STANDAR OPERASIONAL

PROSEDUR
(SOP) RUJUKAN

STANDAR OPERASIONAL
PROSEDUR
(SOP)
Ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas Sukagalih
PUSKESMAS NO. DOKUMEN : SOP/UKP/X/
SUKAGALIH NO. REVISI :
TANGGAL TERBIT :
HALAMAN :
Yeyet Ruhiat, S. Sos
NIP. 19630418 198603 1 010
1. Pengertian Suatu sistem penyelenggaraan pelayanan kesehatan yang melaksanakan
pelimpahan tanggung jawab timbal balik terhadap satu/ lebih kasus
penyakit atau masalah kesehatan secara vertikal dari unit berkemampuan
kurang kepada unit yang lebih mampu, atau secara horizontal antar unit-
unit yang setingkat kemampuannya (Sistem Kesehatan Nasional Depkes
RI, 2009)
2. Tujuan Mengupayakan pasien untuk mendapatkan pelayanan yang lebih memadai.

3. Kebijakan Surat Keputusan Kepala Puskesmas Sukagalih Nomor / /PKM.SKG /X

2018 tentang SOP Rujukan.
4. Referensi Peraturan Menteri Kesehatan No. 001 tahun 2012 tentang sistem rujukan
pelayanan kesehatan perorangan
5. Prosedur 1. Rekam medis
2. Blangko persetujuan rujukan
3. Blangko penolakan rujukan
4. Surat rujukan
5. Buku register rujukan

6. Langkah- 1. Petugas melakukan kajian terhadap pasien sesuai standar profesi (SOP)
langkah 2. Petugas menegakkan diagnosis utama dan diagnosis banding
3. Petugas memberikan informasi tentang risiko penyakit, risiko
pengobatan
4. Petugas memberikan informasi kepada pasien bahwa kondisi pasien
membutuhkan evaluasi lebih lanjut di faskes sekunder
5. Petugas memberikan informasi kepada pasien tentang faskes sekunder
yang mampu menangani kondisi pasien
6. Petugas meminta persetujuan pasien tentang tujuan faskes sekunder
7. Apabila pasien menolak untuk dilakukan rujukan, petugas memberikan
alternatif tentang pengobatan, risiko alternatif pengobatan dan risiko
tentang kputusan yang diambil pasien
 8. Apabila pasien setuju untuk dilakukan rujukan, petugas menulis secara
lengkap data di dalam surat rujukan yang meliputi :
a. Nama fakses dan poli yang dituju beserta lokasi faskes tersebut
b. Identitas pasien berupa nama, umur dan alamat serta nomor kartu
jaminan
c. Resume klinis berupa anamnesis singkat, hasil pemeriksaan fisik,
diagnosis utama dan diagnosis banding, pengobatan yang telah
diberikan.
d. Tandatangan petugas
9. Petugas mencatat rujukan dalam register rujukan.
10. Petugas meminta pasien untuk memintakan stempel nama petugas dan
puskesmas di bagian loket pendaftaran.
7. Unit terkait 1. Ruang Pemeriksaan Umum
2. Ruang Pemeriksaan KIA/KB
3. Ruang Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut
4. Ruang Tindakan
5. PONED

8. Dokumen 1. Surat rujukan

terkait 2. Rekam medis
9. Rekaman
Historis No Yang diubah Isi Perubahan Tgl. Mulai diberlakukan
Perubahan
 No. Kode : SOP/UKP/X/

No. Revisi : 0/0

Tanggal Berlaku :

Elemen : 7.5.1.1, 7.5.1.2, 7.5.1.4,

7.5.2.1, 7.5.2.2, 7.5.3.1,
7.5.3.2, 7.5.3.3, 7.5.3.4,
7.5.4.1,7.10.2.1, 7.10.3.2,
7.10.3.3, 7.10.3.4

SOP
RUJUKAN
Diberikan kepada :

No. Copy Dokumen :

Tanggal Pemberian :

Disahkan oleh Diperiksa oleh

Kepala Puskesmas Sukagalih Ketua Tim Mutu

YEYET RUHIAT, S.Sos AAS SULASTRI

NIP. 19630418 198603 0 010 NIP. 19770625 200604 2 015
Disiapkan oleh
Penanggung Jawab UKP

Dr. TAUFIK H. HERDIAN

SIP: 445-
9/2363/298/dinkes/DUM/X/2017
 KABUPATEN SUMEDANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SUKAGALIH
Jln. Pager Betis No. 116 Kecamatan sumedang Selatan
Kabupaten Sumedang
Email :puskesmasukagalih116@gmail.com

DAFTAR TILIK RUJUKAN

Unit : ...........................................................................................
Nama Petugas : ...........................................................................................
Tanggal Pelaksanaan : ...........................................................................................

NO. KEGIATAN YA TIDAK

1. Apakah petugas melakukan kajian terhadap pasien sesuai standar
profesi (SOP) ?
2. Apakah petugas menegakkan diagnosis utama dan diagnosis banding ?
3. Apakah petugas memberikan informasi tentang risiko penyakit, risiko
pengobatan ?
4. Apakah petugas memberikan informasi kepada pasien bahwa kondisi
pasien membutuhkan evaluasi lebih lanjut di faskes sekunder ?
5. Apakah petugas memberikan informasi kepada pasien tentang faskes
sekunder yang mampu menangani kondisi pasien ?
6. Apakah petugas meminta persetujuan pasien tentang tujuan faskes
sekunder ?
7. Apabila pasien menolak untuk dilakukan rujukan, Apakah petugas
memberikan alternatif tentang pengobatan, risiko alternatif pengobatan
dan risiko tentang kputusan yang diambil pasien ?
8. Apabila pasien setuju untuk dilakukan rujukan, Apakah petugas
menulis secara lengkap data di dalam surat rujukan yang meliputi :
a. Nama fakses dan poli yang dituju beserta lokasi faskes tersebut ?
b. Identitas pasien berupa nama, umur dan alamat serta nomor kartu
jaminan ?
c. Resume klinis berupa anamnesis singkat, hasil pemeriksaan fisik,
diagnosis utama dan diagnosis banding, pengobatan yang telah
diberikan ?
d. Paraf petugas ?
9. Apakah petugas mencatat rujukan dalam register rujukan?
10. Apakah petugas meminta pasien untuk memintakan stempel nama
petugas dan puskesmas di bagian loket pendaftaran ?
CR = {Ya/ (Ya + tidak)} x 100% = …..
Sukagalih, ...........................................
Pelaksana / Auditor

( ................................................ )