Skoring Akreditasi Puskesmas Sukagalih

BAB.I.
Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)
Puskesmas : Buah Dua

Kab./Kota : Sumedang
Tanggal : 13 Juni 2016
Surveior : Tim Pendamping Akreditasi Kabupaten (Emay Kusmayati, Idah Rosidah)
Kriteria.1.1.1. Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
EP 1. 1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang Ada Tim Perencana, SK, Brosur, Notulen Jenis-jenis pelayanan yang ada di Puskesmas harus
disediakan berdasarkan prioritas perencanaan, Bukti Analisis Kebutuhan, berdasarkan hasil analisis kebutuhan masyarakat
5 10 Belum ada Prioritas Pelayanan.
EP 2 2. Tersedia informasi tentang jenis pelayanan Ada Brosur, Papan Pengumuman,
dan jadwal pelayanan. 10 10 Leafleat
EP 3 3. Ada upaya untuk menjalin komunikasi Ada Kotak Saran, No HP Pengaduan,
dengan masyarakat. 10 10 Email, Buku Pengaduan
EP 4 4. Ada Informasi tentang kebutuhan dan Ada Kotak Saran, No HP Pengaduan,
harapan masyarakat yang dikumpulkan melalui Email, Buku Pengaduan, Survei
survei atau kegiatan lainnya. 10 10 Kebutuhan dan Kepuasan, Surevei
kepuasan masyarakat melalui loktri
EP 5 5. Ada perencanaan Puskesmas yang disusun Ada RUK, RPK berdasarkan analisis
berdasarkan analisis kebutuhan masyarakat kinerja dan analisis epidemiologi
dengan melibatkan masyarakat dan sektor
terkait yang bersifat komprehensif, meliputi 10 10
promotif, preventif, kuratif, dan rehabilitatif.
Ep 6 6. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab, Sudah dibuatkan notulen Lokbul yang
dan Pelaksana Kegiatan menyelaraskan antara memuat perencanaan pkm tri wulan akhir
kebutuhan dan harapan masyarakat dengan visi, 10 10 2016
misi, fungsi dan tugas pokok Puskesmas
Jumlah 55 60 91.67%
Kriteria 1.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1. 1. Pengguna pelayanan diikutsertakan secara Ada kotak Saran, No HP Pengaduan,
aktif untuk memberikan umpan balik tentang Email, Buku Pengaduan
mutu, kinerja pelayanan dan kepuasan terhadap 10 10
pelayanan Puskesmas
EP 2 2. Ada proses identifikasi terhadap tanggapan Ada SOP indentfiasi tanggapan
10 10
masyarakat tentang mutu pelayanan masyarakat tentang mutu
EP 3 3. Ada upaya menanggapi harapan masyarakat Ada Kotak Saran, No HP Pengaduan,
terhadap mutu pelayanan dalam rangka Email, Buku Pengaduan, foto dokumen
memberikan kepuasan bagi pengguna 10 10 umpan balik
pelayanan.
Jumlah 30 30 100.00%

EP 1 1. Peluang pengembangan dalam Ada Notulen, Bukti Pelaksanaan
penyelenggaraan upaya Puskesmas dan Pertemuan
pelayanan diidentifikasi dan ditanggapi untuk 10 10
perbaikan
EP 2 2. Didorong adanya inovasi dalam Ada Notulen rapat kepala puskesmas
pengembangan pelayanan, dan diupayakan 10 10 tentang pengarahan inovasi
pemenuhan kebutuhan sumber daya
EP 3 3. Mekanisme kerja dan teknologi diterapkan Segera buatkan bukti hasil perbaikan inovasi
dalam pelayanan untuk memperbaiki mutu
pelayanan dalam rangka memberikan kepuasan 5 10
kepada pengguna pelayanan.
Jumlah 25 30 83.33%

EP 1 1. Ada Rencana Usulan Kegiatan (RUK) Ada RUK, RBA, rencana lima tahunan
disusun berdasarkan Rencana Lima Tahunan
Puskesmas, melalui analisis kebutuhan 10 10
masyarakat.
EP 2 2. Ada Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) Ada RPK, Rencana lima tahunan
Puskesmas sesuai dengan anggaran yang
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan 10 10
Kabupaten/Kota untuk tahun berjalan.
EP 3 3. Penyusunan RUK dan RPK dilakukan secara Ada Notulen perencanaan, RUK 2015
10 10
lintas program dan lintas sektoral. RPK 2016
EP 4 4. RUK dan RPK merupakan rencana Ada RUK, RPK
10 10
terintegrasi dari berbagai Upaya Puskesmas.
EP 5 5. Ada kesesuaian antara Rencana Pelaksanaan Ada RPK, RUK
Kegiatan (RPK) dengan Rencana Usulan
kegiatan (RUK) dan Rencana Lima Tahunan 10 10
Puskesmas.
Jumlah 50 50 100.00%

EP 1 1. Ada mekanisme monitoring yang dilakukan Ada SK Kebijakan Kapus tentang
oleh Pimpinan Puskesmas dan Penanggung monitoring kinerja
jawab Upaya Puskesmas untuk menjamin 10 10
bahwa pelaksana melaksanakan kegiatan sesuai
dengan perencanaan operasional.
EP 2 2. Ada indikator yang digunakan untuk Ada SK Kapus tentang Prioritas Buatkan SK Kadis tentang indikator prioritas
monitoring dan menilai proses pelaksanaan dan 10 10 tentang pelayanan kesehatan (Koordinasi Program)
pencapaian hasil pelayanan.
EP 3 3. Ada mekanisme untuk melaksanakan Ada Notulen Lokbul
monitoring penyelenggaraan pelayanan dan
tindaklanjutnya baik oleh Pimpinan Puskesmas 10 10
maupun Penanggung jawab Upaya Puskesmas.
EP 4 4. Ada mekanisme untuk melakukan revisi Buatkan mekanisme tatacara untuk melakukan
terhadap perencanaan operasional jika refisi program kegiatan berdasar monitoring kapus
diperlukan berdasarkan hasil monitoring 5 10
pencapaian kegiatan dan bila ada perubahan
kebijakan pemerintah.
Jumlah 35 40 87.50%
Kriteria 1.2.1 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan sesuai Ada SK Kapus tentang jenis jenis
dengan Peraturan Perundangan dan Pedoman pelayanan
dari Kementerian Kesehatan untuk memenuhi 10 10
kebutuhan dan harapan masyarakat
EP 2 2. Pengguna pelayanan mengetahui jenis-jenis Ada Leafleat, Brosur, tentang jenis-jenis
pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas dan pelayanan
memanfaatkan jenis-jenis pelayanan yang 10 10
disediakan tersebut.
Jumlah 20 20 100.00%

