Departemen Keperawatan Medikal Bedah

LAPORAN PENDAHULUAN CHRONIC KIDNEY DISIASE DI RUANG

LONTARA 2 RSUP Dr. WAHIDIN SUDIROHUSODO MAKASSAR

Disusun Oleh :

Ayu Anandah, S. Kep

NIM: 70900122037

PRESEPTOR LAHAN PRESEPTOR INSTITUSI

( ) ( )

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

UIN ALAUDDIN MAKASSAR

2023

i
 DAFTAR ISI

DAFTAR ISI ....................................................................................................... i

BAB I KONSEP DASAR.................................................................................... 1

A. Definisi ..................................................................................................... 1
B. Etiologi...................................................................................................... 1
C. Klasifikasi .................................................................................................2
D. Patofisiologi ..............................................................................................2
E. Manifestasi Klinis .....................................................................................3
F. Penatalaksanaan.........................................................................................4
G. Pemeriksaan Penunjang.............................................................................5
H. Komplikasi.................................................................................................6
I. Penyimpangan KDM..................................................................................7

BAB II KONSEP KEPERAWATAN................................................................ 8

A. Pengkajian ................................................................................................ 8
B. Diagnosis Keperawatan.............................................................................13
C. Intervensi Keperawatan ............................................................................23

DAFTAR PUSTAKA..........................................................................................36

iii
 BAB I
KONSEP DASAR
A. Definisi

Chronic Kidney Disease (CKD) adalah suatu proses patofisiologis dengan

etiologi yang beragam, mengakibatkan penurunan fungsi ginjal yang
irreversibel dan progresif dimana kemampuan tubuh gagal untuk
mempertahankan metabolisme dan keseimbangan cairan dan elektrolit
sehingga menyebabkan uremia (Black, 2018).
Gagal ginjal biasanya dibagi menjadi dua kategori yang luas yaitu kronik
dan akut. Gagal ginjal kronik merupakan perkembangan gagal ginjal yang
progresif dan lambat,sebaliknya gagal ginjal akut terjadi dalam beberapa hari
atau beberapaminggu. Pada kedua kasus tersebut, ginjal kehilangan
kemampuannya untuk mempertahankan volume dan komposisi cairan tubuh
dalam keadaan asupan makanan normal (Black, 2018).

B. Etiologi

Penyebab penyakit tertinggi terjadinya CKD yaitu hipertensi dimana

hipertensi merupakan faktor inisiasi dan dapat memperburuk kerusakan ginjal
karena hipertensi dapat menyebabkan rusaknya massa nefron sehingga nefron
yang masih normal akan mengalami hipertrofi untuk melakukan kompensasi
terhadap rusaknya massa nefron yang lain dan penurunan fungsi ginjal,
sedangkan penyebab lain terjadinya CKD adalah Diabetes Melitus (Arianti,
2020).
CKD menurut Robinson (2013) dalam (Arianti, 2020) juga bisa terjadi
karena berbagai kondisi klinis seperti penyakit komplikasi yang bisa
menyebabkan penurunan fungsi pada ginjal diantaranya :
1. Penyakit glomerul kronis (glomerulonephritis)
2. Infeksi kronis (pyelonephritis kronis, tuberculosis)
3. Kelainan vaskuler (renal nephrolithiasis)
4. Obstruksi saluran kemih (nephrolithiasis)

1
 5. Penyakit kolagen (Systemic Lupus Erythematosus)
6. Obat-obat nefroksik (aminoglikosida)

C. Klasifikasi

Stadium Chronic Kidney Disease (CKD) diklasifikasikan berdasarkan nilai

LFG (Laju filtrasi glomerulus). Dimana nilai normalnya adalah 125

ml/min/1,73 m2 dengan rumus Kocrof-Gault Sebagai berikut :

LFG (ml/mnt/1,73 m2) = (140-umur) x berat badan

72 x kreatinin plasma (mg/dl)

Tabel klasifikasi Chronic Kidney Disease (CKD) berdasarkan LFG

(Tanto, 2014)
Stadium Deskripsi LFG

G1 Normal atau Tinggi <90

G2 Penurunan Ringan 60-89

G3a Penurunan Ringan-Sedang 45-59

G3b Penurunan Sedang-Berat 30-44

G4 Penurunan Berat 15-29

G5 Gagal Ginjal <15

D. Patofisiologi

Patofisiologis gagal ginjal kronik melibatkan kerusakan dan menurunnya

nefron dengan kehilangan fungsi ginjal yang progresif. Ketika laju filtrasi
glomerulus menurun dan bersihan menurun, nitrogen urea serum meningkat
dan kreatinin meningkat. Sisa nefron yang masih berfungsi mengalami
hipertrofi ketika menyaring zat terlarut yang besar. Akibatnya, ginjal
kehilangan kemampuan untuk mengonsentrasi urin secara adekuat. Untuk

2
 melanjutkan ekskresi zat terlarut, maka volume urin yang keluar akan
meningkat sehingga pasien rentan mengalami kehilangan cairan. Selain itu,
tubulus kehilangan kemampuan untuk mereabsorpsi elektrolit secara
bertahap. Terkadang hasilnya adalah pembuangan garam yang menyebabkan
urine mengandung banyak natrium dan memicu terjadinya poliuria berat.
Pada saat kerusakan ginjal berlanjut dan jumlah nefron yang masih berfungsi
mengalami penurunan maka laju glomerulus total akan menurun lebih jauh
dan menyebabkan tubuh tidak mampu mengeluarkan kelebihan air, garam,
dan produk limbah lainnya melalui ginjal. Pada saat laju filtrasi glomerulus
kurang dari 10-20ml/min, maka tubuh mengalami keracunan ureum. Apabila
penyakit gagal ginjal kronik tidak diatasi dengan dialisis atau transplantasi
ginjal, maka terjadi stadium akhir yang menyebabkan uremia dan kematian
(Yasmara, 2016).

