FORM PENGAJUAN KEWENANGAN KLINIS

RUMAH SAKIT MEDIKA MULYA WONOGIRI

DOKTER SPESIALIS PENYAKIT DALAM

NAMA LENGKAP :
(termasuk gelar)

DIAJUKAN UNTUK :

PROSES REKRUTMEN & KREDENSIAL

PROSES REKREDENSIAL
PROSES PENAMBAHAN KEWENAGAN KLINIS

PETUNJUK :
DOKTER PEMOHON:
1. Dokter Pemohon harus memiliki “KOMPETENSI PENUH/ MANDIRI” atau “DIBAWAH
SUPERVISI” untuk setiap kewenangan klinis yang dimintakan.
2. “Kompetensi Penuh/ Mandiri” artinya_Dokter Pemohon tidak memerlukan supervisi dalam
melakukan tindakan klinis. “Dibawah Supervisi” artinya_Dokter Pemohon memerlukan
supervise oleh dokter lain yang memiliki kompetensi dimaksud.
3. Dokter Pemohon mengisi “ BAGIAN I” saja_kemudian melengkapi kolom “KOMENTAR” dan
menanda-tanganinya pada akhir “BAGIAN I”.
4. Tandai dengan TICK (√) pada kolom yang bertanda “DIMINTAKAN”.
5. Setiap “Kewenangan Klinis”yang diminta harus dibuktikan dengan bukti-bukti seperti yang
tercantum dalam masing-masing kewenangan klinis di bawah ini (bila perlu “Fotokopi Sertifikat
Kompetensi” yang telah dilegalisir).

KETUA SUB KOMITE KREDENSIAL

1. Ketua Sub Komite Kredensial memberikan rekomendasi atas “Kewenangan Klinis” yang
dimintakan oleh Dokter Pemohon, dengan memberikan tanda TICK (√) pada kolom “DISETUJUI
(M/ DS)” atau tanda TICK (√) pada kolom “DITOLAK (TA/ TK)”.
2. Memberikan komentar dan menanda-tangani pada bagian akhir dari “BAGIAN II”.
BAGIAN I : KEWENANGAN KLINIS
PROSEDUR TINDAKAN/ DIAGNOSA DIMINTAKAN DISETUJUI DITOLAK KETERANGAN
MEDIS M : Mandiri
DS : Dibawah Supervisi
TA : Tidak Ada Alat
TK : Tak Ada Kompetensi
M DS TA TK
A. BIDANG ALERGI -
IMUNOLOGI KLINIK PENYAKIT
DALAM
Rinitis alergika
Asma bronkial
Aspergilosis bronkopulmoner alergik
Alveolitis alergik/pneumonits
hipersensitif
Urtikaria dan angioedem
Dermatitis atopik
Dermatitis kontak
Lupus eritematosus sistemik (LES)
Penyakit imunodefisiensi = (AIDS)
Syok anafilaksis
Alergi makanan, alergi obat
Sindrom vaskulitis
Penyakit autoimun = Auto immun
disease
B. BIDANG GASTROENTERO -
HEPATOLOGI PENYAKIT DALAM
Bidang Gastroenterologi