EP 1 1. Masyarakat dan pihak terkait baik lintas Ada Leafleat, Brosur, tentang jenis-jenis
program maupun lintas sektoral mendapat pelayanan. Masyarakat mendapatkan
informasi yang memadai tentang tujuan, 10 10 informasi tentang tupoksi Puskesmas
sasaran, tugas pokok, fungsi dan kegiatan dibahas dalam kegiatan loktri
Puskesmas
EP 2 2. Ada penyampaian informasi dan sosialisasi Sudah dibuatkan evaluasi tentang
yang jelas dan tepat berkaitan dengan program informasi berbentuk notulen
kesehatan dan pelayanan yang disediakan oleh 10 10
Puskesmas kepada masyarakat dan pihak
terkait.
Jumlah 20 20 100.00%
1.2.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Puskesmas mudah dijangkau oleh pengguna Ada Peta wilayah kerja pkm buah dua
10 10
pelayanan
EP 2 2. Proses penyelenggaraan pelayanan memberi Ada Jadwal Pustu, Pusling, Poskesdes,
kemudahan bagi pelanggan untuk memperoleh 10 10 Polindes
pelayanan
EP 3 3. Tersedia pelayanan sesuai jadwal yang Ada Jadwal Posyandu
10 10
ditentukan.
EP 4 4. Teknologi dan mekanisme kerja dalam Agar segera di Evaluasi dan tindak lanjut
penyelenggaraan pelayanan memudahkan akses 0 10 perubahan evaluasi teknologi dan mekanisme kerja
terhadap masyarakat.
Ep 5 5. Ada strategi komunikasi untuk memfasilitasi Segera dibuatkan kebijakan tentang strategi
kemudahan akses masyarakat terhadap 0 10 komunikasi dengan masyarakat untuk kemudahan
pelayanan. akses
Ep 6 6. Tersedia akses komunikasi dengan pengelola Ada Instrumen evaluasi, kotak saran, no
dan pelaksana untuk membantu pengguna HP, Papan pengumuman
pelayanan dalam memperoleh pelayanan sesuai 10 10
kebutuhan spesifik pengguna pelayanan.
Jumlah 40 60 66.67%

EP 1 1. Ada kejelasan jadwal pelaksanaan kegiatan Ada Jadwal kegiatan Puskesmas
10 10
Puskesmas.
EP 2 2. Jadwal pelaksanaan kegiatan disepakati Ada Jadwal pelaksanaan kegiatan yang
10 10
bersama. disepakati bersama.
EP 3 3. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal Ada Evaluasi ketepatan jadwal dan
10 10
dan rencana yang disusun rencana yang disusum
Jumlah 30 30 100.00%

EP 1 1. Ada koordinasi dan integrasi dalam Ada Notulen Loktri, SOP lokakarya,
penyelenggaraan pelayanan dan Upaya Kerangka acuan
Puskesmas dengan pihak terkait, sehingga 10 10
terjadi efisiensi dan menjamin keberlangsungan
pelayanan.
EP 2 2. Mekanisme kerja, prosedur dan pelaksanaan Ada Notulen, Daftar hadir,
10 10
kegiatan didokumentasikan. didokumentasikan
EP 3 3. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah Ada bukti kajian masalah dan tindak
spesifik yang ada dalam proses lanjut
penyelenggaraan pelayanan dan Upaya 10 10
Puskesmas, untuk kemudian dilakukan koreksi
dan pencegahan agar tidak terulang kembali
EP 4 4. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah ada Proposal Pengajuan terhadap
yang potensial terjadi dalam proses manajemen resiko
penyelenggaraan pelayanan dan dilakukan 10 10
upaya pencegahan.
EP 5 5. Penyelenggara pelayanan secara konsisten Ada bukti monitoring pelaksanaan UKM
mengupayakan agar pelaksanaan kegiatan dan UKP
dilakukan dengan tertib dan akurat agar 10 10
memenuhi harapan dan kebutuhan pelanggan.
EP 6 6. Informasi yang akurat dan konsisten Ada Brosul, leafleat tentang pelayanan
diberikan kepada pengguna pelayanan dan 10 10 Puskesmas
pihak terkait.
EP 7 7. Dilakukan perbaikan proses alur kerja untuk Ada bukti-bukti perbaikan alur kerjaa
meningkatkan efesiensi agar dapat memenuhi puskesmas
kebutuhan dan harapan pengguna pelayanan 10 10
EP 8 8. Ada kemudahan bagi pelaksana pelayanan Ada bukti pelaksanaan konsultasi
untuk memperoleh bantuan konsultatif jika 10 10 pelaksana dengan penanggungjawab
membutuhkan
EP 9 9. Ada mekanisme yang mendukung koordinasi Ada SOP Lokakarya Mini Puskesmas
dalam pelaksanaan kegiatan pelayanan 10 10
EP 10 10. Ada kejelasan prosedur, kejelasan tertib SOP Pengembangan Program
administrasi, dan dukungan tehnologi sehingga
pelaksanaan pelayanan minimal dari kesalahan, 10 10
tidak terjadi penyimpangan maupun
keterlambatan.
EP 11 11. Pelaksana kegiatan mendapat dukungan dari Belum ada dukungan dari pimpinan Harus ada dukungan dari pimpinan Puskesmas
pimpinan Puskesmas 0 10 Puskesmas terkait pelaksana kegiatan terkait pelaksana kegiatan baik pada saat rapat
maupun dalam pelaksanaan kegiatan.
Jumlah 100 110 90.91%

EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas untuk menerima Ada SOP keluhan dari masyarakat, tetapi Harus ada media komunikasi yang disediakan
keluhan dan umpan balik dari pengguna belum ada media komunikasi yang untuk menyampaikan umpan balik
pelayanan, maupun pihak terkait tentang 5 10 disediakan untuk menyampaikan umpan
pelayanan dan penyelenggaraan Upaya balik
Puskesmas.
EP 2 2. Keluhan dan umpan balik direspons, Ada Keluhan dan umpan balik direspons, Keluhan dan umpan balik harus dilakukan analisa,
diidentifikasi, dianalisa, dan ditindaklanjuti 5 10 diidentifikasi, belum dilakukan analisa, dan ditindaklanjuti
dan ditindaklanjuti
EP 3 3. Ada tindak lanjut sebagai tanggapan terhadap Ada Keluhan dan umpan balik direspons, Harus ada Bukti analisis dan tindak lanjut terhadap
5 10
keluhan dan umpan balik. keluhan dan umpan balik
EP 4 4. Ada evaluasi terhadap tindak lanjut Ada Umpan balik dilakukan tindak lanjut
5 10
keluhan/umpan balik.
Jumlah 20 40 50.00%