E. Manifestasi Klinis

Pada pasien CKD dapat meperlihatkan beberapa tanda dan gejala. Menurut
(Smeltzer, 2014) kondisi tanda dan gejala mengikut dimana bagian dan
beberapa besar kerusakan ginjal, umur klien dan kondisi yang mendasarinya.
Tanda dan gejala klien CKD yaitu:
1. Tanda dan gejala pada daerah kardiovakular
Yaitu peningkatan tekanan darah (suatu reaksi dari adanya retensi cairan
dan natrium dari aktivasi sistem renin-angiotensin-aldosteron), pitting
edema (kaki, tangan, sakrum), pertambahan ukuran vena leher.
2. Tanda dan gejala pada daerah kulit
Warna kulit abu-abu mengkilat, kulit kering, bersisik, gatal/preuritis,
ekimosis, kuku tipis dan rapuh, rambut tipis dan kasar.
3. Tanda dan gejala pada daerah paru-paru
Yaitu krekels, caian/sputum kental, napas dangkal, pernapasan cuping
hidung.
4. Tanda dan gejala pada daerah gastrointestinal

3
 Yaitu napas berbau amonia, ulserasi dan pendarahan pada mulut,
anoreksia, mual, muntah, konstipasi dan diare, pendarahan saluran
gastrointestinal.
5. Tanda dan gejala pada daerah persarafan
Yaitu kelemahan dan keletihan, konfusi, disorientasi, kejang, kelemahan
tungkai, panas pada telapak kaki, perubahan perilaku.
6. Tanda dan gejala pada daerah otot dan tulang
Yaitu keram otot, kekuatan otot hilang, fraktur tulang, foot drop.
7. Tanda dan gejala pada daerah reproduksi
Yaitu tidak mengalami menstruasi dan berkurangnya ukuran tesis.

F. Penatalaksanaan

Menurut (Kasron, 2012) Pada gagal ginjal konik yang bersifat irreversibel,
tujuan penatalaksanaan medis antara lain meningkatkan fungsi ginjal sampai
taraf maksimal, mempertahankan keseimbangan cairan dan elektrolit dalam
batas biokimiawi yang aman, mengobati komplikasi sistemik dan
meningkatkan kualitas kehidupan hingga taraf seaktif dan senormal mungkin.
1. Penatalaksanaan medis
a. Melakukan pemeriksaan lab darah dan urine
b. Optimalisasi dan pertahankan keseimbangan cairan dan garam)
Diet TKRP (Tinggi Kalori Rendah Protein).
c. Diet rendah protein (20-240 gr/hr) dan tinggi kalori menghilangkan
gejala anoreksia dan nausea dari uremia serta menurunkan kadar
ereum. Hindari pemasukan berlebih dari kalium dan garam
d. Kontrol hipertensi. Pada pasien hipertensi dengan penyakit ginjal,
keseimbangan garam dan cairan diatur tersendiri tanpa tergantung
pada tekanan darah. Sering diperlukan diuretik loop selain obat anti
hipertensi
e. Kontrol ketidak seimbangan elektrolit. Yang sering ditemukan
adalah hiperkalemia dan asidosis berat. Untuk mencegah
hiperkalemia hindari pemasukan kalium yang banyak (batasi

4
 hingga 60 mmol/hr), diuretik hemat kalium, obat-obat yang
berhubungan dengan ekskresi kalium (penghambat ACE dan obat
anti inflamasi nonsteroid), asidosis berat, atau kekurangan garam
yang menyebabkan pelepasan kalium dari sel dan ikut dalam
kaliuresis
f. Deteksi melalui kalium plasma dan EKG
g. Hemodialisis Yaitu dialisis yang dilakukan melalui tindakan infasif
di vena dengan menggunakan mesin
2. Penatalaksanaan keperawatan
a. Observasi balance cairan
b. Observasi adanya odema
c. Batasi cairan yang masuk

G. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan penunjang yang dapat kita lakukan pada klien dengan CKD

menurut Trucker (2008) dalam (Sudoyo, 2015) yaitu sebagai berikut :

1. Urinalisasi : akan didapatkan hasil PH asam, SDP, SDM, berat jenis urin

(24 jam) : volume normal, volume kosong, proteinurea, penurunan klirens

kreatinin kurang dari 10 ml/i menunjukkan kerusakan ginjal yang berat.

2. Hitungan darah lengkap : akan didapatkan hasil penurunan

hematokrit/HB, trombosit, leukosit, peningkatan SDP.

3. Pemeriksaan urin : akan didapatkan hasil diantaranya warna PH,

kekeruhan, glukosa, protein, sedimen, keton, SDP, CCT

4. Kimia darah : akan didapatkan hasil kadar BUN, kreatinin, kalium,

kalsium, fosfor, natrium, klorida abnormal.

5. Uji pencitraan : akan didapatkan hasil IVP, ultrasonografi ginjal,

pemindaian ginjal, CT scan.

5
 6. EKG : akan didapatkan hasil yaitu distritmia/aritmia.

7. Poto polos abdomen : akan ditemukan batu radio opak

8. Pemeriksaan lab CCT (Clirens Creatinin Test) untuk memastikan laju

filtrasi glomerulus juga menilai GFR (Glomelular Filration Rate)/ CCT

(Clearance Creatinin Test) yaitu dengan rumus CCT (ml/menit) = (140-

umur) x berat badan (kg) 72 x creatinin serum) pada wanita hasil tersebut

akan dikalikan dengan 0,085.

H. Komplikasi

Ditemukan komplikasi Chronic Kidney Disease menurut Prabowo dan

Eka, 2014 :

1. Penyakit Tulang

Penurunan kadar kalium (Hipokalsemia) secara langsung akan

mengakibatkan deklasifikasi matriks pada tulang, sehingga tulang akan

menjadi rapuh (Osteoporosis) dan jika berlangsung lama akan

menyebabkan fraktur patologis pada tulang.