Penyakit kantung empedu

Kolelitiasis
Kolesistitis
Penyakit pankreas
Pankreastitis akut/ kronik
Tumor
BAGIAN I : KEWENANGAN KLINIS
PROSEDUR TINDAKAN/ DIAGNOSA DIMINTAKAN DISETUJUI DITOLAK KETERANGAN
MEDIS M : Mandiri
DS : Dibawah Supervisi
TA : Tidak Ada Alat
TK : Tak Ada Kompetensi
M DS TA TK
Penyakit pada sistim bilier
Batu saluran empedu
Tumor pada sistim bilier
Penyakit esofagus
Varises
Tumor
Gangguan motilitas pada esofagus :
Achalasia
Infeksi pada esofagus : Esophagitis
candidiasis
Gastroesofageal reflux disease
(GERD)
Esofagitis
Penyakit gaster dan duodenum
Gastritis, gastropati, duodenitis
Ulkus peptikum
Neoplasma
Infeksi Helicobcaterpylori
Penyakit pada usus halus
Infeksi kronis pada usus halus
Tumor usus halus
Penyakit kolon
Infeksi kronis pada kolon
Tumor
Konstipasi
Irritable Bowel Syndrome (IBS)
Inflammatory Bowel Disease
BAGIAN I : KEWENANGAN KLINIS
PROSEDUR TINDAKAN/ DIAGNOSA DIMINTAKAN DISETUJUI DITOLAK KETERANGAN
MEDIS M : Mandiri
DS : Dibawah Supervisi
TA : Tidak Ada Alat
TK : Tak Ada Kompetensi
M DS TA TK
Penyakit anorektal
Hemoroid
Fisura ani
Pruritus ani
Tumor
Tatalaksana dan penilaian nutrisi
Total paranteral nutrisi
Nutrisi oral dan enteral
Malabsorpsi
Keterampilan Bidang Gastroenterologi
Pemasangan Nasogastric tube
Bidang Hepatologi
Ikterus obstruktif
Kelainan hati pada penyakit sistemik
Hepatitis virus akut
Hepatitis virus kronik
Drug induced hepatitis
Hepatitis autoimun
Perlemakan hati alkoholik dan non

alkoholik
Sirosis hati dengan atau tanpa hipertensi

portal
Peritonitis bakterialis spontan
Karsinoma hati primer
Metastasis keganasan pada hati
Ensefalopati hepatikum
Kolelitiasis
BAGIAN I : KEWENANGAN KLINIS
PROSEDUR TINDAKAN/ DIAGNOSA DIMINTAKAN DISETUJUI DITOLAK KETERANGAN
MEDIS M : Mandiri
DS : Dibawah Supervisi
TA : Tidak Ada Alat
TK : Tak Ada Kompetensi
M DS TA TK
Kolangitis akut
Kolesistitis
Kanker kantung empedu
Cholangiocarcinoma
Penyakit hati pada kehamilan
Abses hati amuba
Abses hati piogenik
Keterampilan Bidang Hepatologi
Ultrasonografi (USG) abdomen
Punksi cairan asites
BIDANG GERIATRI PENYAKIT
DALAM
Gangguan kognitif/ demensia dan
delirium
Malnutrisi
Infeksi
Dehidrasi
Gangguan elektrolit
Depresi
Inkontinensia (urin dan alvi)
Sinkope/ gangguan keseimbangan/
jatuh
Imobilitas
Ulkus dekubitus
Penyakit akibat obat
Gangguan indera
Gangguan pengunyahan
BAGIAN I : KEWENANGAN KLINIS
PROSEDUR TINDAKAN/ DIAGNOSA DIMINTAKAN DISETUJUI DITOLAK KETERANGAN
MEDIS M : Mandiri
DS : Dibawah Supervisi
TA : Tidak Ada Alat
TK : Tak Ada Kompetensi
M DS TA TK
Keterampilan Bidang Geriatri
Pemasangan cateter urin
Keterampilan perawatan ulkus
dekubitus
BIDANG GINJAL - HIPERTENSI
PENYAKIT DALAM
Infeksi saluran kemih non komplikata
dan komplikata
Batu saluran kemih
Nefropatiobstroktifakut/kronis
Nefropati kronis asam urat
Nefritis intersisialis
Glomerulonefritis akut/kronis
Sindrom nefrotik
Kelainan ginjal pada penyakit sistemik
(DM, LES, sindrom hepatorenal,
leptospirosis, intoksikasi obat)
Gagal ginjal akut
Penyakit ginjal kronis (CKD)
Akut pada penyakit ginjal kronik (PGK)
Hipertensi
Keterampilan Bidang Ginjal Hipertensi
Pemasangan kateter urin
USG ginjal
E. BIDANG HEMATOLOGI -