EP 1 1. Ada mekanisme untuk melakukan penilaian Ada SOP penilaian kinerja oleh Kepala
kinerja yang dilakukan oleh Pimpinan Puskesmas
Puskesmas dan Pelanggung jawab Upaya 10 10
Puskesmas dan kegiatan pelayanan puskesmas
EP 2 2. Penilaian kinerja difokuskan untuk Tidak ada tindak lanjut terhadap PKP, Lakukan perbaikan atau kegiatan inovasi terhadap
meningkatkan kinerja pelaksanaan Upaya 0 10 Tidak dilakukan perbaikan atau kegiatan hasil PKP
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas inovasi
EP 3 3. Ada indikator yang jelas untuk melakukan Tidak ada SK Tentang indikator untuk Buatkan SK indikator penilaian kinerja
0 10
penilaian kinerja penilaian kinerja
EP 4 4. Pimpinan Puskesmas menetapkan tahapan Ada rencana lima tahunan,RUK, RPK
cakupan Upaya Puskesmas untuk mencapai
indikator dalam mengukur kinerja Puskesmas 10 10
sesuai dengan target yang ditetapkan oleh Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota
EP 5 5. Monitoring dan Penilaian Kinerja dilakukan Ada kegiatan monitoring dan penilaian
secara periodik untuk mengetahui kemajuan kinerja UKM dan UKP didalam
dan hasil pelaksanaan penyelenggaraan Upaya 10 10 lokakarya bulanan
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas
Jumlah 30 50 60.00%
EP 1 1. Hasil penilaian kinerja Puskesmas dianalisis Tidak ada hasil analisis penilaian kinerja Buatkan analisis hasil penilaian kinerja dan tindak
10 10
dan diumpan balikkan pada pihak terkait lanjutnya
EP 2 2. Hasil analisis data kinerja dibandingkan Hasil kaji banding tidak dilakukan Buat analisi kinerja dengan membandingkan
dengan acuan standar atau jika dimungkinkan analisis indikator kinerja (standar)
dilakukan juga kajibanding 0 10
(benchmarking)dengan Puskesmas lain
EP 3 3. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk penilaian kinerjatidak dibuat dalam Buatkan perbaikan kinerja hasil dari analisis
memperbaiki kinerja pelaksanaan kegiatan 0 10 bentuk upaya perbaikan kerja. kinerja
Puskesmas
EP 4 4. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk Ada RUK
10 10
perencanaan periode berikutnya
EP 5 5. Hasil penilaian kinerja dan tindak lanjutnya Laporan PKP sudah dilaporkan ke dinas
dilaporkan kepada Dinas Kesehatan 10 10 kesehatan
Kabupaten/Kota
Jumlah 30 50 60.00%
Total Skor 485

Total EP 590
CAPAIAN 82.20%
BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP).

Kabuaten/Kota : Sumedang
Surveior : Tim Pendamping Akreditasi Kabupaten (Emay Kusmayati, Idah Rosidah)
KRITERIA 2.1.1. Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
EP 1 1. Dilakukan analisis terhadap pendirian Puskesmas
yang mempertimbangkan tata ruang daerah dan rasio Tidak ada Bukti analisis kebutuhan pendirian Buatkan Bukti analisis kebutuhan pendirian Puskesmas
jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan 0 10
Puskesmas rasio penduduk dan pelayanan Puskesmas rasio penduduk dan pelayanan Puskesmas
kesehatan
EP 2 2. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan tata Tidak ada Bukti pertimbangan tata ruang daerah dalam Bukti pertimbangan tata ruang daerah dalam pendirian

ruang daerah 0 10
pendirian Puskesmas Puskesmas
EP 3 3. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan rasio
jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan 0 10 Tidak ada Bukti pertimbangan rasio jumlah penduduk Bukti pertimbangan rasio jumlah penduduk dan
kesehatan dan ketersediaan pelayanan ketersediaan pelayanan
EP 4 4. Puskesmas memiliki perizinan yang berlaku 0 10 Belum ada Izin Oprasional Puskesmas Izin Oprasional Puskesmas

Jumlah 0 40 0.00%
KRITERIA 2.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Puskesmas diselenggarakan di atas bangunan yang 10 10
permanen. Bangunan fisik puskesmas adalah bangunan permanen
EP 2 2. Puskesmas tidak bergabung dengan tempat tinggal Bangunan fisik puskesmas tidak bergabung dengan
10 10
atau unit kerja yang lain. tempat tinggal atau unit kerja yang lain
EP 3 3. Bangunan Puskesmas memenuhi persyaratan 10 10
lingkungan yang sehat. fisik puskesmas memenuhi persyaratan lingkungan sehat
Jumlah 30 30 100.00%

EP 1 1. Ketersediaan memenuhi persyaratan minimal dan Ada tindak lanjut hasil pertemuan dengan mengatur
10 10
kebutuhan pelayanan penataan ruang di puskesmas
EP 2 2. Tata ruang memperhatikan akses, keamanan, dan 10 10 Ada denah Puskesmas
kenyamanan.
EP 3 3. Pengaturan ruang mengakomodasi kepentingan
orang dengan disabilitas, anak-anak, dan orang usia 10 10 Ada ruang mengakomodasi kepentingan lansia
lanjut
Jumlah 30 30 100.00%

EP 1 1. Tersedia prasarana Puskesmas sesuai kebutuhan
10 10 Ada bukti evaluasi dan tindak lanjut terhadap kondisi
prasarana Puskesmas
EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap 10 10
prasarana Puskesmas Ada bukti pelaksanaan pemeliharaan
EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan 10 10 Ada bukti pelaksanaan monitoring dan hasilnya
prasarana Puskesmas
EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi prasarana 0 10 Tidak ada Format monitoring Prasarana Puskesmas Buatkan Format monitoring Prasarana Puskesmas
Puskesmas yang ada
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring
0 10 Tidak ada Format monitoring Prasarana Puskesmas Buatkan tindak lanjut hasil monitoring
Jumlah 30 50 60.00%

EP 1 1. Tersedia peralatan medis dan non medis sesuai Tersedia peralatan medis dan non medis tetapi tidak ada
jenis pelayanan yang disediakan 5 10 bukti evaluasi dan tindak lanjut Lampirkan laporan peralatan non medis (KIR)
EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap Ada bukti pelaksanaan pemeliharaan peralatan medis
10 10
peralatan medis dan non medis dan non medis
EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan 0 10 Belum ada Format monitoring Prasarana Puskesmas Buatkan Format monitoring Prasarana Puskesmas
peralatan medis dan non medis
EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi peralatan 0 10 Belum ada Format monitoring Prasarana Puskesmas Buatkan Format monitoring Prasarana Puskesmas
medis dan non medis
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring 0 10 Belum ada Format monitoring Prasarana Puskesmas Buatkan Format monitoring Prasarana Puskesmas
EP 6 6. Dilakukan kalibrasi untuk peralatan medis dan non 0 10 Belum ada permohonan dilakukan kalibrasi Lakukan permohonan kalibrasi alat
medis yang perlu dikalibrasi
EP 7 7. Peralatan medis dan non medis yang memerlukan 10 10
izin memiliki izin yang berlaku Ada izin peralatan
Jumlah 25 70 35.71%

EP 1 1. Kepala Puskesmas adalah tenaga kesehatan 10 10 Ada profil kepegawaian Kepala Puskesmas
EP 2 2. Ada kejelasan persyaratan Kepala Puskesmas Ada SK tentang Persyaratan kompetensi Kepala
10 10
Puskesmas
EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas Kepala Puskesmas 10 10 Ada uraian tugas Kepala Puskesmas
EP 4 4. Terdapat bukti pemenuhan persyaratan
penanggung jawab sesuai dengan yang ditetapkan. 10 10 Ada dokumen profil kepegawaian
Jumlah 40 40 100.00%

