No. :
Perjanjian Kerjasama (“Perjanjian”) ini dibuat dan ditandatangani di Jambi, pada hari ini,
[hari] [tanggal dan bulan] 2018, oleh dan antara:
1. Charita Maharani, SH., dalam hal ini bertindak dalam kapasitasnya sebagai Ketua
dari dan oleh karenanya bertindak untuk dan atas nama organisasi ASOSIASI IBU
MENYUSUI INDONESIA Cabang Provinsi Jambi, berkedudukan di Jambi, beralamat
di Jl. Sumatera No. 31, Simpang DB Perumnas, Kotabaru, Jambi (RM Cahaya Minang)
(selanjutnya disebut sebagai “AIMI JAMBI”); dan
2. dr. Nurul Mufti, MARS, dalam hal ini bertindak dalam kapasitasnya sebagai
Direktur dan oleh karenanya untuk dan atas nama Rumah Sakit Mitra Jambi,
berkedudukan di Jambi, beralamat di Jalan Jend. Basuki Rahmat Paal V, Kota Baru,
Jambi (selanjutnya disebut sebagai “RS MITRA JAMBI”)
(AIMI JAMBI dan RS MITRA JAMBI selanjutnya secara bersama-sama disebut sebagai
Para Pihak dan masing-masing sebagai Pihak).
AIMI JAMBI Jambi dan RS MITRA JAMBI terlebih dahulu menerangkan sebagai berikut:
Bahwa, AIMI JAMBI adalah organisasi nirlaba dengan misi dan visi, antara lain, untuk
memberikan dukungan sepenuhnya kepada dan meningkatkan prosentase angka ibu-ibu
menyusui diseluruh Indonesia.
Bahwa, AIMI JAMBI mempunyai anggota yang tersebar luas diseluruh Indonesia, dan
jumlah anggota tersebut terus meningkat setiap bulannya.
Bahwa, RS MITRA JAMBI adalah Rumah Sakit yang [silahkan tambahkan deskripsi
tentang RS MITRA JAMBI].
Bahwa, AIMI JAMBI bersedia untuk menjalin kerjasama dengan RS MITRA JAMBI
dan RS MITRA JAMBI bersedia untuk menjalin kerjasama dengan AIMI JAMBI
sehubungan dengan upaya peningkatan pemberian ASI di Indonesia khususnya di RS
MITRA JAMBI.
OLEH KARENANYA, AIMI JAMBI dan RS MITRA JAMBI dengan ini menyetujui
sebagai berikut:
1
Pasal 1
KERJASAMA
1.1 AIMI JAMBI dan RS MITRA JAMBI sepakat untuk melakukan kerjasama
melaksanakan program laktasi yang terdiri dari rangkaian kegiatan:
a. Kelas EdukASI Menyusui 1, Kelas EdukASI Menyusui 2 dan Kelas EdukASI
MPASI dalam 1 paket yang terbagi menjadi 4 kali pertemuan
b. Kesempatan Konselor Laktasi AIMI JAMBI untk berpraktek atau magang di
klinik laktasi RS MITRA JAMBI, dengan ketentuan bahwa tidak ada
persyaratan Konselor Laktasi tersebut berlatar belakang medis
c. Pembentukan kASIh yaitu program kelompok pendukung asi berupa sharing
ibu menyusui yang terdiri dari maksimal 12 orang yang dipandu oleh
Konselor Laktasi dari AIMI JAMBI dalam rangka mewujudkan langkah ke-10
dari 10 Langkah Menuju Keberhasilan Menyusui sebagaimana dinyatakan
dalam Keputusan Menteri Kesehatan No. 450/2004 (“10 LMKM”) di RS
MITRA JAMBI. Detail program kASIh Ibu sebagaimana terdapat dalam
Lampiran 2 Perjanjian ini.
