FORM 2

PENGAJUAN KEWENANGAN KLINIS

DOKTER SPESIALIS PENYAKIT DALAM

NAMA LENGKAP :
(termasuk gelar)

DIAJUKAN UNTUK :

Proses Rekrutmen & Kredensial

Proses Kredensial Ulang
Proses Penambahan Kewenangan Klinis

PETUNJUK :

DOKTER PEMOHON :
1. Pemohon harus memiliki “KOMPETENSI PENUH” untuk setiap kewenangan klinis yang dimintakan.
2. “Kompetensi Penuh” artinya – Dokter Pemohon tidak memerlukan supervise dalam melakukan
tindakan klinis.
3. Dokter Pemohon mengisi “BAGIAN I” saja – kemudian melengkapi kolom “KOMENTAR” dan
menanda-tanganinya pada akhir “BAGIAN I”.
4. Tandai dengan TICK (V) pada kolom yang bertanda “DIMINTAKAN”, dan tandai dengan CROSS (X)
apabila tidak dimintakan.
5. Setiap “Kewenangan Klinis” yang diminta harus dibuktikan dengan bukti-bukti seperti yang
tercantum dalam masing-masing kewenangan klinis dibawah ini (bila perlu “Foto kopi Sertifikat
Kompetensi” yang telah dilegalisir).

KETUA KSM :
1. Ketua KSM memberikan rekomendasi atas “Kewenangan Klinis” yang dimintakan oleh Dokter
Pemohon, dengan memberikan tanda TICK (V) apabila DISETUJUI dan tanda CROSS (X) apabila
TIDAK DISETUJUI.
2. Memberikan komentar dan menanda-tangani pada bagian akhir dari“BAGIAN II”

BAGIAN I : KEWENANGAN KLINIS

Kemampuan Klinis
No. Rincian Kewenangan Klinis Diminta
Disetujui
1 2 3 4
Stomach and duodenum

1 Gastritis

2 Gastric/duodenal ulcer
3 Gastrointestinal bleeding

4 Zollinger-ellison syndrome

5 Mallory-weiss syndrome

6 Gastroenteritis

7 Varises esofagus

8 Esophagitis

9 Gastroesofageal reflux disease

10 Liver

11 Fatty liver

12 Hepatitis A

13 Uncomplicated Hepatitis B

14 Active Hepatitis C

15 Cirrhosis hepatitis

16 Amoebic liver abscess

17 Liver failure

Gall bladder, bile dusct and pancreas

18 Chole (docho) lithiasis

19 Acute cholecystitis

20 Hydrops of gall bladder

21 Empyema of gall bladder

22 Pancreatitis

23
Enteritis

Colon
23
Iritable bowel syndrome
24
Necrotizing enterocolitis
25
Diverticulosis / diverticulitis
26
Colitis
27
Rectal, anal prolapse
28
Proctitis
29
Hemorrhoids
30
(peri) anal abscess
31
Konstipasi
 Ginjal dan hipertensi
32
Acute renal failure
33
Chronic renal failure
34
Nephrotic syndrome
35
Acute glomerulonephritis
36
Interstitial nephritis
37
Renal colic
38 Urinary stone disease or urinary calculi
without colic
39
Polycystic kidneys symptomatic
40
Urinary tract infection
41
Acute tubular necrosis
42
Horse shoe kidney
43
Uncomplicated Pyelonenephritis
44
Urinary incontinence
45
Nocturnal and diumal enuresis
46
Prostatitis
47
Hipertensi

Hematology
48
Aplastic / hypoplastic anemia
49
Iron deficiency anemia
50
Macrocytic anemia
51
Hemolytic anemia
52
Hemoglobinopathy
53
Anemia associated with chronic disease
54
Polycytemia
55
Thrombocytopenia
56
Idiopatik trombocytopenic purpura
57
Thrombocytosis
58
Hemophilia
59
Von willebrand’s disease
60
DIC
61
Agranulocytosis
62
Haemorheologic disorders
63
Antiphospholipid syndrome
64
Non-Hodgkin’s lymphoma
65
Hodgkin’s lymphoma
66
Acute Leukemia
67
Chronic leukemia
68
Myelodysplastic syndromes
69
Multiple myeloma
70
Langerhan’s cell histi ocytosis

Genetic/newborn/chromossaldisoerder
71
PKU (Phenyl Ketonuria)
72
Galactosemia
73
Glycogen storage disease
74
Other storage disease

Immunology
75 Autoimmune rheumatological and
autoimmune orthopedic disorders
76
Uncomplicated SLE
77
Complicated SLE
78
Sclerodema
79
Polyarteritisnodosa
80
Vasculitis Lupus
81
Polymyagiarheumatica
82
Rheumatoid arthritis
83
Immunological/Allergic reactions
84
Anaphylactic reaction
85
Rheumatic fever
86
Juvenile chronic arthritis
87
Henoch-schoenlein purpura
88
Erythema multiforme
89
Atopy
90
Steven johnson’s syndrome
91
Transplantation immunology
92
Immunodeficiency-HIV