EP 1 1. Dilakukan analisis kebutuhan tenaga sesuai
dengan kebutuhan dan pelayanan yang disediakan 0 10 Tidak ada bukti analisis kebutuhan tenaga Buatkan bukti analisis kenutuhan tenaga
EP 2 2. Ditetapkan persyaratan kompetensi untuk tiap-tiap Belum dibuatka SK persyaratan kompetensi untuk tiap-
0 10 Buatkan Dokumen tentang kebijakan kompetensi tenaga
jenis tenaga yang dibutuhkan tiap jenis tenaga yang dibutuhkan
kesehatan mengacu kepada PERMENKES 75 th 2014
EP 3 3. Dilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan
tenaga sesuai dengan yang dipersyaratkan 0 10 Tidak dilakukan analisis tenaga dan tindak lanjutnya Buatkan analisis tenaga dan tindak lanjutnya
EP 4 4. Ada kejelasan uraian tugas untuk setiap tenaga 10 10
yang bekerja di Puskesmas Ada uraian tugas tiap tenaga yang ada
EP 5 5. Persyaratan perizinan untuk tenaga medis, Persyaratan perizinan untuk tenaga medis, keperawatan,
keperawatan, dan tenaga kesehatan yang lain 5 10 dan tenaga kesehatan yang lain belum dipenuhi Untuk SIK Nakes supaya dilampirkan secara terpisah
dipenuhi seluruhnya
Jumlah 15 50 30.00%

EP 1 1. Ada struktur organisasi Puskesmas yang 10 10
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota Ada stuktur organisasi Puskesmas
EP 2 2. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung SK Kepala Puskesmas tentang penetapan Penanggung
10 10
jawab Program/Upaya Puskesmas jawab UKM dan UKP
EP 3 3. Ditetapkan alur komunikasi dan koordinasi pada 10 10 Ada SK, SOP
posisi-posisi yang ada pada struktur
Jumlah 30 30 100.00%

EP 1 1. Ada uraian tugas, tanggung jawab dan
kewenangan yang berkait dengan struktur organisasi 10 10 Ada uraian tugas Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
Puskesmas program dan pelaksana kegiatan
EP 2 2. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas, dan karyawan memahami tugas,
tanggung jawab dan peran dalam penyelenggaraan 0 10 Tidak ada sosialisasi uraian tugas Lakukan sosialisasi uraian tugas
Program/Upaya Puskesmas.
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan uraian 0 10 Tidak ada bukti evaluasi pelaksanaan tugas Buatkan daftar tilik
tugas
Jumlah 10 30 33.33%

EP 1 1. Dilakukan kajian terhadap struktur organisasi 0 10 Belum dilakukan kajian terhadap struktur organisasi Buatkan kajian terhadap struktur organisasi
Puskesmas secara periodik
EP 2 2. Hasil kajian ditindaklanjuti dengan perubahan/ 0 10 Belum dilakukan kajian terhadap struktur organisasi Buatkan kajian terhadap struktur organisasi
penyempurnaan struktur
Jumlah 0 20 0.00%

EP 1 1. Ada kejelasan persyaratan/standar kompetensi
sebagai Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab 10 10 Ada lampiran Permenkes No.75 tahun 2014
Upaya Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan.
EP 2 2. Ada rencana pengembangan pengelola Puskesmas
dan karyawan sesuai dengan standar kompetensi. 10 10
Ada rencana pengembangan kompetensi
EP 3 3. Ada pola ketenagaan Puskesmas yang disusun Belum dilakukan penyusunan pola ketenagaan
0 10 Buat penyusunan pola ketenagaan kebutuhan komptensi
berdasarkan kebutuhan kebutuhan komptensi
EP 4 4. Ada pemeliharaan catatan/ dokumen sesuai
dengan kompetensi, pendidikan, pelatihan, 10 10 Ada file kepegawaian untuk semua pegawai Puskesmas
keterampilan dan pengalaman yang update
EP 5 5. Ada dokumen bukti kompetensi dan hasil Belum dibuatkan usulan rencana pengembangan
0 10 Buatkan usulan rencana pengembangan kompetensi
pengembangan pengelola dan pelaksana pelayanan kompetensi
EP 6 6. Ada evaluasi penerapan hasil pelatihan terhadap 0 10 Belum dibuatkan rencana tindaklanjut hasil pelatihan Buatkan rencana tindaklanjut hasil pelatihan
pengelola dan pelaksana pelayanan
Jumlah 30 60 50.00%

EP 1 1. Ada ketetapan persyaratan bagi Pimpinan
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas Ada SK Penangung Jawab Orientasi bagi Kepala
dan Pelaksana kegiatan yang baru untuk mengikuti 10 10
Puskesmas
orientasi dan pelatihan.
EP 2 2. Ada kegiatan pelatihan orientasi bagi karyawan
baru baik Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Segara buatkan kerangka acuan pelaksanaan kegatan
Upaya Puskesmas, maupun Pelaksana kegiatan dan 0 10 Tidak ada kerangka acuan program orientasi
orientasi bagi karyawan
tersedia kurikulum pelatihan orientasi.
EP 3 3. Ada kesempatan bagi Pimpinan Puskesmas,
Penanggung jawab Upaya Puskesmas, maupun
Pelaksana kegiatan untuk mengikuti seminar atau 10 10 Ada SK dan SOP untuk mengikuti seminar, pendidikan
kesempatan untuk meninjau pelaksanaan di tempat dan pelatihan
lain.
Jumlah 20 30 66.67%

EP 1 1. Ada kejelasan visi, misi, tujuan, dan tata nilai
Puskesmas yang menjadi acuan dalam Tidak ada SK kepala puskesmas tentang visi, misi,tujuan Buatkan SK kepala puskesmas tentang visi, misi,tujuan
penyelenggaraan pelayanan, Upaya/Kegiatan 0 10
dan tata nilai Puskesmas dan tata nilai Puskesmas
Puskesmas
EP 2 2. Ada mekanisme untuk mengkomunikasikan tata
nilai dan tujuan Puskesmas kepada pelaksana 0 10 Ada SOP tentang sosialisasi visi, misi, tujuan dan tata Buatkan SOP tentang sosialisasi visi, misi, tujuan dan tata
pelayanan, dan masyarakat nilai Puskesmas nilai Puskesmas
EP 3 3. Ada mekanisme untuk meninjau ulang tata nilai
dan tujuan, serta menjamin bahwa tata nilai dan
tujuan relevan dengan kebutuhan dan harapan 10 10 Ada SOP Peninjauan Kembali Tata Nilai
pengguna pelayanan
EP 4 4. Ada mekanisme untuk menilai apakah kinerja
Puskesmas sejalan dengan visi, misi, tujuan dan tata 10 10 Ada SOP Peninjauan Kembali Tata Nilai
nilai Puskesmas.
Jumlah 20 40 50.00%

EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas bahwa Pimpinan
Puskesmas mengarahkan dan mendukung
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana 10 10 Ada SOP Pengarahan oleh Kepala Puskesmas
dalam menjalankan tugas dan tanggung jawab
mereka.
EP 2 2. Ada mekanisme penelusuran kinerja pelayanan 10 10 SOP Penilaian Kinerja
untuk mencapai tujuan yang ditetapkan.
EP 3 3. Ada struktur organisasi Penanggung jawab Upaya 10 10
Puskesmas yang efektif. Ada struktur organisasi pada tiap-tiap UKM dan UKP
EP 4 4. Ada mekanisme pencatatan dan pelaporan yang 10 10 Ada SOP Pencatatan dan Pelaporan
dibakukan.
Jumlah 40 40 100.00%
KRITERIA 2..3.8 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Ada kejelasan tanggung jawab Pimpinan
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas
dan pelaksana kegiatan untuk memfasilitasi
kegiatan pembangunan berwawasan kesehatan dan 10 10 Ada SOP Pelaksanaan SDM dan MMD
pemberdayaan masyarakat mulai dari perencanaan,
pelaksanaan, dan evaluasi.
EP 2 2. Ada mekanisme yang jelas untuk memfasilitasi
peran serta masyarakat dalam pembangunan 10 10 Ada SOP Pemberdayaan Masyaakat
berwawasan kesehatan dan Upaya Puskesmas.
EP 3 3. Ada komunikasi yang efektif dengan masyarakat 10 10 Ada SOP Komunikasi dengan sasaran Program
dalam penyelenggaraan Upaya Puskesmas.
Jumlah 30 30 100.00%

EP 1 1. Dilakukan kajian secara periodik terhadap
akuntabilitas Penanggungjawab Upaya Puskesmas
oleh Pimpinan Puskesmas untuk mengetahui apakah Ada kerangka acuan, ada SOP Penilaian Kinerja
tujuan pelayanan tercapai dan tidak menyimpang dari 10 10
Penanggungjawab Program
visi, misi, tujuan, kebijakan Puskesmas, maupun
strategi pelayanan.
EP 2 2. Ada kriteria yang jelas dalam pendelagasian
wewenang dari Pimpinan dan/atau Penanggung
jawab Upaya Puskesmas kepada Pelaksana Kegiatan 10 10 Ada SK, SOP Pendelegasian Wewenang
apabila meninggalkan tugas.
EP 3 3. Ada mekanisme untuk memperoleh umpan balik
dari pelaksana kegiatan kepada Penanggung jawab
Upaya Puskesmas dan Pimpinan Puskesmas untuk 10 10 Ada SOP Penyampaian Umpan Balik
perbaikan kinerja dan tindak lanjut.
Jumlah 30 30 100.00%

EP 1 1. Pihak-pihak yang terkait dalam penyelenggaraan
Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan 10 10 Ada bukti Dokumentasi Lokmin
Puskesmas diidentifikasi.
EP 2 2. Peran dari masing-masing pihak ditetapkan. 10 10 Ada bukti identifikasi Peran dari masing-masing pihak
EP 3 3. Dilakukan pembinaan, komunikasi dan koordinasi 10 10 SOP Pembinaan, Kominikasi dan koordinasi
dengan pihak-pihak terkait.
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap peran serta pihak 10 10 SOP Evaluasi Peran Pihak terkait
terkait dalam penyelenggaraan Upaya Puskesmas.
Jumlah 40 40 100.00%
EP 1 1. Ada panduan pedoman (manual) mutu dan/atau Ada panduan mutu Puskesmas, Kerangka Acuan
10 10
panduan mutu/kinerja Puskesmas. Penyelenggaran UKM
EP 2 2. Ada pedoman atau panduan kerja penyelenggaraan
untuk tiap Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan 10 10 Ada Pedoman dan panduan kerja untuk masing-masing
Puskesmas. program
EP 3 3. Ada prosedur pelaksanaan Upaya Puskesmas dan
kegiatan pelayanan Puskesmas sesuai kebutuhan. 10 10 Ada SOP Pelaksana Kegiatan Upaya Puskesmas
EP 4 4. Ada kebijakan, pedoman, dan prosedur yang jelas
untuk pengendalian dokumen dan pengendalian 10 10 Ada SK, SOP Pengendalian Dokumen dan SOP
rekaman pelaksanaan kegiatan. Pengendalian Rekaman
EP 5 5. Ada mekanisme yang jelas untuk menyusun 0 10 Tidak ada SOP Pedoman Tata Naskah Buatkan SOP Pedoman Tata Naskah
pedoman dan prosedur.
Jumlah 40 50 80.00%

EP 1 1. Ada ketetapan tentang pelaksanaan komunikasi 10 10 Ada SK tentang komunikasi internal
internal di semua tingkat manajemen.
EP 2 2. Ada prosedur komunikasi internal. 10 10 Ada SOP Komunikasi Internal
EP 3 3. Komunikasi internal dilakukan untuk koordinasi
dan membahas pelaksanaan dan permasalahan dalam 10 10 Ada bukti dokumentasi pelaksanaan komunikasi internal
pelaksanaan Upaya/Kegiatan Puskesmas.
EP 4 4. Komunikasi internal dilaksanakan dan 10 10 Ada bukti dokumentasi pelaksanaan komunikasi internal
didokumentasikan.
EP 5 5. Ada tindak lanjut yang nyata terhadap Tidak ada Bukti tindak lanjut rekomendasi hasil
0 10 Bukti tindak lanjut rekomendasi hasil komunikasi internal
rekomendasi hasil komunikasi internal. komunikasi internal
Jumlah 40 50 80.00%

EP 1 1. Ada kajian dampak kegiatan Puskesmas terhadap
gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan. 10 10 Ada Hasil kajian dampak kegiatan puskesmas
EP 2 2. Ada ketentuan tertulis tentang pengelolaan risiko
akibat penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan 5 10 Ada SK Kapus tentang manajemen resiko, tetapi belum
Lakukan analisis terhadap manajemen resiko
kegiatan pelayanan Puskesmas. dilakukan analisis terhadap manajemen resiko
EP 3 3. Ada evaluasi dan tindak lanjut terhadap
gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan, 10 10 Ada Hasil kajian dampak kegiatan puskesmas
untuk mencegah terjadinya dampak tersebut.
Jumlah 25 30 83.33%

EP 1 1. Dilakukan identifikasi jaringan dan jejaring faslitas
pelayanan kesehatan yang ada di wilayah kerja 10 10 Pustu, Polindes, Poskesdes
Puskesmas
EP 2 2. Disusun program pembinaan terhadap jaringan dan
jejaring fasilitas pelayanan kesehatan dengan jadual 5 10 Notulen Loktri tentang perencaaan program pembinaan
dan penanggung jawab yang jelas dengan jejaring pasilitas yankes
EP 3 3. Program pembinaan terhadap jaringan dan jejaring
fasilitas pelayan kesehatan dilaksanakan sesuai 0 10 Dokumen monev
rencana.
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil pembinaan 10 Buatkan hasil tindak lanjut nya
EP 5 5. Dilakukan pendokumentasian dan pelaporan
terhadap pelaksanaan kegiatan pembinaan jaringan 10 Rekam pelaksanaan pembinaan jaringan dan jejaring dan
pelaporannya
dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan
Jumlah 15 50 30.00%