ONKOLOGI MEDIK PENYAKIT

DALAM

BAGIAN I : KEWENANGAN KLINIS

PROSEDUR TINDAKAN/ DIAGNOSA DIMINTAKAN DISETUJUI DITOLAK KETERANGAN
MEDIS M : Mandiri
DS : Dibawah Supervisi
 TA : Tidak Ada Alat
TK : Tak Ada Kompetensi
M DS TA TK
Sistem hemopoesis
Anemia:
Anemia aplastik
Anemia hemolitik autoimun (AIHA)
Anemia hemolitik non imunologik:
Anemia pada penyakit kronik
Anemia pada gagal ginjal kronik
Anemia defisiensi besi
Anemia akibat obat-obatan
Anemia pada usia lanjut
Lekopenia non imunologik:
Trombopenia non imunologik:
Bisitopenia/pansitopenia
Sistem trombopoesis
Idiopatic Thrombocytopenic Purpura
(ITP) akut
Idiopatic Thrombocytopenic Purpura
(ITP) kronik
Trombositopenia akibat lain
Penyakit mieloproliferatif
Leukemia Granulositik Kronik (LGK)
Polisitemia vera/sekunder
Trombositosis esensial
Mielofibrosis
Keganasan dan pra kanker mieloid
Leukemia mieloblastik akut (LMA)
Sindrom mielodisplasia
Kelainan limfoproliferatif

BAGIAN I : KEWENANGAN KLINIS

PROSEDUR TINDAKAN/ DIAGNOSA DIMINTAKAN DISETUJUI DITOLAK KETERANGAN
MEDIS M : Mandiri
DS : Dibawah Supervisi
TA : Tidak Ada Alat
TK : Tak Ada Kompetensi
M DS TA TK
Leukemia limfoblastik akut (LLA)
Limfoma non Hodgkin
Mieloma multipel
Leukemia limfositik kronik (LLK)
Imunohematologi transfusi darah
Inkompatibilitas minor
Reaksi transfusi akut (termasuk
pencegahan)
Reaksi transfusi lambat (termasuk
pencegahan)
Transfusi darah aman dan rasional
Onkologi umum
Karsinoma payudara
Karsinoma ginekologi
Karsinoma paru
Karsinoma nasofaring
Karsinoma kolorektal
Osteosarkoma
Tumor jaringan lunak
Karsinoma tiroid
Karsinoma urogenital
Karsinoma kulit
Karsinoma kepala leher
Onkologi medik
Terapi suportif pada pasien kanker
Efek mielosupresi : infeksi
neutropenia,leukopenia,trombositopen
ia
Transfusi darah