Pasal 2
JANGKA WAKTU
2.1 Perjanjian ini berlaku selama ____(bulan/tahun_, dimulai sejak tanggal [*] dan
karenanya berakhir pada tanggal [*] (selanjutnya disebut “Jangka Waktu
Kerjasama”).
2.2 Atas kesepakatan kedua belah pihak Perjanjian ini dapat diperpanjang setelah
berakhirnya Jangka Waktu Kerjasama berdasarkan segala ketentuan dan
persyaratan yang akan ditentukan dalam surat perjanjian tersendiri.
Pasal 3
HAK DAN KEWAJIBAN RS MITRA JAMBI
3.1 Selama berlakunya Perjanjian ini RS MITRA JAMBI mempunyai hak sebagai
berikut:
3.1.2. mendapatkan promosi program “kASIh Ibu” ini di berbagai media AIMI
JAMBI, antar lain:
- web AIMI : www.aimi-asi.org
2
- Instagram @aimi_jambi
- facebook page Asosiasi Ibu Menyusui Indonesia Cabang Jambi
- Mailing list member AIMI JAMBI
Pasal 4
HAK DAN KEWAJIBAN AIMI JAMBI
4.1 Selama berlakunya Perjanjian ini AIMI JAMBI mempunyai hak sebagai berikut:
4.2 Selama berlakunya Perjanjian ini AIMI JAMBI mempunyai kewajiban sebagai
berikut:
4
Pasal 5
PAJAK DAN BIAYA-BIAYA
Pajak-pajak dan biaya-biaya yang timbul dan/atau yang berkaitan dengan dan terhutang
atas pelaksanaan Perjanjian ini ditanggung oleh masing-masing pihak sesuai dengan
ketentuan perpajakan yang berlaku.
Pasal 6
PERNYATAAN DAN JAMINAN
6.1 AIMI JAMBI menyatakan dan menjamin kepada RS MITRA JAMBI bahwa:
6.1.1 AIMI JAMBI berhak untuk, dan memiliki segala perizinan yang
diperlukan untuk menjalankan seluruh visi dan misinya sebagaimana
tercantum dalam akta pendirian AIMI Pusat dan SK Pendirian AIMI
Cabang JAMBI Nomor KEP.11/AIMI/2014 TANGGAL 17 Mei 2014 ;
6.1.2 Tidak dalam keadaan pailit menurut ketentuan hukum yang berlaku;
6.1.4 Seluruh pernyataan dan jaminan yang dibuat dan diberikan oleh AIMI
JAMBI akan tetap benar dan berlaku sampai dengan berakhirnya
Perjanjian ini.
6.2 RS MITRA JAMBI menyatakan dan menjamin kepada AIMI JAMBI bahwa:
5
6.2.5 RS MITRA JAMBI tidak bekerja sama, baik secara terang terangan
maupun tersembunyi, dengan perusahaan yang memproduksi produk
berikut ini :
o Produk susu formula dan / atau produk makanan bayi;
o Produk susu ibu hamil dan menyusui, serta vitamin / suplemen
penambah ASI;
o Produk botol susu, dot dan empeng untuk bayi.
6
5. Membantu ibu bagaimana cara menyusui yang benar dan cara
mempertahankan menyusui meski ibu dipisah dari bayi atas indikasi
medis;
6. Tidak memberikan makanan atau minuman apapun selain ASI
kepada bayi baru lahir;
7. Melaksanakan rawat gabung dengan mengupayakan ibu bersama
bayi 24 jam sehari
8. Membantu ibu menyusui semau bayi semau ibu, tanpa pembatasan
terhadap lama dan frekuensi menyusui
9. Tidak memberikan dot atau kempeng kepada bayi yang diberi ASI
Pasal 7
CIDERA JANJI
7.1. Setiap kejadian dan peristiwa berikut ini merupakan peristiwa “Cidera Janji”
dalam Perjanjian ini:
(c) Pernyataan dan Jaminan yang diberikan oleh salah satu Pihak
sebagaimana tercantum dalam Pasal 6 Perjanjian ini adalah tidak benar
ketika dibuat dan ketidakbenaran Pernyataan dan Jaminan tersebut telah
menyebabkan pengaruh yang bersifat material terhadap hak-hak Pihak
lainnya.