EP 1 1. Pimpinan Puskesmas mengikutsertakan
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana
dalam pengelolaan anggaran Puskesmas mulai dari 0 10 Belum dibuatkan daftar jejaring dan jaringan Puskesmas Dibuatkan daftar jejaring dan jaringan Puskesmas
perencanaan anggaran, penggunaan anggaran
maupun monitoring penggunaan anggaran.
EP 2 2. Ada kejelasan tanggung jawab pengelola keuangan Ada Perencanaan program pembinaan jaringan dan
10 10
Puskesmas. jejaring fasilitas pelayanan kesehatan
EP 3 3. Ada kejelasan mekanisme penggunaan anggaran
dalam pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan 10 10 Ada bukti pelaksanaan kegiatan pembinaan jaringan dan
pelayanan Puskesmas. jejaring
EP 4 4. Ada kejelasan pembukuan. 10 10 Ada pembukuaan
EP 5 5. Ada mekanisme untuk melakukan audit penilaian Bukti pelaksanaan audit penilaian kinerja pengelola
5 10 Ada SOP audit penilaian kinerja pengelola keuangan
kinerja pengelola keuangan Puskesmas. keuangan belum ada
EP 6 6. Ada hasil audit/penilaian kinerja keuangan. Ada penilaian kinerja keuangan, tetapi Belum ada hasil
5 10
audit kinerja keuangan Belum ada hasil audit kinerja keuangan
Jumlah 40 60 66.67%

EP 1 1. Ditetapkan Petugas Pengelola Keuangan 10 10 Ada SK penetapan dan uraian tugas pengelola keuangan
EP 2 2. Ada uraian tugas dan tanggung jawab pengelola 10 10 Ada SK penetapan dan uraian tugas pengelola keuangan
keuangan.
EP 3 3. Pengelolaan keuangan sesuai dengan standar,
peraturan yang berlaku dan rencana anggaran yang 0 10 Tidak ada Bukti pengelola keuangan, bukti pemeriksaan Hrus ada Bukti pengelola keuangan, bukti pemeriksaan
disusun sesuai dengan rencana operasional. audit audit
EP 4 4. Laporan dan Pertanggungjawaban keuangan Ada pedoman pengelolaan keuangan dari Dinkes
10 10
dilaksanakan sesuai ketentuan yang berlaku. Kabupaten/Kota
EP 5 5. Dilakukan audit terhadap pengelolaan keuangan 10 10 Ada bukti dilakukan audit serta tindak lanjutnya
dan hasilnya ditindaklanjuti.
Jumlah 40 50 80.00%

EP 1 1. Dilakukan identifikasi data dan informasi yang Ada SK tentang jenis data dan informasi yang perlu
10 10
harus tersedia di Puskesmas. disediakan di Puskesmas
EP 2 2. Tersedia prosedur pengumpulan, penyimpanan, 10 10 Ada SOP pengumpulan , penyimpanan dan retrieving
dan retrieving (pencarian kembali) data.
EP 3 3. Tersedia prosedur analisis data untuk diproses 10 10 Ada SOP Analisis data
menjadi informasi.
EP 4 4. Tersedia prosedur pelaporan dan distribusi
informasi kepada pihak-pihak yang membutuhkan 10 10 Ada SOP pelaporan dan distribusi informasi
dan berhak memperoleh informasi.
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap Tidak ada Bukti evaluasi dan tindak lanjut (kinerja) Buatkan Bukti evaluasi dan tindak lanjut (kinerja)
0 10
pengelolaan data dan informasi. pengelolaann data dan informasi. pengelolaann data dan informasi.
Jumlah 40 50 80.00%

EP 1 1. Ada kejelasan hak dan kewajiban pengguna Ada SK Kepala Puskesmas tentang hak dan kewajiban
Puskesmas. 10 10 sasaran program dan pasien pengguna pelayanan
Puskesmas.
EP 2 2. Ada sosialisasi kepada masyarakat dan pihak- Tidak ada Bukti pelaksanaan sosialisasi dan
pihak yang terkait tentang hak dan kewajiban 0 10 Bukti sosialisasi harus tertuang didalam Notulen, daftar
pemahaman karyawan akan hak dan kewajiban
mereka. hadir kegiatan rapat koordinasi
pengguna
EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur pemyelenggaraan Ada Kebijakan yang menyatakan kewajiban karyawan Buatkan Prosedur pelayanan yang mencerminkan
Puskesmas mencerminkan pemenuhan terhadap hak puskesmas untuk memberikan pelayanan dengan perhatian terhadap hak dan kewajiban pengguna, misalnya
dan kewajiban pengguna. 5 10 hak akan privasi, hak untuk dijaga kerahasiaan
memperhatikan hak dan kewajiban
masyarakat/pengguna, belum ada
Jumlah 15 30 50.00%

EP 1 1. Ada peraturan internal yang disepakati bersama
oleh pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Ada SK Kepala Puskesmas dan kesepakatan tentang
Puskesmas dan Pelaksana dalam melaksanakan 10 10 peraturan internal yang berisi peraturan bagi karyawan
Upaya Puskesmas dan kegiatan Pelayanan dalam pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan
Puskesmas. pelayanan di Puskesmas.
EP 2 2. Peraturan internal tersebut sesuai dengan visi, Peraturan internal belum sesuai dengan visi, misi, tata Harus Dibuktikan dalam Notulen Pertemuan penyusunan

5 10
misi, tata nilai, dan tujuan Puskesmas. nilai, dan tujuan Puskesmas. peraturan internal
Jumlah 15 20 75.00%

EP 1 1. Ada penunjukkan secara jelas petugas pengelola Tidak ada SK Kepala Puskesmas tentang Buatkan SK Kepala Puskesmas tentang penyelenggaraan
Kontrak / Perjanjian Kerja Sama penyelenggaraan kontrak/perjanjian kerja sama dengan kontrak/perjanjian kerja sama dengan pihak ketiga, SK
0 10 pihak ketiga, SK Penetapan Pengelola Kontrak Kerja Penetapan Pengelola Kontrak Kerja
EP 2 1. Ada penunjukkan secara jelas petugas pengelola Tidak ada Dokumen kontrak/perjanjian kerja sama Buatkan Dokumen kontrak/perjanjian kerja sama dengan

