. Kemampuan penilaian
a. Gangguan kemampuan penilaian ringan: klien dapat mengambil
keputusan yang sederhana dengan bantuan orang lain. Contoh : berikan
kesempatan pada klien untuk memilih mandi dulu sebelum makan atau
makan dulu sebelum mandi. Jika diberi penjelasan, klien dapat
mengambil keputusan.
b. Gangguan kemampuan penilaian bermakna : klien mampu mengambil
keputusan walaupun dibantu orang lain. Contoh : berikan kesempatan
pada klien untuk memilih mandi dulu sebelum makan atau makan dulu
sebelum mandi. Jika diberi penjelasan klien masih tidak mampu
mengambil keputusan.

14. Daya tilik diri

Klien mengatakan apa saja masalah yang di hadapi oleh klien , ia sadar apa
yang ia lakukan dengan menggunakan obat-obatan salah dan membuat rusak
fungsi tubuh klien sendiri . tetapi klien ada kemauan untuk berubah menjadi
lebih baik .

F. Mekanisme Koping
Data didapat melalui wawancara pada klien atau keluarganya. Beri tanda "V" pada
kotak koping yang dimiliki klien
Adaptif ( )
Maladaptif ( v )

II. Analisa Data

No Data Masalah
1 DS : pasien mengatakan Ketidak efektifan koping
bahwa ia mengkonsumsi
narkoba (sabu, hexymer,
double L, dll)
DS : klien menggunakan obat-
obatab agar bisa melupakan
 masalah, dan mengurangi
rasa cemas dan bisa
membuat mereka bahagia.
DO : -
2 DS : pasien mengatakan Disfungsi proses keluarga berhubungan
sering mengonsumsi kopi dengan penyalahgunaan zat.
dengan tambahan obat –
obatan
DS : pasien mengatakan tidak
mengetahui tentang resiko
menggunakan obat-obatan
terlarang
DO : -

III. Diagnosa Keperawatan

1. Ketidakefektifan koping berhubungan dengan
2. Disfungsi proses keluarga berhubungan dengan penyalahgunaan zat.

IV. Intervensi Keperawatan

No Diagnose Noc Nic
keperawatan
1 Ketidakefektifan Setelah dilakukan (Peningkatan koping : 5230)
koping berhubungan tindakan keperawatan 1. bantu pasien dalam
dengan selama x24 jam mengidentivikasi tujuan
masalah jangka pendek dan
ketidakefektifan koping jangka panjang yang
klien dapat teratasi tepat
dengan outcome: 2. dukung hubungan
i. perilaku (pasien) dengan orang
penghentian yang memiliki
penyalahgunaan ketertarikan dan tujuan
alcohol yang sama
ii. perilaku 3. bantu pasien untuk
penghentian menyelesaikan masalah
penyalahgunaan dengan cara yang
obat terlarang konstruktif
iii. control resiko 4. berikan penilaian
penggunaan mengenai dampak dari
alcohol situasi kehidupan
 iv. control resiko pasien terhadap peran
penggunaan obat dan hubungan (yang
terlarang ada)
v. control resiko 5. dukung pasien untuk
penggunaan mengidentifikasi
tembakau diskripsi yang realistis
vi . keparahan ketagihan terhadap adanya
zat perubahan dalam peran
dengan indicator: 6. berikan penilaian
2108 keparahan mengenai pemahaman
ketagihan zat: pasien terhadap proses
…01 perilaku mencari penyakit
zat 7. berikan penilaian dan
…03 mdah marah diskusikan respon
…04 mudah tersinggung alternatif terhadap
…14 perubahan nafsu situasi yang ada
makan 8. gunakan pendekatan
…27 sakit kepala yang tenang dan
…29 gangguan memberikan jaminan
konsentrasi 9. berikan suasanan
…31 sulit tidur penerimaan
1903 kontrol resiko
penggunaan alcohol
19 mengidentifikasi
factor resiko
penyalahgunaan alcohol
01 mengenali factor
resiko penyalahgunaan
alcohol
02 Mengenali akibat
penyalahgunaan alcohol
1904 kontrol resiko
penggunaan obat
terlarang
19 mengidentifikasi
factor resiko
penyalahgunaan obat
terlarang
01 mengenali factor
resiko penyalahgunaan
 obat terlarang
02 Mengenali akibat
penyalahgunaan obat
terlarang
1906 kontrol resiko
penggunaan tembakau
28 mengetahui efek
ketergantungan pada
tembakau
29 mengidentifikasi
pada factor resiko
penyalahgunaan rokok
Skala 1: berat
2: cukup berat
3: sedang
4: ringan
5: tidak ada