7.2. Apabila terjadi peristiwa Cidera Janji, Para Pihak berhak dan berwenang untuk
seketika dengan mengesampingkan ketentuan dalam Pasal 1266 Kitab Undang-
Undang Hukum Perdata, dan tanpa teguran serta tanpa memerlukan suatu
peringatan dengan surat dari juru sita atau surat serupa itu, mengakhiri
Perjanjian ini sesuai dengan ketentuan dalam Pasal 7 mengenai Cidera Janji.
Pasal 8
KEADAAN MEMAKSA
8.1. Keadaan Memaksa” berarti suatu keadaan diluar kemampuan yang wajar dari
salah satu Pihak yang terjadi diluar kesalahan atau kelalaian Pihak yang berada
dalam Keadaan Memaksa tersebut, termasuk, tetap tidak terbatas pada, perang
(baik diumumkan atau tidak), bahaya perang, embargo, kerusuhan, huru hara,
demonstrasi masal, invasi, tindakan musuh asing, ketegangan-ketegangan,
perang saudara, pemberontakan, revolusi, makar atau kudeta militer atau
perampasan kekuasaan, undang-undang darurat, perintah lembaga eksekutif
atau administratif atau pelaksanaan penetapan pemerintah baik yang bersifat
umum maupun khusus, baik secara de jure atau de facto atau tindakan pejabat
yang berdasarkan pengakuannya bertindak berdasarkan kewenangan yang
diberikan oleh pemerintah, larangan atau pembatasan yang ditetapkan oleh
hukum, peraturan atau kebijaksanaan yang berlaku, banjir, badai, kebakaran,
gempat atau bencana alam lainnya.
8.2. Tidak satupun dari Para Pihak yang akan bertanggung jawab atas kesalahan
atau keterlambatan seluruhnya atau sebagian dalam pelaksanaan Perjanjian ini,
baik secara langsung atau tidak langsung yang disebabkan oleh Keadaan
Memaksa.
8.4. Masing-masing Pihak akan melakukan upaya-upaya yang layak guna mengakhiri
atau meredakan Keadaan Memaksa tersebut sesegera mungkin.
8.5. Apabila salah satu Pihak terhalang untuk atau diperlambat dari melaksanakan
pemenuhan kewajibannya berdasarkan Perjanjian ini sebagai akibat dari Keadaan
Memaksa tersebut selama kurang lebih 30 (tigapuluh) hari kalender, maka Pihak
lainnya dapat menyampaikan pemberitahuan tentang pengakhiran Perjanjian ini
kepada Pihak tersebut.
Pasal 9
PERSELISIHAN DAN DOMISILI HUKUM
9.2.Apabila musyawarah dan mufakat tidak tercapai, maka Para pihak sepakat untuk
menyelesaikannya melalui Pengadilan.
9.3.Mengenai Perjanjian ini dan segala akibat hukumnya, Para Pihak memilih tempat
kediaman hukum yang umum di Kantor Pengadilan Negeri Kota Jambi.
Pasal 10
PEMBERITAHUAN
10.1. Semua surat menyurat atau pemberitahuan yang harus dikirim oleh masing-masing
Pihak kepada Pihak yang lain mengenai atau sehubungan dengan Perjanjian ini
harus disampaikan secara langsung kepada alamat-alamat di bawah ini :
RS MITRA JAMBI:
JL____________________
Jambi___
Up:_____________________________________-
Phone : _____________________
Fax : ______________________
9
atau kepada alamat lain yang diberitahukan secara tertulis dari waktu ke waktu oleh
salah satu Pihak kepada Pihak yang lainnya.