0 10
Kontrak / Perjanjian Kerja Sama dengan pihak ketiga. pihak ketiga.
EP 3 3. Dalam dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama Tidak ada Dokumen kontrak/perjanjian kerja sama Buatkan Dokumen kontrak/perjanjian kerja sama dengan
ada kejelasan, kegiatan yang harus dilakukan, peran dengan pihak ketiga. pihak ketiga.
dan tanggung jawab masing-masing pihak, personil
yang melaksanakan kegiatan, kualifikasi, indikator
dan standar kinerja, masa berlakunya
Kontrak/Perjanjian Kerja Sama, proses kalau terjadi 0 10
perbedaan pendapat, termasuk bila terjadi pemutusan
hubungan kerja.
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 1. Ada kejelasan indikator dan standar kinerja pada Tidak ada Dokumen kontrak/perjanjian kerja sama Harus ada kejelasan indikator dan standar kinerja pada
0 10
pihak ketiga dalam melaksanakan kegiatan. dengan pihak ketiga. dokumen kontrak.
EP 2 2. Dilakukan monitoring dan evaluasi oleh pengelola Harus ada Bukti pelaksanaan monitoring kienrja pihak
Tidak Kebijakan dan SOP monitoring kinerja pihak
pelayanan terhadap pihak ketiga berdasarkan 0 10 ketiga. Instrumen monitoring dan evaluasi, dan hasil ketiga
indikator dan standar kinerja. monitoring kinerja pihak ketiga.
EP 3 3. Ada tindak lanjut terhadap hasil monitoring dan 0 10 Tidak ada Bukti tindak lanjut hasil monitoring Harus ada Bukti tindak lanjut hasil monitoring
evaluasi
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 1. Ditetapkan Penanggung jawab barang inventaris Ada SK dan uraian tugas dan tanggung jawab pengelola
10 10
Puskesmas. barang.
EP 2 2. Ada daftar inventaris sarana dan peralatan
Puskesmas yang digunakan untuk pelayanan maupun 10 10 Ada Daftar Inventaris
untuk penyelenggaraan Upaya Puskesmas.
EP 3 3. Ada program kerja pemeliharaan sarana dan Ada bukti pelaksanaan pemeliharaan sarana dan
10 10
peralatan Puskesmas. peralatan
EP 4 4. Pelaksanaan pemeliharaan sarana dan peralatan Harus Ada Bukti pemeliharaan sarana dan peralatan
5 10 Bukti pelaksanaan program pemeliharaan baru sebagian
sesuai program kerja. Puskesmas
EP 5 5. Ada tempat penyimpanan/ gudang sarana dan Tidak ada Peraturan tentang pengelolaan barang dan Harus dibuatkan Peraturan tentang pengelolaan barang dan
0 10
peralatan yang memenuhi persyaratan. bahan berbahaya. bahan berbahaya.
EP 6 6. Ada program kerja kebersihan lingkungan Ada SK penanggung jawab kebersihan lingkungan
10 10
Puskesmas. Puskesmas. Program kerja kebersihan lingkungan.
EP 7 7. Pelaksanaan kebersihan lingkungan Puskesmas 10 10 Ada Jadwal kebersihan
sesuai dengan program kerja.
EP 8 8. Ada program kerja perawatan kendaraan, baik Ada SK Penanggung jawab kendaraan Program kerja
10 10
roda empat maupun roda dua. perawatan kendaraan.
EP 9 9. Pelaksanaan pemeliharaan kendaraan sesuai Ada Bukti pelaksanaan program kerja pemeliharaan
10 10
program kerja kendaraan
EP 10 10. Pencatatan dan pelaporan barang inventaris. 10 10 Ada Dokumentasi Pencatatan dan pelaporan
Jumlah 85 100 85.00%
Total Skor 775

Total EP 1210
CAPAIAN 86.11%
BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
Puskesmas : JATINANGOR
Kab/ Kota : Sumedang
Tanggal : 12 OKTOBER 2017
Surveior : Tim Pendamping Akreditasi Kabupaten (Emay Kusmayati, Agnia Restu, Hana Zaitunah Fuadi)
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung jawab Ada SK penanggung jawab manajemen
10 10
manajemen mutu. mutu
EP 2 2. Ada kejelasan tugas, wewenang dan tanggung jawab Ada Uraian tugas,wewenang dan tanggung
Penanggung jawab manajemen mutu. 10 10 jawab penanggung jawab manajemen
mutu.
EP 3 3. Ada Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja disusun Harus ada Bukti pelaksanaan lokakarya untuk penyusunan
Tidak ada Bukti pelaksanaan lokakarya kebijakan mutu, pedoman mutu, tata nilai, dan
bersama oleh Penanggung jawab manajemen mutu dengan untuk penyusunan kebijakan mutu,
0 10 penggalangan komitmen bersama dalam kegiatan lokakarya.
Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya pedoman mutu, tata nilai, dan
Puskesmas. penggalangan komitmen bersama
EP 4 4. Kebijakan mutu dan tata nilai disusun bersama dan Ada SK Kebijakan Mutu
dituangkan dalam pedoman (manual) mutu/Pedoman
Peningkatan Mutu dan Kinerja sesuai dengan visi, misi dan 10 10
tujuan Puskesmas.
EP 5 5. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Ada kegiatan Lokakarya penggalangan
Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan Puskesmas komitmen
berkomitmen untuk meningkatkan mutu dan kinerja secara 10 10
konsisten dan berkesinambungan.
Jumlah 40 50 80.00%

EP 1 1. Ada rencana kegiatan perbaikan mutu dan kinerja Ada Bukti pelaksanaan lokakarya
Puskesmas. 10 10 penyusunan rencana (program) mutu
puskesmas dan keselamatan pasien
EP 2 2. Kegiatan perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas Ada Bukti-bukti pelaksanaan perbaikan Bukti-bukti pelaksanaan perbaikan mutu dan kinerja,
dilakukan sesuai dengan rencana kegiatan yang tersusun mutu dan kinerja, Belum tertuang didalam harus tertuang didalam notulen tinjauan manajemen
notulen tinjauan manajemen
dan dilakukan pertemuan tinjauan manajemen yang 5 10
membahas kinerja pelayanan dan upaya perbaikan yang
perlu dilaksanakan.
EP 3 3. Pertemuan tinjauan manajemen membahas umpan balik
pelanggan, keluhan pelanggan, hasil audit internal, hasil
penilaian kinerja, perubahan proses penyelenggaraan
Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas,
maupun perubahan kebijakan mutu jika diperlukan, serta 10 10 Ada SOP pertemuan tinjauan manajemen.
membahas hasil pertemuan tinjauan manajemen
sebelumnya, dan rekomendasi untuk perbaikan
EP 4 4. Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan manajemen
0 10 Tidak ada Rencana tindak lanjut terhadap Lakukan RTM, buat tindak lanjutnya.
ditindaklanjuti dan dievaluasi. temuan tinjauan manajemen,
Jumlah 25 40 62.50%