2. Penyakit Kardiovaskular

Ginjal sebagai control sirkulasi sistemik akan berdampak secara

sistemik berupa hipertensi, kelainan lipid, intoleransi glukosa, dan

kelainan hemodinamik (sering terjadi hipertrofi ventrikel kiri).

3. Anemia

Selain berfungsi dalam sirkulasi, ginjal juga berfungsi dalam

rangkaian hormonal (Endokrin). Sekresi eritropoetin yang mengalami

6
 defesiensi di ginjal akan mengakibatkan penurunan hemoglobin dalam

tubuh.

4. Disfungi seksual

Dengan gangguan sirkulasi pada ginjal, terjadi impotensi pada pria maka

libido sering mengalami penurunan, terjadi hiperprolaktinemiadi wanita.

7
 BAB II
KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

A. Pengkajian
Pengkajian merupakan suatu proses pertama asuhan keperawatan
untuk mengumpulkan data dari berbagai sumber baik itu data yang berasal
dari klien ataupun data yang berasal dari keluarga untuk mengidentifikasi
status kesehatan klien dan membantu dalam memberikan asuhan
keperawatan
Pengkajian keperawatan pada klien dengan CKD menurut
(Dongoes, 2010); (Sudoyo, 2015); NIC NOC, 2015 sebagai berikut :
1. Demografi data demografi berupa nama, umur, jenis kelamin, alamat,
pekerjaan, status pernikahan, agama dan lain sebagainya dari data
demografi kita bisa mendapatkan data diri pasien untuk menunjang
proses asuhan keperawatan selanjutnya.
2. Riwayat penyakit yang diderita klien sebelum mengalami CKD apakah
mengalami penyakit Diabetes Melitus, Glomerulo nefritis, hipertensi,
reumatik, hiperparatiroidisme, obstruksi saluran kemih, dan traktus
urinarius bagian bawah memungkinkan terjadinya CKD.
3. Pengkajian Bio-Psiko-Sosial
a. Aktivitas Istirahat
Gejala : kelelahan ekstrem, kelemahan dan malaise, gangguan tidur
(insomnia/gelisah atau somnolen).
Tanda : Kelemahan otot, kehilangan tonus, penurunan rentang
gerak
b. Sirkulasi
Gejala : riwayat huoertensi lama atau berat
Tanda : hipertensi : nadi kuat, edema jaringan umum dan piting
pada kaki, telapak tangan, nadi lemah dan halus, hipotensi
ortostatik menunjukkan hipovelemia yang jarang terjadi pada
penyakit tahap akhir, friction rub pericardial (respon terhadap

8
 akumulasi rasa), pucat, kulit coklat kehijauan, kuning,
kecenderungan pendarahan.
c. Integritas ego
Gejala : faktor stres, contoh finansial, hubungan dan sebagainya.
Peran tak berdaya, tidak ada harapan, tidak ada kekuatan,
Tanda : menolak, ansietas, takut, marah, mudah terangsang,
perubahan kepribadian.
d. Eliminasi
Gejala : peningkatan berat badan cepat (edem), penurunan berat
badan (malnutrisi), anoreksia, malnutrisi, kembung, diare,
konstipasi.
Tanda : perubahan warna urin, contoh kuning pekat, merah, coklat,
berwarna, oligutia dapat menjadi anuria.
e. Makanan/cairan
Gejala : peningkatan berat badan cepat (edem), penurunan berat
badan (malnutrisi). Anoreksia, nyeri ulu hati, mual/muntah, rasa
metalik tidak seddap pada mulut (pernapasan amonia), penggunaan
diuretik.
Tanda : distensi abdomen/asietas, pembesaran hati (tahap akhir).
Perubahan turgor kulit. Edem (umum, tergantung, akhir). Ulserasi
gusi, pendarahan gusi/lidah. Penurunan otot, penurunan lemak
subkutan, tampak tak bertenaga.
f. Neurosensori
Gejala : sakit kepala, penglihatan kabur, kram otot/kejang :
sindrom kaki, gelisah, kebas terasa terbakar pada telapak kaki.
Kebas kesemutan dan kelemahan, khususnya ekstremitas bawah
(neuropati perifer).
Tanda : gangguan sistem mental, contoh penurunan lapang
perhatian, ketidakmampuan berkonsentrasi, kehilangan memori,
kacau, penurunan tingkat kesadaran, koma, kejang, fasikulasi otot,
aktivitas kejang, rambut tipis, kuku rapuh dan tipis

9
 g. Nyeri / kenyamanan
Gejala : nyeri panggul, sakit kepala, kram otot / nyeri kaki
memburuk pada malam hari.
Tanda : perilaku berhati-hati dan gelisah.
h. Pernapasan
Gejala : napas pendek : dispnea, nokturnal parosimal, batuk dengan
atau tanpa sputum kental atau banyak.
Tanda : takipnea, dispnea, peningkatan frekuensi atau kedalaman
(pernapasan kusmaul). Batuk produktif dengan sputum merah
muda encer (edema paru).
i. Keamanan
Gejala : kulit gatal ada / berulangnya infeksi
Tanda : pruritus demam (sepsis, dehidrasi : normotemia dapat
secara aktual terjadi peningkatan pada klien yang mengalami suhu
tubuh lebih rendah dari pada normal (efek CKD/depresi respon
imun) ptekie, araekimosis pada kulit fraktur tulang : defosit fosfat,
kalsium, klasifikasi metastatik pada kulit, jaringan lunak sendir,
keterbatasan gerak sendi.
j. Seksualias
Gejala : penurunan libido, amenorea ; infertilitas
k. Interaksi sosial
Gejala : kesulitan menentukan kondisi, contoh tidak mampu
bekerja, mempertahankan fungsi peran biasanya dalam keluarga
4. Pemeriksaan fisik
a. Keadaan umum pasien :

Yaitu pasien terlihat lemah, perlu bantuan untuk beraktivitas,

adanya penurunan sensifitas nyeri. Kesadaran pasien dari compos
mentis hingga coma.
b. Tanda-tanda vital :
Yaitu didapatkan tekanan darah naik, Rr naik, dan terjadi dispnea,
peningkatan nadi dengan irama reguler.

