Hal : Permohonan Kredensialing

Kepada Yth :

Ketua Komite Medik RS Qadr

Di Tempat

Assalamualaikum wr wb

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama :

Spesialis/ SMF :Penyakit Dalam

Dengan ini kami mohon untuk dilakukan kredensial dalam rangka mendapatkan
Rincian Kewenangan Klinik (RKK) sebagai bekal dalam melaksanakan praktek
kedokteran di rumah sakit Qadr.

Adapun rincian kewenangan klinik yang kami minta adalah sebagaimana terlampir.

Demikian surat permohonan ini dibuat, atas kerjasamanya diucapkan terima kasih

Wassalamualaikum wr wb

Tangerang,

Dr. Asep Ema Prawiradilaga, SpPd

Lampiran :

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (RKK) DOKTER PENYAKIT DALAM

No DIAGNOSE SETUJU TIDAK KET
SETUJU

Stomach and duodenum

Gastritis v

Gastric/duodenal ulcer v

Gastrointestinal bleeding v

Zollinger-ellison syndrome v

Mallory-weiss syndrome v

Gastroenteritis v

Liver

Fatty liver v

Hepatitis A v

Uncomplicated Hepatitis B v

Active Hepatitis C v

Cirrhosis hepatitis

Amoebic liver abscess v

Liver failure v

Gall blodder, bile dusct and

pancreas

Chole (docho) lithiasis v

Acute cholecystitis v

Hydrops of gall bladder v

Empyema of gall bladder v

Pancreatitis v

Enteritis v

Colon

Iritable bowel syndrome v

Necrotizing enterocolitis v

Diverticulosis / diverticulitis v

Colitis v

Rectal, anal prolapse v

Proctitis v

Hemorrhoids v
Tangerang,

Dr Asep Ema Prawiradilaga SpPd

Hal : Hasil Kredensialing oleh SubKomite Kredensial Komite Medik

Rekomendasi tentang rincian kewenangan klinik (RKK) hasil kredensialing yang dilakukan oleh
SubKomite Kredensial Komite Medis Rumah Sakit Qadr atas

Nama : Dr Asep Ema Prairadilaga SpPd

SMF/ Spesialis : Penyakit Dalam

Adalah sebagai berikut :

No DIAGNOSE SETUJU TIDAK KET
SETUJU

Stomach and duodenum

Gastritis v

Gastric/duodenal ulcer v

Gastrointestinal bleeding v

Zollinger-ellison syndrome v

Mallory-weiss syndrome v

Gastroenteritis v

Tindakan endoskopi - -

Liver

Fatty liver v

Hepatitis A v

Uncomplicated Hepatitis B v

Active Hepatitis C v

Cirrhosis hepatitis v

Amoebic liver abscess v

Liver failure v

Gall blodder, bile dusct and

pancreas

Chole (docho) lithiasis v

Acute cholecystitis v

Hydrops of gall bladder v

Empyema of gall bladder v

Pancreatitis v

Enteritis v

Colon

Iritable bowel syndrome v

Necrotizing enterocolitis v

Diverticulosis / diverticulitis v

Colitis v

Rectal, anal prolapse v

Proctitis v

Hemorrhoids v
Tangerang,.......................................

Tim Kredensial :

Ketua : ......................................... (..................................)

Anggota : 1. ...................................... (..................................)

2. ...................................... (..................................)

3. ..................................... (..................................)

Mengetahui,

Dr. .................................................

Ketua SubKomite Kredensial Komite Medik RS Qadr

Hal : Rekomendasi Daftar Rincian Kewenangan Klinik

Kepada Yth : Direktur Rumah Sakit Qadr

Di Tempat

Assalamualaikum wr wb

Dalam rangka memenuhi ketentuan perundang-undangan bahwa setiap dokter yang berpraktek di
rumah sakit harus dilengkapi dengan daftar kewenangan klinik yang dikeluarkan oleh direktur, maka
dengan ini Komite Medik merekomendasikan kepada direktur untuk mengeluarkan surat penugasan
kepada :

Nama : Dr Asep Ema Prawira Dilaga SpPd

SMF/ Spesialis : Penyakit Dalam

Berikut rincian kewenangan kliniknya sebagaimana terlampir dalam surat ini

Demikian surat rekomendasi ini dibuat, agar digunakan sebagaimana mestinya.

