PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG

DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS CIBUGEL
Jln.Raya Cibugel No 42 Tlp(0262) 2470065 Sumedang
45375
Email :puskesmascibugel@yahoo.com

KEPUTUSAN
KEPALA PUSKESMAS CIBUGEL
NOMOR : 440/ 12 /PKM.CBG/ X / 2016
TENTANG
PENDELEGASIAN WEWENANG DOKTER KEPADA TENAGA PARAMEDIS
DI PUSKESMAS CIBUGEL
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA,
KEPALA PUSKESMAS CIBUGEL,

Menimbang : a. bahwa demi keberlan

mendelegasikan wewena
tetap melakukan pengawa
b. bahwa pemberian oba
membutuhkan pengetahu
c. bahwa sehubungan deng
a dan b, maka ditetapk
Cibugel tentang Pendele
Paramedis ;
Mengingat : 1. Keputusan Mente
512/ MENKES/ PER/ IV/ 2
Praktik Kedokteran;
2. Peraturan Mente
HK.02.02/ MENKES/ 148/
Praktik Perawat;
3. Peraturan Mente
HK.02.02/ MENKES/ 149/
Praktik Bidan;
4. Peraturan Menter
Puskesmas;

MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMA
WEWENANG DOKTER KEPADA
CIBUGEL.
Kesatu : Dokter mendelegasikan wewena
perawat gigi maupun bidan ap
terlampir dalam surat keputusan i
Kedua : Surat Keputusan ini berlaku mulai

Ketiga : Apabila dikemudian hari ternyat

Surat Keputusan ini, akan ditinjau
Ditetapkan di
Pada Tanggal
KEPALA PUSKESMAS CIBUGEL,

DADAN MULYADAN

Lampiran
SK kepala Puskesmas Cibugel
 Nomor : 440/12/PKM.CBG/X/2016
Tanggal : 01 Oktober 2016
Tentang Pendelegasian wewenang dokter kepada
tenaga paramedis

PENDELEGASIAN WEWENANG DOKTER

NO NAMA DOKTER NIP/ NRPTT PANGKAT/ GOLONGAN JABATAN
1. dr. Rina S. Juwitasari NRPTT 873.32.22.12.1.065 - Dokter umum

1. Kepada paramedis ruang tindakan yang namanya tercantum dibawah ini, yaitu :
NO NAMA PERAWAT NIP / NRPTT PANGKAT/ GOLONGAN JABATAN
1. Wiwin Wiarsih, AMK - - Perawat
Pelaksana
2. Komalawati, AMK - - Perawat
Pelaksana
3. Rini Herlina, AMK - - Perawat
pelaksana
4. Jodi Rahmadiya O. - - Perawat
Pelaksana

Untuk melakukan : PEMERIKSAAN FISIK DASAR

MELAKUKAN TINDAKAN KASUS GAWAT DARURAT

TERAPI DASAR

PENGISIAN REKAM MEDIS

PENULISAN RESEP

2. Kepada Bidan di Puskesmas, PONED, PUSTU, POLINDES yang namanya tercantum dibawah ini,
yaitu :

NO NAMA BIDAN NIP/NRPTT PANGKAT/GOLONGAN JABATAN

1. Nonoh, AM.Keb 19680812 198901 2 002 IIID Bidan

Koordinator
2. Yeti, AM.Keb 19720311 200801 2 005 IIIA Bidan
pelaksana KIA
3. Nurelah, AM.Keb NRPTT 873.32.22.09.321 - Bidan
pelaksana
4. Ida Marlia, AM.Keb NRPTT 873.32.22.11.0794 - Bidan
pelaksana
5. Seri Marti, AM.Keb NRPTT. 8733.222.100441 - Bidan
pelaksana
6. Sri Puji, AM.Keb NRPTT. 8733.222.100440 - Bidan
pelaksana
7. Puji Lestari, AM.Keb - - Bidan
pelaksana
8. Mulya Lisnawati - - Bidan
pelaksana
9. Ai Herdiani - - Bidan
pelaksana
10. Atri Komala Dewi - - Bidan
pelaksana
11. Yuli Yulianti Y. - - Bidan
pelaksana
12. Heni Wahyuni, AM.Keb NRPTT. 10.4.047.12069` - Bidan
pelaksana
13. Rika Laelasari, AM.Keb NRPTT. 10.4.3501242 - Bidan
pelaksana
14. Fitriani L. AM.Keb NRPTT 10.4.3501228 - Bidan
pelaksana
15. Yani Rosdiantini, AM.Keb NRPTT 10.4.047.7848 - Bidan
pelaksana
16. Enur, AM.Keb - - Bidan
pelaksana
17. Witia Rohmah, AM.Keb - - Bidan
pelaksana
18. Wulan Kurnia, AM.Keb - - Bidan
pelaksana

Untuk melakukan : PEMERIKSAAN ANC SESUAI STANDAR

PERTOLONGAN PERSALINAN FISIOLOGIS

PERTOLONGAN TINDAKAN PRA RUJUKAN KASUS KEGAWAT DARURATAN

PELAYANAN KB (IMPLANT, IUD, SUNTIK)

MEMBUAT DIAGNOSA KEBIDANAN

TERAPI DASAR

PENGISIAN REKAM MEDIK

PENULISAN RESEP

KONSELING PASIEN DENGAN KASUS PATOLOGIS

KEGAWAT DARURATAN KEBIDANAN

3. Kepada paramedis ruang pemeriksaan kesehatan gigi dan mulut yang namanya tercantum
dibawah ini, yaitu :

NO NAMA PERAWAT GIGI NIP/NRPTT PANGKAT/GOLONGAN JABATAN

1. Sri Rahayu, AMKG 19760322 200604 2 016 IIIA Perawat gigi

Untuk melakukan : PEMERIKSAAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT

MEMBUAT DIAGNOSA GIGI

TINDAKAN PENCABUTAN GIGI SUSU DAN TETAP

 PENAMBALAN GIGI

PENULISAN RESEP

PENGISIAN REKAM MEDIS

Selama dokter tidak berada di tempat

Demikian untuk dapat dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab

Mengetahui Kepala Puskesmas Cibugel

DADAN MULYADAN