10
c. Antropometri :
Yaitu terjadi penurunan berat badan selama 6 bulan terakhir akibat
kekurangan nutrisi, dapat juga terjadi peningkatan berat badan
disebabkan kelebihan cairan.
d. Kepala :
Yaitu dapat dilihat keadaan rambut kotor, mata ikterik / kotor,
telinga kurang bersih, hidung kotor, mulut bau ureum, bibir kering
dan pecah-pecah, mukosa mulut pucat dan lidah kotor.
e. Leher dan tenggorok :
Yaitu dapat dilihat adanya pembesaran tiroid pada leher.

f. Dada

Yaitu adanya sesak sampai pada edema pulmonal, dada berdebar-

debar. Terdapat otot bantu napas, pergerakan dada tidak simetris,
terdengar suara tambahan pada paru (rongkhi basah), terdapat
pembesaran jantung, terdapat suara tambahan pada jantung.
g. Abdomen
Yaitu Terjadinya peningkatan nyeri, penurunan peristaltic usus,
pembesaran abdomen.
h. Genital.
Yaitu terjadinya kelemahan dalam sexsualitas, kebersihan genetalia
tidka tejaga, ejakulasi dini, impotensi, terdapat ulkus.

i. Ekstremitas

Yaitu dapat dilihat dengan adanya kelemahan fisik, aktifitas klien

dibantu, terjadi edema, pengeroposan tulang, dan Capillary Refill
lebih dari 1 detik.
j. Kulit.
Yaitu dapat dilihat turgor kulit jelek, terjadi edema, kulit jadi
hitam, kulit bersisik / uremia, dan terjadi perikarditis.

11
5. Pemeriksaan penunjang
pada klien dengam Chronic Kidney Disease (CKD) menurut Trucker
(2008) dalam Sudoyo (2015) yaitu sebagai berikut:
a. Urinalisasi : akan didapatkan hasil PH asam, SDP, SDM, berat
jenis urin (24 jam) : volume normal, volume kosong atau rendah,
proteiurea, penurunan klirens kreatinin kurang dari 10 ml permenit
menunjukan kerusakan ginjal yang berat.
b. Hitungan darah lengakap : akan didapatkan hasil penurunan
hematokrit / HB , trombosit, leukosit, peningkaanj SDP.
c. emerikasaan urin : akan didapatkan hasil Warna PH, kekeruhan,
glukosa, protein, sedimen, SDM, keton, SDP, CCT.
d. Kimia darah : akan didapatkan hasil kadar BUN, kreatinin, kalium,
kalsium, fosfor, natrium, klorida abnormal.
e. Uji pencitraan : akan didapatkan hasil IVP, ultrasonografi ginjal,
pemindaian ginjal, CT scan.
f. EKG : akan didapatkan hasil distritmia
g. Poto polos abdomen, akan ditemukan batu radio opak
h. Pielografi intra vena jarang dikerjakan, karena kontras tidak dapat
melewati filter glomerolus, disamping kekawatiran terjadinya
pengaruh toksik oleh kontras terhadap ginjal yang sudah
mengalami kerusakan.

12
B. Diagnosis Keperawatan
Diagnosis keperawatan yaitu penilaian klinis terhadap pengalaman
atau respon individu, keluarga, atau komunitas pada masalah kesehatan,
pada resiko masalah kesehatan atau pada proses kehidupan. Diagnosis
keperawatan merupakan bagian vital dalam menentukan asuhan
keperawatan yang sesuai untuk membantu klien mencapai kesehatan yang
optimal.
Adapun diagnosis keperawatan yang muncul adalah : (Tim Pokja
SDKI DPP PPNI, 2017)
1. Hipervolemi
Definisi:
Peningkatan volume cairan intravascular, intertisial dan atau
intraseluler Batasan karakteristik
Penyebab:
a. Gangguan mekanisme regulasi
b. Kelebihan asupan cairan
c. Kelebihan asupan natrium
d. Gangguan aliran balik vena
e. Efek agen farmakologis (mis. Kostikosteroid, chlorpropamide,
tolbutamide, vincristine, tryptilinescarbamazaepine )

Gejala dan Tanda Mayor

Subjektif

a. Ortopnea

b. Dispnea

c. Paroxymal nocturnal dyspnea (PND)

Objektif

a. Edemaanasarka dan atau edema perifer

b. Berat badan meningkat dalam waktu yang singkat

13
c. Jugular venous Pressure (JVP) dan atau Central Venous
Pressure (CVP) meningkat

Gejala dan Tanda Minor

Subjektif

Tidak tersedia

Objektif

a. Distensi Vena jugular

b. Terdengar suara napas tambahan

c. Hepatomegali

d. Kadar Hb dan Ht turun

e. Oliguria

f. Intake lebih banyak dari output (balans cairan positif)

g. Kongesti paru

Kondisi Klinis terkait

a. Penyakit ginjal; gagal ginjal akut/kronis, sindrom nefrotik

b. Hipoalbuminemia

c. Gagal Jantung Kongestif

d. Kelainan Hormon

e. Penyakit hati (mis.sirosis, asites, kanker hati)

f. Penyakit vena perifer(mis.varises vena, thrombus

vena, phlebitis)
g. Imobilitas

14
2. Gangguan pertukaran gas

Definisi

Kelebihan atau kekurangan oksigenasi dan/atau eleminasi

karbondioksida pada membrane alveolus-kapiler.

