KEPUTUSAN DIREKTUR

RUMAH SAKIT MITRA

NOMOR : /RSM.01/UM/SK/VIII/2018

TENTANG
SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
RUMAH SAKIT MITRA JAMBI

DIREKTUR RUMAH SAKIT MITRA

Menimbang :
a. bahwa dalam upaya meningkatan mutu pelayanan di Rumah Sakit
Mitra Jambi dan untuk mendukung terwujudnya pelayanan medis yang optimal
dalam rangka meningkatkan Keselamatan Pasien di Rumah Sakit, maka
dipelukan Surat Penugasan klinis dan Rincian Kewenangan Klinis yang
diberikan kepada dokter dalam menjalankan prosedur/tindakan medis ;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam point a
tersebut diatas, maka perlu ditetapkan dengan Surat Keputusan Direktur
Rumah Sakit Mitra Jambi;

Mengingat :
1. Undang –Undang Nomor 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran
(Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor 116, Tambahan Lembaran Negara
Nomor 4431);

2. Undang –Undang Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran

Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 104, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5063);

3. Undang-Undang Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit

(Lembaran Negara Tahun 2009 Nomor 1531, Tambahan Lembaran Negara
Nomor 5072);
 4. Peraturan pemerintah Nomor 32 tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan;

5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1575/MENKES/PER/XI/2005

Tentang Organisasi Dan Tata Kerja Departemen Kesehatan;

6. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 290/MENKES/PER/III/2008

tentang Persetujuan Tindakan Kedokteran;

7. Keputusan Direktorat Jenderal Pelayanan Medik Nomor

HK.00.06.3.5.1866 tahun 1999 tentang Pedoman Pelaksanaan Persetujuan
Tindakan Medis;

8. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1457/MENKES/SK/X/2003

Tentang Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan Di Kabupaten/Kota;

9. Surat Keputusan Walikota Jambi Nomor 293 Tahun 2015 Tentang

Pemberian Izin Operasional Tetap Penyelenggaraan Rumah Sakit Mitra sebagai
Rumah Sakit Umum Kelas C;

MEMUTUSKAN :
Menetapkan :
Kesatu : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT MITRA JAMBI TENTANG
SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN
KLINIS.
Kedua : Kepada Dokter yang tersebut dibawah ini :

Nama : dr. Elvidawati, Sp.PD

Kualifikasi : Dokter Spesialis Penyakit Dalam

mendapat Surat Penugasan Klinis dengan Rincian kewenangan klinis di

lingkungan Rumah Sakit Mitra Jambi.
Ketiga : Surat Penugasan Klinis ini memberikan hak kepada ybs untuk
melaksanakan kegiatan profesinya dilingkungan Rumah Sakit Mitra Jambi
sesuai dengan Rincian Kewenangan Klinik terlampir.
Keempat : Rincian Kewenangan klinis dapat dikurangi atau ditambah atas rekomendasi
Komite Medis cq. Sub Komite Kredensial Rumah Sakit Mitra Jambi.
Kelima : Surat Penugasan Klinis Staf Medis ini berlaku untuk jangka waktu 3 (tiga)
tahun, dan tidak akan melebihi masa berlaku STR Dokter yang
bersangkutan.

Keenam : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, dan apabila di
kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapan ini, akan
diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Jambi
Pada tanggal : Juli 2018
Direktur,

dr. Nurul Mufti, MARS

NIK . 1609002
Tembusan :
1. Yth. Direktur PT. Mekar
Dharma Medika
2. Sdr. Manager Pelayanan
Medik RS Mitra
3. Sdr. Komite Medik RS
Mitra
4. Sdr. Satuan Pengawas
Internal RS Mitra
5. Sdr. yang bersangkutan
6. Arsip.
LAMPIRAN :
KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT MITRA JAMBI

NOMOR : /RSM.01/UM/SK/VIII/2018

TANGGAL : JULI 2018

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

Rincian Kewenangan klinis diberikan kepada dokter dalam menjalankan prosedur / tindakan
medis dan diberikan dalam rangka peningkatan kualitas pelayanan dan keselamatan pasien
agar supaya dokter bersikap, bertindak dan berperilaku secara bertanggung jawab dan
mentaati semua disiplin dan etika kedokteran serta moral yang baik kepada pasien, sejawat
dan masyarakat.
Rincian Kewenangan Klinis ini diberikan kepada :

Nama : dr. Elvidawati, Sp.PD

Kualifikasi : Dokter Spesialis Penyakit Dalam

Kewenangan yang diberikan termasuk inti pelayanan yaitu melakukan diagnosis, pemeriksaan
penunjang, dan terapi serta konsultasi medis dalam penanganan penyakit dalam bidang
spesialisasinya dengan rincian untuk prosedur/tindakan medis sebagai berikut:
No. Rincian Kewenangan Klinis Disetujui Keterangan
 Dengan
Mandiri
Supervisi
Stomach and duodenum
1 Gastritis √
2 Gastric/duodenal ulcer √
3 Gastrointestinal bleeding √
4 Zollinger-ellison syndrome √
5 Mallory-weiss syndrome √
6 Gastroenteritis √
7 Varises esofagus √
8 Esophagitis √
9 Gastroesofageal reflux disease √
Liver
10 Fatty liver √
11 Hepatitis A √
12 Uncomplicated Hepatitis B √
13 Active Hepatitis C √
14 Cirrhosis hepatitis √
15 Amoebic liver abscess √
16 Liver failure √
Gall bladder, bile dusct and pancreas
17 Chole (docho) lithiasis √
18 Acute cholecystitis √
19 Hydrops of gall bladder √
20 Empyema of gall bladder √
21 Pancreatitis √
22 Enteritis √
Colon
23 Iritable bowel syndrome √
24 Necrotizing enterocolitis √
25 Diverticulosis / diverticulitis √
26 Colitis √
27 Proctitis √
28 Hemorrhoids √
29 (peri) anal abscess √
30 Konstipasi √
Ginjal dan hipertensi
31 Acute renal failure √
32 Chronic renal failure √
33 Nephrotic syndrome √
34 Acute glomerulonephritis √
35 Interstitial nephritis √