Nutritional deficiency
93
Marasmus
94
Kwashiorkor
95
Vitamin deficiencies

Error of metabolism
96
Hyperlipoproteinemia
97
Porphyria
98
Gout
99
Obesity

Cardiology
100
Gagal jantung
101
Hipertensi heart disease
102
Penyakit jantung tiroid
103
Penyakit jantung aterosklerotik (pjk/mci)
104
Endokarditis/perikarditis/miokarditis
105
Av block
106
Ventricle extra sistole
107
Fibrilasi atrium
108
Atrial flutter
109 Kardiomiopaty

110 Penyakit pembuluh darah perifer

Endocrine, metabolic disorder and

nutrition
111
IDDM
112
NIDDM
113
Complication of DM (acute and chronic)
114
Hypoglycemia
115
Diabetes incipidus
116
Acromegaly, gigantism
117
Growth hormone deficiency
118
Hyperparanthyroidism
119
Hypoparanthyroidism
120
Hyperthyroidism
121
Hypothyroidism
122
Thyroiditis
123
Cushing’s disease
124
Adrenal cortex failure
125
Primary hyperaldosteroidism
126
Phaeochromocytoma
127
Precocious puberty
128
Testicular feminization syndrome
129
Hypogonadism
130
Adrenogenital syndrome
131
Addison’s disease
132 Multiple endocrinologicalneoplasia
(mensyndrome)
133 Tumor with ectopic production of
hormone
134
Dislipidemia/ hiperkolesterolemi
135
Hyperkalsemi
136
Hypokalsemi
137
Gangguan elektrolit
138 Symdrome inappropriate anti diuretic
hormon

Infectious and tropical diseases

139
Rheumatic fever
140
Urinary tract infection (UT)
141
Typhoid fever
142
Dysentry bacilli
143
Cholera
144
Pertussis
145
Plague (Pes)
146
Chancroid
147
Leptospirosis
148
Dengue hemorrhagic fever (DHF)
149
Amebiasis
150
Malaria
151
Leishmaniasis dan tripanosomiasis
152
Toxoplasmosis
153
Varicella zooster
154
Herpes zooster
155
Toxoplasmosis
156
Filariasis
157
Sepsis dan renjatan sepsis

Pulomologi
158
Tuberkulosis paru
159
Community acquired pneumonia (CAP)
160
Pneumonia nosokomial
161
Empiema
162
Abses paru
163
Penyakit paru obstruksi kronis
164
Astma bronchial
165
Fibrosis kistik
166
Emboli paru
167
Hipertensi pulmonal
168
Bronchiolitis
169
Bronchitis akut / kronik
170
Efusi pleura
171
Pneumothoraks

Reumatologi
172
Arthritisreumatoid
173
Gout arthitis
174
Osteoarthritis
175
Vaskulitis

Psych-organic syndromes and disorders

 due to drugs
176
Intoxication

KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS DOKTER SPESIALIS :

Tingkat Kemampuan1 : Mengenali gambaran - gambaran klinis sesuai penayakit.
Tingkat Kemampuan2 : Mampu Membuat diagnosis klinis.
Tingkat Kemampuan3 : Mampu Mendiagnosis klinis, memberiterapi, pendahuluan.
Tingkat Kemampuan4 : Mampu Mendiagnosis klinis, memutuskan dan mampu menangani

Keterampilan Klinis
No. RincianKewenanganKlinis Diminta Disetujui
1 2 3 4
1 PungsiSumsumTulang
2 Pungsi Pleura
3 Pungsi Ascites
4 Pemasangan CVP
5 Pengelolaan renal unit / hemodialisa

KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS DOKTER SPESIALIS :

Tingkat Kemampuan1 : Memiliki pengetahuan teoritis
Tingkat Kemampuan2 : Pernah melihat, atau didemostrasikan keterampilan ini
Tingkat Kemampuan3 : Menerapkan dibawah supervisi
Tingkat Kemampuan4 : Mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas.

KOMENTAR
(Dokter Pemohon)

TANDA TANGAN TANGGAL

(Dokter Pemohon)
BAGIAN II : REKOMENDASI KELOMPOK STAF MEDIS (KSM)
DISETUJUI sebagaimana permintaan
DISETUJUI
DITOLAK

KOMENTAR

NAMA KETUA KSM TANDA TANGAN TANGGAL

(Nama)

BAGIAN III : REKOMENDASI SUB-KOMITE KREDENSIAL

DISETUJUI sebagaimana permintaan
DISETUJUI
DITOLAK

KOMENTAR

KETUA SUB-KOMITE KREDENSIAL TANDA TANGAN TANGGAL

(Nama)