Penyebab

a. Ketidakseimbangan ventilasi-perfusi

b. Perubahan membrane alveolus-kapiler

Gejala dan tanda mayor

Subjektif :

a. Dispnea

Objektif

a. PCO2 meningkat/menurun

b. PO2 menurun

c. Takikardia

d. pH arteri meningkat/menurun

e. Bunyi napas tambahan

Gejala dan tanda minor

a. Subjektif

b. Pusing

c. Penglihatan kabur

d. Objektif

e. Sianosis

f. Diaforesis

15
 g. Gelisah

h. Napas cuping hidung

i. Pola napas abnormal (cepat/lambat, regular/ireguler,

dalam/dangkal)

j. Kesadaran menurun

Kondisi klinis terkait

a. Penyakit Paru Obstruktif Kronik (PPOK)

b. Gagal Jantung Kongestif

c. Asma

d. Pneumonia

e. Tuberkulosis paru

f. Penyakit membrane hialin

g. Asfiksia

h. Persisten Pulmonary Hypertension Of Newborn

i. Prematuritas

j. Infeksi saluran napas

3. Intoleransi aktivitas
Definisi

Ketidakcukupan energi untuk melakukan aktivitas sehari-hari.

Penyebab

a. Ketidakseimbangan antara suplai dan keutuhan energi

b. Tirah baring

c. Kelemahan

16
d. Imobilitas

e. Gaya hidup monoton

Gejala dan tanda mayor

Subjektif :
a. Menegluh lelah

Objektif

a. Frekuensi jantung meningka >20% dari kondisi istirahat

Gejala dan tanda minor

Subjektif

a. Dispnea saat/setelah aktivitas

b. Merasa tidak nyaman setelah beraktivitas

c. Merasa lemah

Objektif

a. Tekanan darah berubah >20% dari kondisi istirahat

b. Gambaran EKGmenunjukkan aritmia saat/setelah aktivitas

c. Gambaran EKG menunjukkan iskemia

d. Sianosis

Kondisi klinis terkait

a. Anemia

b. Gagal Jantung Kongestif (GJK)

c. Penyakit jantung coroner

d. Penyakit katup jantung

e. Aritmia

17
 f. Penyakit Paru Obstruktif Kronik (PPOK)

g. Gangguan Metabolik

h. Gangguan Muskuloskeletal

4. Penurunan curah jantung

Defenisi

Ketidakadekuatan jantung memompa darah untuk memenuhi

kebutuhan metabolism tubuh
Penyebab

a. Perubahan irama jantung

b. Perubahan frekuensi jantung

c. Perubahan Kontraktilitas

d. Perubahan preload

e. Perubahan afterload

Gejala dan Tanda Mayor

Subjektif
a. Perubahan irama jantung

b. Palpitasi

c. Perubahan preload

d. Lelah

e. Perubahan afterload

f. Dispnea

g. Perubahan kontraktilitas

h. Paroxymal Noctual Dispnea (PND)

i. Ortopnea

18
 j. Batuk

Objektif

a. Perubahan irama jantung

b. Bradikardia/Takikardia

c. Gambaran EKG aritmia atau gangguan kondusi

d. Perubahan preload

e. Edema

f. Distensi vena jugularis

g. Central Venous Pressure (CVP) meningkat/menurun

h. Hepatomegali

i. Perubahan afterload

j. Tekanan darah meningkat/menurun

k. Nadi perifer teraba lemah

l. Capillary Refill Time >3 detik

m. Oliguria

n. Warna kulit pucat dan/atau sianosis

o. Perubahan kontraktilitas

p. Terdengar suara jantung S3 dan/atau S4

q. Ejection fraction (EF) menurun

Gejala dan Tanda Minor

Subjektif
a. Perubahan irama jantung

b. Perubahan preload

19
c. Perubahan afterload

d. Perubahan kontraktilitas

e. Cemas

f. Gelisah

Objektif

a. Perubahan irama jantung

b. Murmur jantung

c. Berat badan bertambah

d. Pulmonary Artery Wedge Pressure (PAWP) menurun

e. Perubahan preload

f. Pulmonary Vescular Resistance (PVR) meningkat/menurun

g. Systemic Vescular Resistance (SVR) meningkat/menurun

h. Perubahan afterload

i. Cardiac Index (CI) menurun

j. Left Ventricular Strok Work Index (LVSWI) menurun

k. Stroke Volume Index (SVI) menurun

l. Perubahan kontraktilitas

m. Tidak tersedia

Kondisi Klinis Terkait

a. Gagal Jantung Kongestif

b. Sindrom coroner akut

c. Stenosis mitral

d. Regurgitasi mitral

20
 e. Stenosis aorta

f. Regurgitasi aorta

g. Stenosis trikuspidal

h. Regurgitasi trikuspidal

i. Stenosis pulmonal

j. Regurgitasi pulmonal

k. Aritmia

l. Penyakit jantung bawaan

m. Perfusi perifer tidak efektif

5. Nyeri akut

Definisi

Pengalaman sensorik atau emosional yang berkaitan dengan

kerusakan jaringan aktual atau fungsional dengan onset mendadak
atau lambar dan berintraksi ringan hingga berat yang berlangsung
kurang dari 3 bulan.
Penyebab

a. Agen pencedera fisiologis ( mis. Inflamasi, iskemia, neoplasma)

b. Agen pencedera kimiawi (mis. Terbakar, bahan kimia iritan)

c. Agen pencedera fisik (mis. Abses, amputasi, terbakar, terpotong

d. Mengangkat berat, prosedur operasi, trauma, latihan fisik

berlebihan)