BAGIAN I : KEWENANGAN KLINIS

PROSEDUR TINDAKAN/ DIAGNOSA DIMINTAKAN DISETUJUI DITOLAK KETERANGAN
MEDIS M : Mandiri
DS : Dibawah Supervisi
TA : Tidak Ada Alat
TK : Tak Ada Kompetensi
M DS TA TK
Nyeri pada pasien kanker
Nutrisi pada pasien kanker
Gangguan saluran cerna
Kemoterapi standar
Efek samping kemoterapi
F. BIDANG KARDIOLOGI
PENYAKIT DALAM
Gagal jantung
Demam rematik dan penyakit katup
jantung
Penvakit jantung anemia
Penyakit jantung hipertensi
Penyakit jantung tiroid (hiper dan
hipotiroid)
Penyakit jantung aterosklerotik :
Penyakit jantung koroner
Iskemik Miocard infark (MCI)
Kor pulmonal
Perikarditis, endokarditis, miokarditis
Disritmia jantung
Bradikardia (A-V blok, SA, SSS)
Tachyaritmia
Ventricle extra systole (VES)
Cardiac arrest
Fibrilasi atrium = Atrial fibrilation
Atrial flutter
Penyakit jantung bawaan
Atrial sepral defect (ASD)
Ventricular sepral defect (VSD)
Patent ductus arteriosus (PDA)
BAGIAN I : KEWENANGAN KLINIS
PROSEDUR TINDAKAN/ DIAGNOSA DIMINTAKAN DISETUJUI DITOLAK KETERANGAN
MEDIS M : Mandiri
DS : Dibawah Supervisi
TA : Tidak Ada Alat
TK : Tak Ada Kompetensi
M DS TA TK
Kardiomiopati
Penyakit pembuluh darah perifer/
Periphere vascular disease (PVD)
Keterampilan Bidang Kardiologi
Elektrokardiografi (EKG) dan
interpretasinya
RCP = Resusitasi jantung paru (RJP)
Defibrilasi
Pemasangan Endotrackeal tube (ETT)
G. BIDANG METABOLIK -
ENDOKRIN PENYAKIT DALAM
Diabetes melitus (DM)
DM tipe 1
DM tipe 2
DM tipe lain
DM gestasional
Komplikasi DM
Akut :
- Hipoglikemia
- Ketoasidosis diabetik
- Koma hiperosmolar non ketotik
Kronik
- Mikroangiopati :
- nefropati DM
- retinopati DM
- Makroangiopati :
- penyakit vaskular otak
- penyakit arteri koroner
- penyakit vaskular perifer
BAGIAN I : KEWENANGAN KLINIS
PROSEDUR TINDAKAN/ DIAGNOSA DIMINTAKAN DISETUJUI DITOLAK KETERANGAN
MMEDIS M : Mandiri
DS : Dibawah Supervisi
TA : Tidak Ada Alat
TK : Tak Ada Kompetensi
M DS TA TK
- Kaki diabetik
Kelainan kelenjar timid:
Struma :
Difusa :
- toksik
- non toksik
Nodosa :
- toksik
- non toksik
Hipertiroidisme dan hipotiroidisme
Penyakit graves
Tiroiditis akut, subakut, kronik
Kanker tiroid
Kelainan lipid
Dislipidemia Primer/sekunder
Sekunder pada :
- DM
- sindrom nefrotik
- terapi estrogen
- usia lanjut
- Gagal ginjal kronik
- Penyakit hati kronik
Familial/didapat
Didapat pada :
obesitas
sedentary life style
Hiperkolesterolemia, hipertrigliserida,
campuran
BAGIAN I : KEWENANGAN KLINIS
PROSEDUR TINDAKAN/ DIAGNOSA DIMINTAKAN DISETUJUI DITOLAK KETERANGAN
MEDIS M : Mandiri
DS : Dibawah Supervisi
TA : Tidak Ada Alat
TK : Tak Ada Kompetensi
 M DS TA TK
Kelainan kelenjar
paratiroid/metabolisme kalsium
• Hiperparatiroidisme primer
• Hipoparatiroidisme
• Hiperkalsemia, hipokalsemia
• Osteoporosis/osteomalasia
Obesitas:
• Sindroma metabolik
Keterampilan Bidang Metabolik-
Endokrinologi
Perawatan kaki diabetes (gangren,
ulkus)
H. BIDANG PSIKOSOMATIK
PENYAKIT DALAM
Ansietas dan beberapa variannya
Depresi
Gangguan campuran ansietas dan
depresi
Gangguan somatisasi
Ketidakseimbangan vegetatif
(Vegetative imbalance)
Sindrom hiperventilasi
Neurosis kardiak
Dispepsi fungsional