36 Renal colic √
37 Urinary stone disease or urinary calculi without
√
colic
38 Polycystic kidneys symptomatic √
39 Urinary tract infection √
40 Acute tubular necrosis √
41 Uncomplicated Pyelonenephritis √
42 Urinary incontinence √
43 Nocturnal and diumal enuresis √
44 Hipertensi √
Hematology
45 Aplastic / hypoplastic anemia √
46 Iron deficiency anemia √
47 Macrocytic anemia √
48 Hemolytic anemia √
49 Hemoglobinopathy √
50 Anemia associated with chronic disease √
51 Polycytemia √
52 Thrombocytopenia √
53 Idiopatik trombocytopenic purpura √
54 Thrombocytosis √
55 Hemophilia √
56 Von willebrand’s disease √
57 DIC √
58 Agranulocytosis √
59 Haemorheologic disorders √
60 Antiphospholipid syndrome √
61 Non-Hodgkin’s lymphoma √
62 Hodgkin’s lymphoma √
63 Acute Leukemia √
64 Chronic leukemia √
65 Myelodysplastic syndromes √

66 Multiple myeloma √
67 Langerhan’s cell histi ocytosis √
Genetic/newborn/chromossaldisoerder
68 Other storage disease √
Immunology
69 Autoimmune rheumatological and autoimmune
√
orthopedic disorders
70 Uncomplicated SLE √
71 Complicated SLE √
72 Sclerodema √
73 Polyarteritisnodosa √
74 Vasculitis Lupus √
75 Polymyagiarheumatica √
76 Rheumatoid arthritis √
Immunological/Allergic reactions
77 Anaphylactic reaction √
78 Rheumatic fever √
79 Juvenile chronic arthritis √
80 Henoch-schoenlein purpura √
81 Erythema multiforme √
82 Atopy √
83 Steven johnson’s syndrome √
84 Transplantation immunology √
85 Immunodeficiency-HIV √
Nutritional deficiency
86 Marasmus √
87 Kwashiorkor √
88 Vitamin deficiencies √
Error of metabolism √
89 Hyperlipoproteinemia √
90 Porphyria √
91 Gout √

92 Obesity √
Cardiology
93 Gagal jantung √
94 Hipertensi heart disease √
95 Penyakit jantung tiroid √
96 Penyakit jantung aterosklerotik (pjk/mci) √
97 Endokarditis/perikarditis/miokarditis √
98 Av block √
99 Ventricle extra sistole √
100 Fibrilasi atrium √
101 Atrial flutter √
102 Kardiomiopaty √
103 Penyakit pembuluh darah perifer √
Endocrine, metabolic disorder and nutrition
104 IDDM √
105 NIDDM √
106 Complication of DM (acute and chronic) √
107 Hypoglycemia √
108 Diabetes incipidus √
109 Acromegaly, gigantism √
110 Growth hormone deficiency √
111 Hyperparanthyroidism √
112 Hypoparanthyroidism √
113 Hyperthyroidism √
114 Hypothyroidism √
115 Thyroiditis √
116 Cushing’s disease √
117 Adrenal cortex failure √
118 Primary hyperaldosteroidism √
119 Phaeochromocytoma √
120 Precocious puberty √
121 Testicular feminization syndrome √
122 Hypogonadism √
123 Adrenogenital syndrome √
124 Addison’s disease √
125 Multiple endocrinologicalneoplasia
√
(mensyndrome)
126 Tumor with ectopic production of hormone √
127 Dislipidemia/ hiperkolesterolemi √
128 Hyperkalsemi √
129 Hypokalsemi √
130 Gangguan elektrolit √
131 Symdrome inappropriate anti diuretic hormon √
Infectious and tropical diseases
132 Rheumatic fever √
133 Urinary tract infection (UT) √
134 Typhoid fever √
135 Dysentry bacilli √
136 Cholera √
137 Pertussis √
138 Plague (Pes) √
139 Chancroid √
140 Leptospirosis √
141 Dengue hemorrhagic fever (DHF) √
142 Amebiasis √
143 Malaria √
144 Leishmaniasis dan tripanosomiasis √
145 Toxoplasmosis √
146 Varicella zooster √
147 Herpes zooster √
148 Toxoplasmosis √
149 Filariasis √
150 Sepsis dan renjatan sepsis √

Pulomologi
151 Tuberkulosis paru √
152 Community acquired pneumonia (CAP) √
153 Pneumonia nosokomial √
154 Empiema √
155 Abses paru √
156 Penyakit paru obstruksi kronis √
157 Astma bronchial √
158 Fibrosis kistik √
159 Emboli paru √
160 Hipertensi pulmonal √
161 Bronchiolitis √
 162 Bronchitis akut / kronik √
163 Efusi pleura √
164 Pneumothoraks √
Reumatologi
165 Arthritisreumatoid √
166 Gout arthitis √
167 Osteoarthritis √
168 Vaskulitis √
Psych-organic syndromes and disorders due
to drugs
169 Intoxication √

Disetujui
Keterampilan Klinis
No. Rincian Kewenangan Klinis Keterangan
Dengan
Mandiri
Supervisi
1 PungsiSumsumTulang √
2 Pungsi Pleura √
3 Pungsi Ascites √
4 Pemasangan CVP √
5 Pengelolaan renal unit / hemodialisa √

Direktur,

dr. Nurul Mufti, MARS

NIK . 1609002