YAYASAN PENDIDIKAN MAKUGAWENE

AKADEMI ILMU KOMPUTER (AIKOM) TERNATE

Jl. Batu Angus Kel. Dufa-Dufa Ternate Utara. Telp 0921 -3128190 – Fax 0921-3128576

FORM REGISTRASI

Nama* :
Tempat Lahir* :
Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin* :
Agama* : Islam | Kristen | Katholik
Budha | Hindu | Konghucu | Yang Lain
Alamat* :
NIK :
Jalan :
Dusun : RT : RW :
Kelurahan : Kode Pos :
Kecamatan :
Jenis Tinggal : Bersama Orang Tua Asrama
Wali Panti Asuhan
Kost Lainnya

Telpon : HP :
Email :
Penerima KPS : No KPS :

Orang Tua :
AYAH*
Nama : Tanggal Lahir :

Tidak Sekolah Paket A Profesi Informal

Pendidikan :
PAUD Paket B S1 Lainnya
TK/Sederajat Paket C Sp-1
Putus SD D1 S2
SD/Sederajat D2 Sp-2
SMP/Sederajat D3 S3
SMA/Sederajat D4 Non Formal

Pekerjaan : Tidak Bekerja Karyawan Swasta Buruh

Nelayan Pedagang Kecil Pensiunan
Petani Pedagang Besar Sudah Meninggal
Peternak Wiraswasta Lainnya
PNS/TNI/Polri Wirausaha

Catatan :
- KPS = Kartu Perlindungan Sosial
- * = Penting Untuk di isi
 YAYASAN PENDIDIKAN MAKUGAWENE
AKADEMI ILMU KOMPUTER (AIKOM) TERNATE
Jl. Batu Angus Kel. Dufa-Dufa Ternate Utara. Telp 0921 -3128190 – Fax 0921-3128576

Kurang Dari Rp. 500.000

Penghasilan :
Rp. 500.000 – Rp. 999.999
Rp. 1.000.000 – Rp. 1.999.999
Rp. 2.000.000 – Rp. 4.999.999
Rp. 5.000.000 – Rp. 20.000.000
Rp. 5.000.000 – Rp. 20.000.000
Lebih Dari Rp. 20.000.000

IBU*
Nama : Tanggal Lahir :
Pendidikan :
Tidak Sekolah Paket A Profesi Informal
PAUD Paket B S1 Lainnya
TK/Sederajat Paket C Sp-1
Putus SD D1 S2
SD/Sederajat D2 Sp-2
SMP/Sederajat D3 S3
SMA/Sederajat D4 Non Formal

Pekerjaan : Tidak Bekerja Karyawan Swasta Buruh

Nelayan Pedagang Kecil Pensiunan
Petani Pedagang Besar Sudah Meninggal
Peternak Wiraswasta Lainnya
PNS/TNI/Polri Wirausaha

Penghasilan : Kurang Dari Rp. 500.000

Rp. 500.000 – Rp. 999.999
Rp. 1.000.000 – Rp. 1.999.999
Rp. 2.000.000 – Rp. 4.999.999
Rp. 5.000.000 – Rp. 20.000.000
Rp. 5.000.000 – Rp. 20.000.000
Lebih Dari Rp. 20.000.000

Wali*
Nama : Tanggal Lahir :
Pendidikan :
Tidak Sekolah Paket A Profesi Informal
PAUD Paket B S1 Lainnya
TK/Sederajat Paket C Sp-1
Putus SD D1 S2
SD/Sederajat D2 Sp-2
SMP/Sederajat D3 S3
SMA/Sederajat D4 Non Formal

Catatan :
- KPS = Kartu Perlindungan Sosial
- * = Penting Untuk di isi
 YAYASAN PENDIDIKAN MAKUGAWENE
AKADEMI ILMU KOMPUTER (AIKOM) TERNATE
Jl. Batu Angus Kel. Dufa-Dufa Ternate Utara. Telp 0921 -3128190 – Fax 0921-3128576

Pekerjaan : Tidak Bekerja Karyawan Swasta Buruh

Nelayan Pedagang Kecil Pensiunan
Petani Pedagang Besar Sudah Meninggal
Peternak Wiraswasta Lainnya
PNS/TNI/Polri Wirausaha

Penghasilan : Kurang Dari Rp. 500.000

Rp. 500.000 – Rp. 999.999
Rp. 1.000.000 – Rp. 1.999.999
Rp. 2.000.000 – Rp. 4.999.999
Rp. 5.000.000 – Rp. 20.000.000
Rp. 5.000.000 – Rp. 20.000.000
Lebih Dari Rp. 20.000.000

Kebutuhan Khusus* :
Mahasiswa :
A – Tuna Netra H - Hiperaktif
B – Tuna Rungu I - Cerdas Istimewa
C – Tuna Grahita Ringan J - Bakat Istimewa
C1 – Tuna Grahita Ringan K - Kesulitan Belajar
D - Tuna daksa ringan N - Narkoba
D1 - Tuna daksa sedang O - Indigo
E - Tuna laras P - Down Syndrome
F - Tuna wicara Q - Autis

A – Tuna Netra H - Hiperaktif

Ayah :
B – Tuna Rungu I - Cerdas Istimewa
C – Tuna Grahita Ringan J - Bakat Istimewa
C1 – Tuna Grahita Ringan K - Kesulitan Belajar
D - Tuna daksa ringan N - Narkoba
D1 - Tuna daksa sedang O - Indigo
E - Tuna laras P - Down Syndrome
F - Tuna wicara Q - Autis

Ibu : A – Tuna Netra H - Hiperaktif

B – Tuna Rungu I - Cerdas Istimewa
C – Tuna Grahita Ringan J - Bakat Istimewa
C1 – Tuna Grahita Ringan K - Kesulitan Belajar
D - Tuna daksa ringan N - Narkoba
D1 - Tuna daksa sedang O - Indigo
E - Tuna laras P - Down Syndrome
F - Tuna wicara Q - Autis

Catatan :
- KPS = Kartu Perlindungan Sosial
- * = Penting Untuk di isi