Sindrom kolon iritabel
Fibromialgia
Nyeri psikogenik (psikosomatik)
Gangguan tidur = Insomnia
Gangguan makan = Eating disorders
Gangguan seksual - disfungsi seksual
psikogenik dan disfungsi ereksi
Sindrom fatique kronik
BAGIAN I : KEWENANGAN KLINIS
PROSEDUR TINDAKAN/ DIAGNOSA DIMINTAKAN DISETUJUI DITOLAK KETERANGAN
MEDIS M : Mandiri
DS : Dibawah Supervisi
TA : Tidak Ada Alat
TK : Tak Ada Kompetensi
M DS TA TK
Beberapa masalah ko-morbiditas
Terminal Care
Cephalgia
I. BIDANG PULMONOLOGI
PENYAKIT DALAM
Penyakit infeksi paru
Tuberculosis Paru
Pneumonia didapat di masyarakat
Pneumonia nosokomial
Pneumonia aspirasi dan pneumonitis
aspirasi
Pneumonia pada pasien dengan
imunokompromais
Empiema
Abses paru
Komplikasi paru pada AIDS
Pneumonia pada penderita AIDS
Komplikasi paru non infeksi pada
penderita AIDS
Penyakit paru obstruktif
Penyakit paru obstruktif kronis
Asma bronkiale
Fibrosis kistik
Penyakit paru vaskular
Emboli paru
Hipertensi pulmonal
Kor pulmonal
Vaskulitis paru
Penyakit paru yang di induksi obat
Neoplasma paru
BAGIAN I : KEWENANGAN KLINIS
PROSEDUR TINDAKAN/ DIAGNOSA DIMINTAKAN DISETUJUI DITOLAK KETERANGAN
MEDIS M : Mandiri
DS : Dibawah Supervisi
TA : Tidak Ada Alat
TK : Tak Ada Kompetensi
M DS TA TK
Nodul paru soliter
Efusi pleura maligna
Kanker paru sekunder/ metastasis
Kelainan pleura
Efusi Pleura
Pneumotoraks
Manifestasi paru dari penyakit
sistemik
Infeksi paru dan acute lung injury
pada penyakit sistemik
Komplikasi paru dan pleura pada
penyakit jantung
Aspek paru pada penyakit hati
Manifestasi paru pada penyakit
gastrointestinal
Manifestasi paru pada penyakit
metabolik endokrin
Manifestasi paru pada penyakit
kolagen dan vaskular
Manifestasi paru dan pleura pada
keganasan ekstra paru
Evaluasi paru pada operasi paru dan
non paru
Evaluasi kelainan paru pasca operasi
paru dan non paru
Keterampilan Bidang Pulmonologi :
Terapi inhalasi
Terapi oksigen
Ventilasi non invasif
Suction faring dan ETT
Pungsi pleura diagnostik
Pungsi pleura terapeutik & water
sealed drainage (WSD) mini
Pleurodesis
BAGIAN I : KEWENANGAN KLINIS
PROSEDUR TINDAKAN/ DIAGNOSA DIMINTAKAN DISETUJUI DITOLAK KETERANGAN
MEDIS M : Mandiri
DS : Dibawah Supervisi
TA : Tidak Ada Alat
TK : Tak Ada Kompetensi
M DS TA TK
J. BIDANG REUMATOLOGI
PENYAKIT DALAM
Artritis reumatoid
Juvenile chronic arthropaty
Kristal artropati : artropati gout,
psedogout, artropati kristal lainnya
Spondiloartropati seronegatif :
spondilitis ankilosa, arthritis psoriatik
Osteoartritis
Penyakit inflamasi jaringan ikat : LES,
skleroderma
Fibromyalgia
Vaskulitis
Artritis septik
Beberapa kelainan akibat cedera olah
raga
Penyakit reumatik non artikular
Keterampilan Bidang Reumatologi
Penilaian status rematik khusus
berikut rekam mediknya
Aspirasi cairan sendi lutut
Suntikan intraartikular
Injeksi kortikosteroid struktur
periartikular
K. BIDANG TROPIK DAN INFEKSI
PENYAKIT DALAM
Infeksi virus : cacar air, infeksi Entero
Adenovirus,HIV,chikungunya
Infeksi bakterial : Demam
tifoid,disentri basiler, lepra, eltor,
shigelosis.
Infeksi spirochaeta :
leptospirosis, rat bite fever
Infeksi protozoa : amubiasis, malaria,
giardiasis toksoplasmosis

