SURAT PERJANJIAN

PENYULUHAN KESEHATAN REMAJA

DAN PEMBERIAN VITAMIN TAMBAH DARAH
ANTARA
SMPIT INSAN MULIA
DENGAN
PUSKESMAS MARGOREJO
Nomor : 420/98/I/2017
Tanggal : 5 Januari 2017

Pada hari ini Kamis tanggal lima bulan Januari tahun dua ribu tujuh belas bertempat di Pati, telah
diadakan perjanjian pemberian vitamin tambah darah untuk siswa putri usia SMP di wilayah
kecamatan Margorejo antara :

1. Nama : ..........................................................................
Jabatan : .......................................................
Alamat : ........................................................
........................................................
Atas nama puskesmas Margorejo selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA sebagai
pemberi amanah pemberian vitamin tambah darah untuk siswa putri usia SMP di
wilayah kecamatan Margorejo,

2. Nama : Nanag Kosim, S.H.I.

Jabatan : Kepala SMPIT Insan Mulia
Alamat : Jl. Soewondo no. 01 Muktiharjo, Maragorejo, Pati

bertindak untuk dan atas nama SMPIT Insan Mulia, yang selanjutnya disebut PIHAK
KEDUA, sebagai Kepala Sekolah berdasarkan Surat Keputusan YPU Sidik No. SK-
06/YPU SIDIK/2012 tentang pengangkatan Kepala Sekolah di SMP Islam Terpadu
Insan Mulia, penerima amanah pemberian vitamin tambah darah untuk siswa putri
usia SMP di wilayah kecamatan Margorejo,

KEDUA BELAH PIHAK sepakat untuk mengikat perjanjian kerjasama pemberian vitamin
tambah darah untuk siswa putri usia SMP di wilayah kecamatan Margorejo di SMPIT Insan
Mulia, dengan ketentuan sebagai berikut:

BAB I
 KETENTUAN UMUM
Pasal 1
1) PIHAK PERTAMA menguasakan kepada PIHAK KEDUA untuk mengadakan program
pemberian vitamin tambah darah untuk siswa putri usia SMP di wilayah kecamatan
Margorejo di wilayah kerja PIHAK KEDUA.
2) PIHAK PERTAMA bersedia memfasilitasi semua hal terkait program tersebut.
3) PIHAK KEDUA bersedia melaksanakan program PIHAK PERTAMA dengan penuh
tanggungjawab.

BAB II
TUJUAN
Pasal 2
Tujuan kerjasama ini adalah untuk :
1) Menjaga kesehatan remaja putri di SMPIT Insan Mulia
2) Mengurangi resiko anemia di kalangan remaja putri
3) Dalam jangka panjang mengurangi resiko kematian ibu melahirkan

BAB III
PEMBIAYAAN
Pasal 3
Program ini dilaksanakan dibiayai pemerintah, tanpa memungut biaya dari pihak manapun.
Pasal 4
Hak dan Kewajiban Pihak Pertama

Hak PIHAK PERTAMA

1) Malaksanakan program sesuai dengan bidang tugasnya di wilayah PIHAK KEDUA
2) Mendapatkan pendampingan dalam menjalankan program
3) Memberikan materi pengayaan tentang kesehatan remaja di wilayah PIHAK KEDUA

Kewajiban PIHAK PERTAMA

1) Memberikan fasilitas yang dibutuhkan PIHAK KEDUA untuk terlaksananya program

Pasal 5
Hak dan Kewajiban Pihak Kedua
Hak PIHAK KEDUA
1) Mendapatkan fasilitas yang dibutuhkan untuk pelaksanaan program sesuai materi perjanjian

Kewajiban PIHAK KEDUA

1) Menjalankan program sesuai materi perjanjian
2) Mengadakan pendampingan pelaksanaan program

BAB IV
SANKSI
Pasal 6

1) PIHAK PERTAMA akan menyampaikan teguran, baik secara lisan maupun tertulis
kepada PIHAK KEDUA apabila berdasarkan evaluasi terbukti telah melakukan
kekeliruan/kelalaian dalam melaksanakan program yang dinilai merugikan PIHAK
PERTAMA.
2) Apabila PIHAK KEDUA tidak mengindahkan peringatan/teguran yang disampaikan
secara tertulis sebanyak 3 (tiga) kali oleh PIHAK PERTAMA atas
kelalaian/kekeliruanyang dilakukan oleh PIHAK KEDUA, maka PIHAK PERTAMA
dapat memberlakukan teguran kepada PIHAK KEDUA berupa:
a) Meminta klarifikasi dan pemeriksaan langsung kepada PIHAK KEDUA
b) Memutuskan perjanjian dan kerja sama dengan PIHAK KEDUA

BAB V
LAIN - LAIN
Pasal 7

1) Perjanjian ini berlaku sejak tanggal 5 Januari 2017

2) Surat Perjanjian ini dibuat rangkap 2 (dua), masing-masing untuk PIHAK PERTAMA dan
PIHAK KEDUA.
3) Segala sesuatu yang belum diatur dalam naskah kerjasama ini atau perubahan-
perubahan yang dipandang perlu oleh PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA akan
diatur lebih lanjut dalam perjanjian kerjasama tambahan (addendum) yang merupakan
bagian yang tidak dapat terpisahkan dari perjanjian ini.
 BAB VI
PENUTUP
Pasal 8

Naskah perjanjian pembayaran biaya keuangan sekolah ini merupakan jaminan bagi
kepentingan KEDUA BELAH PIHAK.

PIHAK PERTAMA, PIHAK KEDUA,

........................................... Nanang Kosim, S.H.I.