LAPORAN KASUS

Haemorrhoid Interna grade IV

PROGRAM INTERNSHIP DOKTER INDONESIA

SILOAM HOSPITALS BALIKAPAPAN

Disusun Oleh :

dr. Aksa Nur Rachman

Pembimbing :
dr. Jeckson P. Hutapea

PROGRAM INTERNSHIP DOKTER INDONESIA

SILOAM HOSPITALS BALIKPAPAN
PERIODE 14 SEPTEMBER 2017 - 14 SEPTEMBER 2018

1
I. STATUS PASIEN

A. IDENTITAS PASIEN

 Nama : Ny. RPH

 Tanggal lahir : 21 Mei 1984
 Usia : 34 tahun
 Jenis Kelamin : Perempuan
 Status Pernikahan : Menikah
 Agama : Islam
 No. Rekam Medik : 171183
 Tanggal Masuk RS : 5 Mei 2018

B. ANAMNESA

Autoanamnesa dengan pasien pada tanggal 5 Mei 2018 di Unit Gawat Darurat
Siloam Hospitals Balikpapan.

KELUHAN UTAMA

 Anus terasa nyeri

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien seorang Perempuan berusia 34 tahun datang dengan keluhan anus

terasa nyeri yang dirasakan kurang lebih 3 hari terakhir ini, pasien sebelumnya
memiliki riwayat wasir sejak kurang lebih 1 tahun terakhir jika wasirnya keluar di
bantu memasukkan wasir ke dalam dengan menggunakan jari, namun 5 hari terakhir
ini sudah tidak dapat di masukkan lagi.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Penyakit Hipertensi (-) , Diabetes Melitus, Asma, Penyakit Jantung disangkal
olehpasien. Pasien tidak memiliki riwayat alergi obat sebelumnya.

2
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
Menurut pengakuan pasien, keluarga tidak ada yang memiliki riwayat
penyakit jantung, asma, alergi obat atau makanan, penyakit paru, darah tinggi,
kencing manis, dan penyakit lain disangkal.

RIWAYAT KEBIASAAN
Pasien menyangkal memiliki kebiasaan merokok, minum minuman beralkohol
dan konsumsi obat terlarang.

C. PEMERIKSAAN FISIK

1. PemeriksaanUmum

Dilakukan pada tanggal 5Juni 2018 di UGD Siloam Hospitals Balikpapan.

 Keadaan umum :Tampak sakit sedang

 Kesadaran :Compos Mentis

 Tanda vital
TekananDarah : 120/80 mmHg
Frekuensi nadi :89 kali per menit, reguler, isi cukup dan equal
Frekuensi nafas : 20 kali per menit, regular, abdominotorakal
Saturasi O2 : 99 %
Suhu tubuh : 36,5 oC di aksila

 Data antropometri
Berat badan : 59 kg
Tinggi Badan : - cm
Indeks Masa Tubuh :-

3
2. Status Generalis

Dilakukan pada tanggal 5 Mei 2018 di UGD Siloam Hospitals Balikpapan.

Kepala
 Bentuk dan ukuran : Normocephal
 Rambut : Berwarna hitam, distribusi merata, tidak mudah
dicabut
 Wajah : Simetris, tidak tampak adanya edema dan tidak
terdapat kelainan facies.
 Mata : Palpebra superior dan inferior kanan dan kiri
simetris, tidak terdapat perdarahan pada
subkonjungtiva, konjungtiva tidak erlihat anemis,
sklera tidak ikterik, kornea dan lensa jernih, pupil
bulat dan isokor dengan diameter 3 mm, refleks
cahaya langsung dan tidak langsung positif, bola
mata normal.
 Telinga : Normotia, simetris kanan dan kiri, liang telinga
lapang, tidak ada serumen, tidak ada sekret, tidak
ada darah, dan gendang telinga sulit dinilai.
 Hidung : Bentuk dan posisi normal, tidak ada napas cuping
hidung, tidak ada deviasi septum, mukosa tidak
hiperemis, konka tidak hiperemis dan tidak terdapat
sekret mucoid.
 Tenggorokan : Faring tidak hiperemis dan tonsil T1-T1 tenang.
 Mulut : Tidak sianosis, mukosa bibir kering, lidah tidak
kotor dan tidak tremor, gusi tenang.
Leher
 Bentuk normal, kulit normal, pergerakan bebas kesegala arah, tidak teraba
pembesaran kelenjar getah bening, kelenjar gondok tidak membesar dan tidak
ada deviasi trakea.