10.2. Pemberitahuan yang diserahkan secara langsung dianggap telah diterima pada hari
penyerahan dengan bukti tandatangan penerimaan pada tanda terima pengirim.
Pasal 11
HAL-HAL LAIN
11.2 Perubahan
Tidak ada perubahan terhadap ketentuan Perjanjian ini akan berlaku terkecuali
disetujui dan dibuat oleh Para Pihak secara tertulis.
11.4. Pengesampingan
Pengesampingan terhadap salah satu ketentuan bukan merupakan pengesampingan
atas ketentuan lainnya dalam Perjanjian ini.
11.5.Keterpisahan
Apabila suatu ketentuan dalam Perjanjian ini menjadi batal, dinyatakan melanggar
hukum, tidak berlaku, atau untuk suatu alasan apapun tidak dapat diberlakukan,
maka ketentuan tersebut akan dianggap terpisah dari Perjanjian ini dan tidak akan
mempengaruhi keabsahan dan keberlakukan ketentuan-ketentuan lain dari Perjanjian
ini.
10
Demikianlah Perjanjian ini dibuat dan ditandatangani dalam rangkap 2 (dua) masing-
masing bermaterai cukup dan mempunyai kekuatan hukum yang sama, pada hari dan
tanggal sebagaimana tertera di atas.
Nama: Nama:
Jabatan: Jabatan:
Tanggal: Tanggal:
11
LAMPIRAN 1
JADWAL PROGRAM LAKTASI
4. UK Tanda-tanda persalinan
> 36 mgg
2. 1 – 3 bulan Imunisasi
12
Lampiran II
DETAIL PROGRAM kASIh IBU
“kASIh Ibu” diharapkan dapat menjadi sarana belajar aktif untuk para ibu & calon ibu.
Dengan konsep saling bertukar informasi & pendapat, diharapkan akan lebih mengena
untuk mereka yang sudah berjibaku dalam mengurus anak & rumah tangga.
Pemilihan nama “kASIh Ibu” juga dikhususkan karena dalam kata ‘kasih’ terdapat ASI
dan arti kasih sendiri bisa memberi, bisa juga cinta/sayang.
Menyesuaikan kondisi demografik & gaya hidup para ibu & calon ibu yang menjadi
target market RS MITRA JAMBI, bentuk “kASIh Ibu” yang memposisikan kesejajaran
strata maupun menyamaratakan segala latar belakang mereka, diharapkan mampu
menjembatani komunikasi & proses belajar aktif tentang ASI. Selain itu seperti kita
ketahui bersama bahwa kondisi hormonal para ibu baru memerlukan banyak empati.
“kASIh Ibu” dalam hal ini diharapkan tidak berfungsi ‘mengajarkan’ tapi
‘memfasilitasi’. Selain itu, membentuk “kASIh Ibu” ini juga dalam rangka mewujudkan
langkah ke-10 dari 10 Langkah Menuju Keberhasilan Menyusui (LMKM) yaitu
mengupayakan terbentuknya kelompok pendukung ASI dan merujuk ibu pada kelompok
tersebut.
13
Apa saja materi yang disampaikan?
Dipastikan semua materi dapat menjadi jawaban dari berbagai persoalan/pikiran para ibu
hamil/menyusui seputar ASI, antara lain :
1. Masa kehamilan yang menyenangkan
2. Inisiasi Menyusu Dini
3. ASI eksklusif 6 bulan
4. Payudara & produksi ASI
5. Menyusui yang nyaman untuk ibu & bayi
6. Menyusui & gizi ibu
7. ASIku cukup atau tidak ya?
8. “Menangis”…tidak selalu berarti lapar
9. “Kasih ASI”…dimana saja, kapan saja
10. Pemberian ASI setelah bayi 6 bulan
11. Resiko pemberian susu formula
12. Pup bayi baru lahir
(tidak menutup kemungkinan penambahan / penyesuaian materi)
14