Gejala dan Tanda Mayor

Subjektif

a. Mengeluh Nyeri

21
Objektif

a. Tampak meringis

b. Bersikap protektif (mis. Posisi menghindari nyeri)

c. Gelisah

d. Frekuensi nadi meningkat

e. Sulit tidur

Gejala dan tanda Minor

Subjektif

Tidak Tersedia

Objektif

a. Tekanan darah meningkat

b. Pola napas berubah

c. Nafsu makan berubah

d. Proses berfikir terganggu

e. Menarik diri

f. Berfokus pada diri sendiri

g. Diaphoresis

h. Kondisi klinis terkait

i. Kondisi pembedahan

j. Cedera traumatis

k. Infeksi

l. Sindrom korener akut

m. Glaucoma

22
C. Intervensi (Tim Pokja SIKI DPP PPNI, 2018) dan (TimPokja SLKI DPP
PPNI, 2019).
1. Hipervolemia
Luaran Utama : Keseimbangan Cairan
a. Tujuan dan kriteria hasil
Tujuan : Ekuilibrum antara volume cairan di ruang intraseluler dan
ekstraseluler tubuh meningkat.
Kriteria hasil :
1) Asupan cairan, keluaran urin, kelembaban membran mukosa,
asupan makanan menigkat
2) Edema, dehidrasi, asietas, konfusi menurun
3) Tekanan darah, denyut nadi radial, tekanan arteri rata-rata,
membran mukosa, mata cekung, turgor kulit, berat badan
membaik.
b. Intervensi

Intervensi keperawatan Rasional

Manajemen Hipervolemia
Observasi
a. Periksa tanda dan gejala a. Mengetahui adanya tanda
hipervolemia (mis. dan gejala hipervolemia
Ortopnea, dispnea, edema, pada pasien.
JVP/CVP meningkat, relx
hepatojugular positif, suara
napas tambahan.
b. Identifikasi penyebab b. Mengetahui penyebab
hipervolemia hipervolemia pada pasien
c. Monitor status c. Untuk mengetahui status
hemodinamika (mis. hemodinamika pada pasien
Frekuensi jantung, tekanan
darah, MAP, CVP, PAP,

23
 PCWP, CO, CI), jika
tersedia
d. Monitor input dan output d. Mengetahui keseimbangan
cairan (mis. Kadar natrium, cairan pasien
BUN, hematokrit, Berat
jenis urin)
e. Monitor tanda peningkatan e. Mengetahui adanya tanda
onkotik plasma (mis. Kadar hemokonsentrasi pada
protein dan albumin pasien
meningkat.
f. Monitor kecepatan infus f. Memastikan cairan IV yang
secara ketat masuk sesuai kebutuhan
pasien
g. Monitor efek samping g. Mengetahui adanya efek
secara ketat samping diuretik pada
pasien

Terapeutik
a. Timbang berat badan setiap a. Mengetahui adanya
pada waktu yang sama penambahan atau
pengurangan berat badan
pasien
b. Batasi asupan cairan dan b. Mengurangi asupan cairan
garam dan garam agar
keseimbangan cairan
kembali normal
c. Tinggikan kepala tempat c. Mempertahankan
tidur 30-40 °C kenyamanan, meningkatkan
ekspansi paru, dan
memaksimalkan oksigenasi
pasien

24
Edukasi
a. Anjurkan melapor jika a. Agar haluaran urin pasien
haluaran urin <0,5 tetap terpantau
ml/kg/jam dalam 6 jam b. Agar BB pasien tetap
b. Anjurkan melapor jika BB terpantau, sehingga
bertambah >1 kg dalam kecukupan penggantian
sehari cairan dan kebutuhan serta
status cairan pasien dapat
segera ditangani jika terjadi
ketidakseimbangan
c. Agar pasien dapat
c. Anjurkan cara mengukur mengetahui cara mengukur
dan mencatat asupan dan dan mencatat asupan dan
haluaran cairan haluaran cairannya secara
mandiri

d. Agar pasien dapat

d. Ajarkan cara membatasi mengontol intake dan output

cairan cairan secara mandiri

Kolaborasi
a. Membantu mengeluarkan
a. Kolaborasi pemberian
kelebihan garam dan air
diuretik
dalam tubuh melalui urin

b. Kolaborasi penggantian b. Mengembalikan konsentrasi

kehilangan kalium akibat kalium dalam tubuh
diuretik
c. Kolaborasi pemberian c. Mengatur keseimbangan

CRRT cairan pasien dan membantu

kerja ginjal

25
2. Gangguan Pertukaran Gas
Luaran Utama : Pertukaran Gas
a. Tujuan dan kriteria hasil
Tujuan : Oksigenasi dan/atau eliminasi karbondioksida pada
membrane alveolus-kapiler dalam batas normal
Kriteria hasil :
1) Meningkatnya tingkat kesadaran
2) Menurunnya gejala dispnea, bunyi napas tambahan, pusing,
penglihatan kabur, diaphoresis, gelisah, dan napas cuping
hidung
3) Membaiknya PCO2, PO2, Takikardi, pH arteri, sianosis, pola
napas, dan warna kulit
b. Intervensi

Intervensi keperawatan Rasional

Pemantauan Respirasi
Observasi
a. Monitor frekuensi, irama, a. Mengetahui frekuensi,
kedalaman dan upaya irama, kedalaman dan
napas uoaya napas pasien
b. Monitor pola napas b. Mengetahui pola napas
c. Monitor kemampuan c. Mengetahui kemampuan
batuk efektif batuk efektif pasien
d. Monitor adanya produksi d. Mengetahui adanya
sputum sumbatan jalan napas pada
sistem pernapasan pasien
e. Monitor adanya sumbatan e. Mengetahui kesimetrisan
jalan napas ekspansi paru
f. Palpasi kesimetrisan f. Mengetahui kesimetrisan
ekspansi paru ekspansi paru

26
 g. Ausultasi bunyi napas g. Mengetahui adanya
saturasi oksigen pasien
h. Monitor saturasi oksigen h. Mengetahui adanya nilai
AGD pada pasien
i. Monitor nilai AGD i. Mengetahui adanya
perubahan dan atau
kelainan pada hasil x-ray
thoraks pasien.
j. Monitor hasil x-ray
j. Mengetahui perkembangan
thoraks
kondisi pasien