4
Thoraks

 Normochest, tidak ada retraksi, dinding dada simetris saat statisdan dinamis,
tidak ada sikatrik, tidak ada pelebaran vena, tulang-tulang iga intak dan sela
iga dalam batas normal.

Paru
 Inspeksi : Gerakan dinding dada simetris saat statis dan dinamis, tidak
ada retraksi
 Palpasi : Tidak teraba massa, vokal fremitus kanan dan kiri sama
 Perkusi : Sonor pada seluruh lapang paru
 Auskultasi : Suara napas vesikuler pada kedua lapang paru, tak ada
ronkhi, tidak ada wheezing.

Jantung
 Inspeksi : Iktus cordis tidak terlihat
 Palpasi : Iktus cordis teraba di selaiga V 1 jari medial linea
Midklavikula kiri
 Perkusi : Tidak dapat diperiksa
 Auskultasi : Bunyi jantung I dan II reguler, tidak ada murmur, tidak
ada gallop
Abdomen
 Inspeksi : Bulat, tidak ada pelebaran pembuluh darah, tidak tampak
gambaran usus, pergerakan usus maupun benjolan.
 Auskultasi : Bising usus dalambatas normal
 Perkusi : Timpani pada seluruh lapang abdomen, tidak terdapat
ascites.
 Palpasi : Supel, turgor kulit dalambatas normal. Hepar dan Lien
tidak teraba, ginjal tidak teraba adanya ballotement.

TulangBelakang
 Tidak tampak skoliosis, kifosis, dan lordosis.

5
Anus
 Tampak benjolan pada anus, hiperemis, dan terasa nyeri jika di sentuh,
benjolan tidak dapat di masukkan.
Ekstremitas
 Akral hangat, tidak ada edema, tidak ada sianosis, tonus otot baik, kulit
tampak berwarna gelap, telapak tangan kanan dan kiri tidak pucat. Capillary
refill time > 2detik.

Kulit
 Tidak ikterik, sianosis tidak ada, turgor kulit dalam batas normal.

Pemeriksaan Neurologis
 Dalam batas normal

D. RESUME

Pasien seorang Perempuan berusia 34 tahun datang dengan keluhan anus

terasa nyeri yang dirasakan kuranglebih 3 hari terakhir ini, pasien sebelumnya
memiliki riwayat wasir sejak kurang lebih 1 tahun terakhir jika wasirnya keluar di
bantu memasukkan wasir kedalam dengan menggunakan jari, namun 5 hari terakhir
ini sudah tidak dapat di masukkan lagi menggunakan tangan.

Dari hasil pemeriksaan fisik,tampak benjolan pada anus, berwarna merah,

terasa nyeri jika di sentuh, dan tidak dapat dibantu masuk ke dalam anus
menggunakan tangan.
DIAGNOSA KERJA
 Haemorrhoid interna grade IV

6
E. PENATALAKSANAAN

 Injeksi Ketorolac 1 ampul IV

 Konsul dr.Spesialis bedah
 RL 15 TPM
 inj. Celocid 3x1 amp
 Inj. Ranitidin 2x1 amp
 Inj. Ketorolac 3x1 amp
 Rencanakan Radikal Haemorrhoidectomy
 Lab paket operasi, foto thorak, EKG
 Konsul dokter spesialis Anestesi

F. PROGNOSIS

Qua ad vitam : bonam

Qua ad fuctionam : bonam
Qua ad sanationam : bonam