2 Disfungsi proses Setelah dilakukan Disfungsi proses keluarga

keluarga berhubungan tindakan keperawatan (4510)
dengan selama x24 jam 1. Tingkatkan hunbungan
penyalahgunaan zat. masalah saling percaya dengan
ketidakefektifan membuat batasan yang
koping klien dapat jelas
teratasi dengan 2. Informasikan klien
outcome: bahwa frekuensi dan
2602 fungsi volume penyalah
keluarga gunaan zat bisa
...01 mengakibatkan
bersosialisasi dengan disfungsi yang
anggota keluarga baru bervariasi
...04 3. Instruksikan klien
mengalokasikan mengenai efek
tanggungjawab antara penggunaan zat
anggota keluarga terlarang
...11 4. Diskusikan
menciptakan pentingnya unruk
lingkungan tidak menggunakan
dimana anggota zat terlarang,
keluarga secara identifikasi tujuan
 terbuka dapat perawatan yang
mengungkapkan paling ideal
perasaan 5. Berikan terapi
Skala sebagaiamana
1: tidak pernah diindikasikan (terapi
menunjukkan kognisi, motivasi,
2: janrang konseling, dukungan
menunjukkan keluarga, terapi
3: kadang- kelurga)
kadang 6. Dorong atau bujuk
menunjukkan udaha klien untuk
4: sering membina tanggung
menunjukkan jawab disfungsi yang
5: secara berkaitan dengan
konsisten penggunaan zat
menunjukkan terlarang
7. Bantu pasien dalam
mengembangkan diri
mendorong upaya
positif dan motifasi
8. Dorong keluarga
untuk berpartisipasi
dalam upaya
pemulihan

V. Implementasi
No Jam / Impementasi Respon Ttd
dx tanggal
1 (Peningkatan koping :
5230)
1. membantu pasien dalam
mengidentivikasi tujuan
jangka pendek dan jangka
panjang yang tepat
2. mendukung hubungan
(pasien) dengan orang
yang memiliki ketertarikan
dan tujuan yang sama
3. membantu pasien untuk
 menyelesaikan masalah
dengan cara yang
konstruktif
4. memberikan penilaian
mengenai dampak dari
situasi kehidupan pasien
terhadap peran dan
hubungan (yang ada)
5. mendukung pasien
untuk mengidentifikasi
diskripsi yang realistis
terhadap adanya
perubahan dalam peran
6. memberikan penilaian
mengenai pemahaman
pasien terhadap proses
penyakit
7. memberikan penilaian
dan diskusikan respon
alternatif terhadap situasi
yang ada
8. mengunakan
pendekatan yang tenang
dan memberikan jaminan
berikan suasanan
penerimaan
2 Disfungsi proses keluarga
(4510)
1. meningkatkan
hunbungan saling percaya
dengan membuat batasan
yang jelas
2. menginformasikan klien
bahwa frekuensi dan
volume penyalah gunaan
zat bisa mengakibatkan
disfungsi yang bervariasi
3. menginstruksikan klien
mengenai efek
penggunaan zat terlarang
4. mendiskusikan
pentingnya unruk tidak
menggunakan zat
terlarang, identifikasi
tujuan perawatan yang
paling ideal
5. memberikan terapi
sebagaiamana
diindikasikan (terapi
kognisi, motivasi,
konseling, dukungan
keluarga, terapi kelurga)
6. mendorong atau bujuk
udaha klien untuk
membina tanggung jawab
disfungsi yang berkaitan
dengan penggunaan zat
terlarang
7. membantu pasien dalam
mengembangkan diri
mendorong upaya positif
dan motifasi
8. mendorong keluarga
untuk berpartisipasi dalam
upaya pemulihan
VI . EVALUASI
NO DX Jam / tanggal Evaluasi Ttd
1 S:

O:

A:

P:

2 S:

O:

A:

P: