PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA
DINAS KESEHATAN KABUPATEN JOMBANG
DENGAN
RUMAH SAKIT AL AZIZ JOMBANG
TENTANG

PELAYANAN PROGRAM NASIONAL IMUNISASI RUTIN BAYI

DAN BADUTA DI KABUPATEN JOMBANG

NOMOR : 415.4/ /415.17/ 2024

NOMOR : ……………………………………..

Pada hari ini Senin tanggal Dua bulan Januari tahun Dua Ribu Dua Puluh Empat, bertempat
di Dinas Kesehatan Kabupaten Jombang Jl. Dr. Sutomo no. 75 Jombang, kami yang
bertanda tangan dibawah ini :
1. SYAIFUL ANWAR, ST. Plt Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten
Jombang, dalam hal ini bertindak untuk dan
atas nama Dinas Kesehatan Kabupaten
Jombang, yang berkedudukan di Jalan Dr.
Soetomo Nomor 75 Jombang, selanjutnya
disebut sebagai PIHAK KESATU.
2. dr. JULIASTUTI. Direktur Rumah Sakit Al Aziz Jombang,
dalam hal ini bertindak untuk dan atas
nama Rumah Sakit Al Azizi Jombang, yang
berkedudukan di Jl.Raya Tembelang,
Kecamatan Tembelang, Kabupaten
Jombang selanjutnya disebut sebagai
PIHAK KEDUA.

Selanjutnya secara bersama sama disebut PARA PIHAK.

Dengan terlebih dahulu menerangkan bahwa PIHAK KESATU telah melakukan visitasi
kesiapan PIHAK KEDUA untuk memberikan pelayanan imunisasi rutin bayi dan baduta yang
tertuang dalam Berita Acara Visitasi Kesiapan Fasilitas Kesehatan Pemberi Layanan
Imunisasi Rutin tanggal 19 Oktober 2023, petugas visitasi Ferry Handayani, S.Kep.,Ns dan

PIHAK KESATU .............

PIHAK KEDUA .............

Friska Nuri Wardini, A.Md.Kep. Sebagai tindak lanjut dari Berita Acara sebagaimana
dimaksud, PARA PIHAK memahami tugas, kewenangan dan tanggung jawab PARA PIHAK
dalam memberikan pelayanan kesehatan kepada masyarakat demi terwujudnya derajat
kesehatan masyarakat yang setinggi-tingginya, dan dengan didasarkan pada :
1. Undang-Undang No. 17 tahun 2023 tentang Kesehatan;
2. Permenkes No. 12 tahun 2017 tentang Penyelenggaraan Imunisasi;
3. Kepmenkes No. 1059/MENKES/SK/IX/2004 tentang Pedoman Penyelenggaraan Imunisasi
(dasar hukum dari Perjanjian Kerjasama)

PARA PIHAK sepakat untuk bekerjasama dan mengikatkan diri dalam Perjanjian Kerjasama
Pelayanan Program Nasional Imunisasi Rutin Bayi dan Anak berusia dibawah dua tahun
(baduta) yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Program Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit dengan ketentuan dan syarat-syarat sebagai berikut :

BAB I
MAKSUD DAN TUJUAN
Pasal 1
(1) Maksud Kerjasama ini adalah PIHAK KEDUA memberikan pelayanan imunisasi rutin
kepada bayi dan baduta di Kabupaten Jombang dengan menggunakan vaksin yang
diberikan oleh PIHAK KESATU sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan.
(2) Tujuan Kerjasama ini adalah Memberikan kemudahan akses layanan imunisasi bayi
dan baduta kepada masyarakat di Kabupaten Jombang.

BAB II
OBYEK KERJASAMA
Pasal 2
Obyek Kerjasama ini adalah Pelayanan Program Nasional Imunisasi rutin bayi dan baduta
di Kabupaten Jombang

Pasal 3
Pelayanan imunisasi rutin bayi dan baduta sebagaimana dimaksud dalam pasal 2,
Pelayanan imunisasi rutin bayi dan baduta dengan vaksin yang diberikan dari PIHAK
KESATU

PIHAK KESATU .............

PIHAK KEDUA .............

 BAB III
RUANG LINGKUP
Pasal 4
Ruang lingkup kerjasama ini meliputi pelayanan imunisasi Hb uniject, Polio Oral, BCG,
Pentabio, MR

BAB IV
HAK DAN KEWAJIBAN PARA PIHAK
Pasal 5
Hak dan kewajiban PIHAK KESATU
1. PIHAK KESATU berhak atas pelayanan imunisasi rutin bayi dan baduta yang disediakan
oleh PIHAK KEDUA
2. PIHAK KESATU berkewajiban memberikan alokasi vaksin sesuai ruang lingkup
perjanjian ini yang diajukan oleh PIHAK KEDUA
3. PIHAK KESATU berkewajiban memberikan pembinaan pelayanan imunisasi rutin bayi
dan baduta kepada PIHAK KEDUA

Hak dan Kewajiban PIHAK KEDUA

1. PIHAK KEDUA berhak untuk mendapatkan alokasi vaksin sesuai ruang lingkup
perjanjian ini dari PIHAK KESATU
2. PIHAK KEDUA berhak mendapatkan pembinaan dalam pelayanan imunisasi rutin bayi
dan baduta dari PIHAK KESATU
3. PIHAK KEDUA berkewajiban untuk memberikan pelayanan imunisasi rutin bayi dan
baduta di Kabupaten Jombang sesuai ruang lingkup perjanjian ini sesuai dengan
peraturan perundang-undangan
4. PIHAK KEDUA berkewajiban untuk menyediakan sarana, prasarana, perlengkapan dan
sumberdaya manusia sesuai dengan Berita Acara Visitasi Kesiapan Fasilitas Kesehatan
Pemberi Layanan Imunisasi Rutin
5. PIHAK KEDUA berkewajiban melakukan monitoring rantai dingin vaksin sehari minimal 2
kali (pagi dan siang hari)

6. PIHAK KEDUA berkewajiban melakukan pencatatan stok vaksin pada buku stok vaksin
sesuai format yang ditentukan oleh PIHAK KESATU

PIHAK KESATU .............

PIHAK KEDUA .............

7. PIHAK KEDUA berkewajiban melakukan pencatatan dan pelaporan pelayanan imunisasi
melalui aplikasi Sehat IndonesiaKu

BAB V
LARANGAN BAGI PARA PIHAK
Pasal 6
1. PIHAK KESATU dilarang menarik biaya vaksin kepada PIHAK KEDUA
2. PIHAK KEDUA dilarang menarik biaya vaksin kepada sasaran imunisasi

BAB VI
JANGKA WAKTU
Pasal 7
Perjanjian Kerjasama ini berlaku sejak tanggal 2 Januari 2024 sampai tanggal 31 Desember
2024

BAB VII
JASA PELAYANAN
Pasal 8
PIHAK KESATU memperkenankan PIHAK KEDUA untuk menarik jasa pelayanan kepada
sasaran imunisasi dengan ketentuan biaya jasa pelayanan sebesar-besarnya Rp. 30.000,-
(Tiga puluh ribu rupiah)

BAB VII
PENYELESAIAN PERSELISIHAN
Pasal 9
Apabila terjadi perselisihan dan tidak bisa diselesaikan secara kekeluargaan atau
musyawarah untuk mufakat, PARA PIHAK bersepakat untuk menyelesaikannya secara
hukum dan PARA PIHAK telah bersepakat untuk memilih tempat tinggal yang umum dan
tetap di Kantor Kepaniteraan Pengadilan Negeri Jombang.

PIHAK KESATU .............

PIHAK KEDUA .............

 BAB IX
PENUTUP
Pasal 10

Perjanjian Kerjasama ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) masing-masing ditandatangani

PARA PIHAK dan memiliki kekuatan hukum yang sama serta masing-masing diberikan
kepada PIHAK KESATU, PIHAK KEDUA.

PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

SYAIFUL ANWAR, ST. dr. JULIASTUTI

Plt Kepala Dinas Kesehatan Direktur RS Al Aziz
Kabupaten Jombang Kabupaten Jombang

PIHAK KESATU .............

PIHAK KEDUA .............