Wassalamualaikum wr wb

Tangerang,

Komite Medik RS Qadr

Dr. Sulaiman Dr. Zainal Abidin, SpU

Sekretaris Ketua

SURAT KEPUTUSAN

NOMOR : 068/RSQ/Dir-SK/XII/2016

TENTANG

PENUGASAN KLINIK DI RUMAH SAKIT QADR

DIREKTUR RUMAH SAKIT QADR

Menimbang : a. Bahwa dalam menjamin mutu dan keselamatan pasien rumah sakit,
pelayanan pasien dilakukan oleh dokter yang mempunyai
kompetensi dibidangnya..
 b. Bahwa kompetensi dokter yang dimaksud sesuai dengan Rincian
Kewenangan Klinik (RKK) yang direkomendasikan oleh Komite
Medis

c. Bahwa selain sesuai dengan kompetensinya dokter yang

bersangkutan sudah mendapatkan surat penugasan dari direktur
untuk melakukan praktek klinik di rumah sakit Qadr

d. Bahwa karena hal tersebut diatas, perlu ditetapkan dengan

keputusan Direktur tentang Surat Penugasan Klinik

Mengingat : 1. Undang-undang nomor 4 tahun 2009 tentang Rumah Sakit

2. undang-undang nomor 29 tahun 2004 tentang Praktek Kedokteran

3. permenkes nomor 775 tahun 2011 tentang Komite Medis

4. surat keputusan Yayasan Islam Ikhlas nomor: tahun tentang

Struktur Organisasi dan Wewenang Dewan Direksi Rumah Sakit Qadr

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR RS. QADR TENTANG SURAT PENUGASAN KLINIK

KEBIDANAN DAN KANDUNGAN

PERTAMA : menugaskan kepada : dr, untuk melakukan praktek

klinik di Rumah Sakit Qadr

KEDUA : Praktek Klinik yang dimaksud dalam point pertama adalah Praktek klinik
sebagaimana dalam Rincian Kewenangan Klinik terlampir.

KETIGA : Kewenangan klinik ini berlaku sesuai dengan masa berlakunya SIP/ STR
dan maksimal 3 (tiga) tahun sekali dilakukan evaluasi terhadap surat tugas
ini.
 KEEMPAT : Apabila dikemudian hari diperlukan penambahan dan pengurangan rincian
kewenangan klinik ini, maka akan dilakukan revisi dari surat tugas sesuai
dengan ketentuan yang berlaku.

KELIMA : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal di ditetapkan dan akan ditinjau
kembali apabila ada kekeliruan atau ada ketentuan lainnya sesuai dengan
peraturan yang berlaku.

Ditetapkan di : Tangerang

Pada tanggal : 30 Desember 2016.

Direktur Rumah Sakit Qadr

Dr. Ambril Nurdin

Lampiran : SK Direktur rumah sakit qadr no............................... tentang surat penugasan Klinik

Adalah sebagai berikut :

No DIAGNOSE SETUJU TIDAK KET
SETUJU

Stomach and duodenum

Gastritis v

Gastric/duodenal ulcer v

Gastrointestinal bleeding v

Zollinger-ellison syndrome v

Mallory-weiss syndrome v

Gastroenteritis v

Liver

Fatty liver v

Hepatitis A v

Uncomplicated Hepatitis B v

Active Hepatitis C v

Cirrhosis hepatitis v

Amoebic liver abscess v

Liver failure v

Gall blodder, bile dusct and

pancreas

Chole (docho) lithiasis v

Acute cholecystitis v

Hydrops of gall bladder v

Empyema of gall bladder v

Pancreatitis v

Enteritis v

Colon

Iritable bowel syndrome v

Necrotizing enterocolitis v

Diverticulosis / diverticulitis v

Colitis v

Rectal, anal prolapse v

Proctitis v

Hemorrhoids v
Tangerang,.......................................

Dr Ambril Nurdin

Direktur