Terapeutik
a. Atur interval pemantauan
a. Mengetahui fokus
respirasi sesuai kondisi
keperawatan dan
pasien
mengevaluasi hasil
keperawatan serta sebagai
tanggung gugat perawat

b. Dokumentasikan hasil b. Memberikan informasi

pemantauan kepada pasien dan
keluarga terkait tindakan
yang akan diberikan

Edukasi
a. Jelaskan tujuan dan Meningkatkan pengetahuan pasien
prosedur pemantauan dan keluarga mengenai kondisi

b. Informasikan hasil terkait masalah kesehatannya

pemantauan, jika perlu

27
3. Intoleransi Aktivitas
Luaran Utama : Manajemen Energi
a. Tujuan dan kriteria hasil
Tujuan : Respon fisiologis terhadap aktifitas yang membutuhkan
tenaga dapat meningkat.
Kriteria hasil :
1) Kemudahan dalam melakukan aktivitas sehari-hari meningkat
2) Kekuatan tubuh bagian atas meningkat
3) Kekuatan tubuh bagian bawah meningkat
4) Keluhan keperawatan
b. Intervensi

Intervensi keperawatan Rasional

Manajemen Energi
Observasi
a. Identifikasi gangguan a. Mengidentifikasi pencetus
fungsi tubuh yang terjadinya kelelahan dan
mengakibatkan kelelahan rencana tindakan
berikutnya yang dapat
dilakukan
b. Monitor kelalahan fisik b. Untuk mengetahui koping
dan emosional klien
c. Monitor pola tidur dan c. Menghindari kelelahan
jam tidur akibat kurang istirahat
d. Monitor lokasi dan d. Mengetahui kemampuan
ketidaknyamanan selama dan batasan pasien terkait
melakukan aktivitas aktivitas yang akan
dilakukan
Terapeutik

28
 a. Sediakan lingkungan a. Memberikan rasa aman
nyaman dan rendah dan nyaman kepada klien
stimulus b. Membantu meningkatkan
b. Lakukan latihan rentang rentang gerak
gerak pasif/aktif (ROM) c. Memberikan rasa nyaman
c. Berikan aktivitas distraksi
d. Mengurangi resiko
yang menenangkan
jatuh/sakit pada klien.
d. Fasilitasi duduk disisi
tempat tidur, jika tidak
dapat berpindah atau
berjalan
Edukasi
a. Anjurkan tirah baring
a. Istirahat yang lebih dan
mengurangi aktivitas dan
dapat memulihkan energi
kembali
b. Anjurkan melakukan
b. Melatih kekuatan otot dan
aktivitas secara bertahap
pergerakan pasien agar
tidak terjadi kekauan otot
maupun sendi
c. Anjurkan menghubungi
c. Untuk mengidentifikasi
perawat jika tanda dan
rencana tindakan
gejala kelelahan tidak
selanjutnya
berkurang
d. Ajarkan strategi koping
d. Memiliki kemampuan
untuk mengurangi
mengatasi masalah dan
kelelahan
bermanfaat untuk
mencegah komplikasi
kesehatan yang mungkin
Kolaborasi
muncul nanti akan timbul.
a. Kolaborasi dengan ahli

29
 gizi tentang cara a. Pemberian gizi yang cukup
meningkatkan asupan dapat meningkatkan
makanan energi.

4. Penurunan curah jantung

Luaran Utama : Curah Jantung
a. Tujuan dan kriteria hasil
Tujuan : Keadekuatan jantung memompa darah untuk memenuhi
kebutuhan metabolism tubuh meningkat
Kriteria hasil :
1) Kekuatan nadi perifer, Ejection Fraction meningkat
2) Palpitasi, bradikardia, takikardia, gambaran EKG aritmia, lelah,
edema, distensi vena jugularis, dispnea, oliguria, pucat/sianosis,
PND, Ortopnea, batuk, suara jantung S3, suara jantung S4
menurun
b. Intervensi
Intervensi keperawatan Rasional
Perawatan Jantung
Observasi
a. Identifikasi tanda/gejala a. Mengetahui adanya
primer penurunan curah tanda/gejala primer
jantung (meliputi sipnea, penurunan curah jantung
kelelahan, edema, ortopnea, pasien
paroxysmal noctural dyspnea,
peningkatan CVP)
b. Identifikasi tanda/gejala b. Mengetahui adanya
sekunder penurunan curah tanda/gejala sekunder
jantung penurunan curah jantung
pasien
c. Monitor tekanan darah c. mengetahui perkembangan
tekanan darah pasien

30
 d. mengetahui keseimbangan
d. Monitor intake dan output cairan pasien
cairan e. mengetahui berat badan
e. Monitor berat badan setiap setiap hari pada waktu
hari pada waktu yang sama yang sama pada pasien
f. mengetahui saturasi
f. Monitor saturasi oksigen oksigen pada pasien
g. mengetahui keluhan nyeri
g. Monitor keluhan nyeri dada dada
h. mengetahui EKG 12
h. Monitor EKG 12 sadapan sadapan pada pasien
i. mengetahui adanya
i. Monitor aritmia kelainan irama dan
frekuensi jantung
j. mengetahui nilai
j. Monitor nilai laboratorium laboratorium jantung pada
jantung pasien
k. mengetahui alat pacu
k. Monitor fungsi alat pacu jantung berfungsi dengan
jantung baik
l. mengetahui tekanan darah
l. Periksa tekanan darah dan dan frekuensi nadi
frekuensi nadi sebelum dan sebelum dan sesudah
sesudah aktivitas aktivitas
m. mengetahui frekuensi
m. Periksa frekuensi tekanan tekanan darah dan
darah dan frekuensi nadi frekuensi nadi sebelum
sebelum pemberian obat pemberian obat