BAGIAN I : KEWENANGAN KLINIS

PROSEDUR TINDAKAN/ DIAGNOSA DIMINTAKAN DISETUJUI DITOLAK KETERANGAN
MEDIS M : Mandiri
DS : Dibawah Supervisi
TA : Tidak Ada Alat
TK : Tak Ada Kompetensi
M DS TA TK
Penyakit cacing
Filariasis
Diare akut
Sengatan matahari, gigitan ular, dan
binatang berbisa
Fever of Unknown Origin (FUO)
Intoksikasi
Infeksi nosokomial
Sepsis dan renjatan septik
Infeksi pada penderita
imunokompromais, usia lanjut,
kehamilan, pengguna NAPZA dan
penderita HIV.
Infeksi jamur
STANDAR PROFESI
KEDARURATAN MEDIK (DI UGD
DAN DI RUANG PENGAWASAN
KETAT (HCU))
Hipoglikemia
Ketoasidosisdiabetik
Koma hiperosmolar non ketotik
Krisis tiroid
Insufisiensi adrenal
Asidosis laktat
Syndrome of inappropiate anti diuretic
hormon (SIADH)
LES akut (aktif dan berat)
Gagal ginjal akut
Akut pada penyakit ginjal kronik
(PGK)
Ensefalopati uremikum
Hipertensi emergensi dan urgensi
BAGIAN I : KEWENANGAN KLINIS
PROSEDUR TINDAKAN/ DIAGNOSA DIMINTAKAN DISETUJUI DITOLAK KETERANGAN
MMEDIS M : Mandiri
DS : Dibawah Supervisi
TA : Tidak Ada Alat
TK : Tak Ada Kompetensi
M DS TA TK
Hematuria masif (gross hematuria)
Reaksi transfusi akut
Perdarahan karena gangguan
hemostasis
Komplikasi transfusi darah
Anemia gravis dengan gangguan
kardiovaskular
Kedaruratan onkologi
Sindrom lisis tumor
Sindrom vena cars superior
Efusi pleura maligna
Asites maligna
Metastasis otak
Gagal hati akut
Ensefalopati hepatikum
Akut abdomen
Hematemesis dan melena
Hematokesia masif
Ileus paralitik
Kolik batu empedu
Kolik renal dan ureter
Tertelan zat korosif
Syok kardiogenik
Edema paru
Henti jantung
Sindrom koroner akut (SKA)
Trombosis vena dalam = Deep vein
thrombosis (DVT)
Aritmia berat
BAGIAN I : KEWENANGAN KLINIS
PROSEDUR TINDAKAN/ DIAGNOSA DIMINTAKAN DISETUJUI DITOLAK KETERANGAN
MEDIS M : Mandiri
DS : Dibawah Supervisi
TA : Tidak Ada Alat
TK : Tak Ada Kompetensi
M DS TA TK
Tamponade jantung
Gagal napas
Acute respiratory distress syndrome =
ARDS
Hemoptisis
Pneumotoraks
Effusi pleura berat dan maligna
Pneumonia berat
Asidosis respiratorik, alkalosis
respiratorik
Asma akut berat
Syok anafilaksis
Sepsis dan renjatan septik
Intoksikasi/ keracunan pada tentamen
suicide
Intoksikasi opiat/ over dosis
Hiperventilasi dan serangan panik
pada penyakit jantung koroner
Sengatan matahari, gigitan ular dan
binatang berbisa
Sindrom renjatan dengue = Dengue
shock syndrome (DSS)
Malaria cerebral
Tifoid toksik
Dehidrasi
Sinkope
Delirium
Acute confusional state (ACS) =
Sindrom delirium akut
Cephalgia akut
TERAPI SUPORTIF DAN PALIATIF
PADA KASUS PENYAKIT DALAM

BAGIAN I : KEWENANGAN KLINIS

PROSEDUR TINDAKAN/ DIAGNOSA DIMINTAKAN DISETUJUI DITOLAK KETERANGAN
MEDIS M : Mandiri
DS : Dibawah Supervisi
TA : Tidak Ada Alat
TK : Tak Ada Kompetensi
M DS TA TK
Transfusi darah dan komponen darah
Terapi nyeri secara medik
Terapi nutrisi (enteral, paranteral,
termasuk nutrisi paranteral total)
Terapi anoreksia dan kaheksia
Pencegahan dan terapi efek samping
obat-obatan
Terapi paliatif, home care dan hospice
care pada kanker dan penyakit lainnya

BAGIAN II :
Komentar Dokter Pemohon : Komentar Ketua Sub Komite Kredensial
Medis :
Wonogiri, …………………………………………. Wonogiri,……………………………………
Dokter Pemohon Ketua Sub Komite Kredensial Medis

( ) ( ……………………………………………… )