Terapeutik a. mempertahankan
a.Posisikan pasien semi fowler kenyaman, meningkatkan

31
atau fowler dengan kaki ke ekspansi paru, dan
bawah atau posisi nyaman memaksimalkan
oksigenasi pasien

b. Pemberian asupan
b. Berikan diet jantung yang makanan yang tidak
sesuai (mis. batasi asupan memacu kerja jantung
kafein, natrium, kolestrol, lebih keras
dan makanan tinggi lemak) c. Mengurangi resiko
c. Berikan socking elastis atau tromboemboli
pneumatic intermitten, sesuai
indikasi d. Agar pasien dan keluarga
d. Fasilitasi pasien dan keluarga bisa menjalan gara hidup
untuk memodifikasi gaya sehat
hidup sehat e. Agar pasien merasa lebih
e. Berikan terapi relaksasi rileks
untuk mengurangi stress f. Agar pasien bisa lebih
f. Berikan dukungan emosional tenang
dan spiritual g. Memenuhi suplay oksigen
g. Berikan oksigen untuk
mempertahankan saturasi
oksigen >94%

Edukasi
a. melatih pasien beraktivitas
a. Anjurkan beraktivitas fisik sesuai toleransi
secara toleransi b. melatih pasien beraktivitas
b. Anjurkan beraktivitas fisik secara bertahap
secara bertahap c. melatih pasien untuk gaya
c. Anjurkan berhenti merokok hidup sehat
d. agar pasien dan keluarga
d. Ajarkan pasien dan keluarga dapat mengukur berat

32
 mengukur berat badan harian badan harian secara
mandiri
e. agar pasien dan keluarga
e. Ajarkan pasien dan keluarga
dapat mengukur intake dan
mengukur intake dan output output cairan secara
cairan harian mandiri.

Kolaborasi
a. pemberian antiaritmia
a. Kolaborasi pemberian
sesuai kebutuhan pasien
antiaritmia, jika perlu
b. agar pasien mendapatkan
b. rujuk ke program perawatan jantung yang
rehabilitsi jantung lebih komprehensif.

5. Nyeri Akut
Luaran Utama : Tingkat Nyeri
a. Tujuan dan kriteria hasil
Tujuan : Nyeri yang dirasakan klien menurun
Kriteria hasil :
1) Keluhan nyeri menurun
2) meringis dapat menurun
3) frekuensi nadi membaik
4) tekanan darah membaik
b. Intervensi
Intervensi keperawatan Rasional
Manajemen Nyeri
Observasi
a. Identifikasi lokasi, a. Mengetahui lokasi,
karakteristik, durasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas dan frekuensi, kualitas, dan
intensitas nyeri intensitas nyeri dari pasien

33
 b. Identifikasi skala nyeri b. Mengetahui tingkat nyeri
c. Identifikasi faktor yang c. Mengetahui hal-hal yang
memperberat dan dapat memperberat
memperingan nyeri ataupun mempeingan nyeri
yang dirasakan pasien
d. Identifikasi pengaruh d. Mengetahui seberapa besar
nyeri pada kualitas hidup rasa nyeri mempengaruhi
kualitas hidup pasien
Terapeutik
a. Berikan teknik a. Mengurangi tingkat nyeri
nonfarmakologis untuk pasien atau mengalihkan
mengurangi rasa nyeri pasien dari rasa nyerinya
(mis, terapi pijit, kompres
hangat/dingin, hypnosis,
relaksasi napas dalam)
b. Kontrol lingkungan yang b. Mengurangi resiko faktor
dapat mempengaruhi yang dapat memperberat
nyeri nyeri atau menimbulkan
nyeri
c. Fasilitasi istirahat dan c. Mengalihkan dan
tidur memenuhi kebutuhan
istirahat pasien
Edukasi
a. Jelaskan penyebab, a. Memberikan informasi
periode, pemicu nyeri terkait nyeri yang
dirasakan pasien
b. Jelaskan strategi b. Membantu pasien
mengatasi nyeri mengatasi saat nyeri
muncul

c. Anjurkan untuk c. Pasien dapat mengetahui

memonitor nyeri secara sendiri karakteristik,

34
 mandiri penyebab, lokasi saat nyeri
muncul
Kolaborasi
a. Kolaborasi pemberian
analgetik, jika perlu a. Mengurangi rasa nyeri

35
 DAFTAR PUSTAKA

Aplikasi NANDA NIC-NOC. (2015). NANDA NIC-NOC (Jilid 2). Mediaction.

Arianti. (2020). Karakteristik Faktor Resiko Pasien CKD Yang Menjalani
Hemodialisa di RS. X Madiun. Biomedika, 12 No. 1.
Black, H. (2018). Medical Suurgical Nursing Clinical Management for Positive
Outcomes. Elsevier Saunders.
Dongoes, M. . (2010). Nursing Care Plans: Guidline for Individualizing Client
Care Across The Life Span. Philadelphia, 8th.
Kasron. (2012). Buku Ajar Gangguan Sistem Kardiovaskular. Nuha Medika.
Smeltzer, S. (2014). Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner dan
Suddarth (Volume 2 E). EGC.
Sudoyo. (2015). Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Balai Penerbit FKUI.
Tim Pokja SDKI DPP PPNI. (2017). Standar Diagnosisi Keperawatan Indonesia
(SDKI) (Edisi 1 Ce). Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat Indonesia.
Tim Pokja SIKI DPP PPNI. (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia
(Edisi 1 Ce). Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat Indonesia.
TimPokja SLKI DPP PPNI. (2019). Standar Luaran Keperawatan Indonesia
(Edisi 1 Ce). Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat Indonesia.
Yasmara, D. (2016). Rencana Auhan Keperawatan Medikal-Bedah. EGC.

36
37