EP 1 1. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas dan Pelaksana Kegiatan memahami tugas dan Ada Kebijakan mutu yang didalamnya
kewajiban mereka untuk meningkatkan mutu dan kinerja memuat kewajiban setiap karyawan
10 10 memahami dan berperan aktif dalam upaya
Puskesmas. perbaikan mutu dan keselamatan pasien
EP 2 2. Pihak-pihak terkait terlibat dan berperan aktif dalam Ada Bukti pelaksanaan lokakarya mini

peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas. untuk mengidentifikasi pihak terkait dan
10 10
peran mereka dalam peningkatan mutu dan
kinerja puskesmas
EP 3 3. Ide-ide yang disampaikan oleh pihak-pihak terkait untuk Ada Bukti-bukti penjaringan ide baik
meningkatkan mutu dan kinerja Puskesmas ditindaklanjuti. melalui lokakarya lintas sektor dan
10 10 masyarakat, loka karya lintas program,
pertemuan—ertuemuan di tiap unit
pelayanan, dan tindak lanjutnya
Jumlah 30 30 100.00%

EP 1 1. Data kinerja dikumpulkan, dianalisis dan digunakan Harus dibuat ada Bukti pelaksanaan pengumpulan data
0 10 Tidak ada Bukti pelaksanaan pengumpulan kinerja, analisis, dan tindak lanjut
untuk meningkatkan kinerja Puskesmas. data kinerja, analisis, dan tindak lanjut
EP 2 2. Dilakukan audit internal secara periodik terhadap upaya
perbaikan mutu dan kinerja dalam upaya mencapai Ada Bukti pelaksanaan audit internal Bukti pelaksanaan audit internal dilakukan terhadap semua
sasaran-sasaran/indikator-indikator mutu dan kinerja yang 5 10
meskipun baru sebagian sasaran/indikator mutu yg ditetapkan
ditetapkan.
EP 3 3. Ada laporan dan umpan balik hasil audit internal kepada
Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Manajemen
mutu dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas untuk 5 10 Laporan hasil audit internal baru UKP saja Hasil audit internal terhadap UKP, UKM dan ADMEN
mengambil keputusan dalam strategi perbaikan program
dan kegiatan Puskesmas.
EP 4 4. Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan Tidak ada Bukti pelaksanaan rekomendasi Harus dibuat Bukti pelaksanaan rekomendasi terhadap hasil
rekomendasi dari hasil audit internal. 0 10 terhadap hasil temuan dan rekomendasi temuan dan rekomendasi audit internal.
audit internal.
EP 5 5. Terlaksananya rujukan untuk menyelesaikan masalah
dari hasil rekomendasi jika tidak dapat diselesaikan sendiri 0 10 Tidak ada Laporan tindak lanjut temuan Harus dibuat SOP rujukan jika tidak dapat menyelesaikan
audit internal masalah hasil rekomendasi audit internal
oleh Puskesmas.
Jumlah 10 50 20.00%

EP 1 1. Ada mekanisme untuk mendapatkan asupan dari Harus dibuat Kebijakan dan SOP pelaksanaan lokakarya, SOP
pengguna tentang kinerja Puskesmas. Tidak ada Kebijakan dan SOP pelaksanaan untuk mendapatkan asupan pengguna tentang kinerja
0 10 lokakarya, SOP untuk mendapatkan asupan Puskesmas.
pengguna tentang kinerja Puskesmas.
EP 2 2. Dilakukan survei atau masukan melalui forum-forum Tidak ada Bukti pelaksanaan survei atau Harus ada Bukti pelaksanaan survei atau kegiatan forum-
pemberdayaan masyarakat untuk mengetahui bahwa 0 10 kegiatan forum-forum pemberdayaan forum pemberdayaan masyarakat
kebutuhan dan harapan pengguna terpenuhi. masyarakat
EP 3 3. Asupan dan hasil survei maupun forum-forum Tidak ada Bukti pelaksanaan analisis dan Harus ada Bukti pelaksanaan analisis dan tindak lanjut
pemberdayaan masyarakat dianalisis dan ditindaklanjuti. 0 10 tindak lanjut terhadap asupan dari lintas terhadap asupan dari lintas sektor, masyarakat, dan
sektor, masyarakat, dan pengguna pengguna
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 1. Ditetapkan indikator mutu dan kinerja yang Ada SK Kepala Puskesmas tentang
dikumpulkan secara periodik untuk menilai peningkatan 10 10 penetapan indikator mutu dan kinerja
kinerja pelayanan. Puskesmas,
EP 2 2. Peningkatan kinerja pelayanan tersebut sebagai akibat
adanya upaya perbaikan mutu dan kinerja penyelenggaraan Ada Bukti pelaksanaan upaya perbaikan
10 10 mutu/kinerja
pelayanan
EP 3 3. Ada prosedur tindakan korektif. 10 10 Ada SOP tindakan korektif.
EP 4 4. Ada prosedur tindakan preventif. 10 10 Ada SOP tindakan preventif.
EP 5 5. Hasil pelayanan/program dan kegiatan yang tidak sesuai Tidak ada Bukti dilaksanakannya upaya Harus ada Bukti dilaksanakannya upaya preventif untuk
ditindaklanjuti dalam bentuk koreksi, tindakan korektif, 0 10 preventif untuk mencegah timbulnya mencegah timbulnya masalah yang diantisipasi
dan tindakan preventif. masalah yang diantisipasi
Jumlah 40 50 80.00%

EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab
Ada Kebijakan, rencana dan SOP
Upaya Puskesmas menyusun rencana kaji banding. 10 10 kajibanding (kerangka acuan kaji banding).
EP 2 2. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab
Upaya Puskesmas dan pelaksana menyusun instrumen kaji 10 10 Ada Instrumen kaji banding.
banding.
EP 3 3. Kegiatan kaji banding dilakukan sesuai dengan rencana 10 10 Ada Bukti pelaksanaan kajibanding kinerja
kaji banding.
EP 4 4. Hasil kaji banding dianalisis untuk mengidentifikasi 0 10 Tidak ada Bukti analisis hasil kaji banding. Dibuatkan analisis hasil kaji banding.
peluang perbaikan.
EP 5 5. Disusun rencana tindak lanjut kaji banding. 10 10 Ada Rencana tindak lanjut kaji banding.
EP 6 6. Dilakukan pelaksanaan tindak lanjut kaji banding dalam
bentuk perbaikan baik dalam pelayanan maupun dalam 10 10 Ada Bukti tindak lanjut kaji banding
pelaksanaan program dan kegiatan.
EP 7 7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kaji banding, Ada Hasil evaluasi dan tindak lanjut
tindak lanjut dan manfaatnya. 10 10 terhadap pelaksanaan kegiatan kaji
banding
Jumlah 60 70 85.71%
Total Skor 205

Total EP 320
CAPAIAN 64.06%
BAB.IV. Program Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS)
Surveior : Tim Penadamping Akreditasi Kabupaten (Wawan Hermawan, Agnia Restu S)
1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan
EP 1 masyarakat, kelompok masyarakat, dan individu 10 10 SOP Identifikasi dan kebutuhan masyarakat ada
yang merupakan sasaran kegiatan.
2. Identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat,
kelompok masyarakat, dan individu yang
merupakan sasaran kegiatan dilengkapi dengan
EP 2 10 10 Ada kerangka acuan identifikasi dan kebutuhan masyarakat
kerangka acuan, metode dan instrumen, cara
analisis yang disusun oleh Penanggung jawab
UKM Puskesmas.
3. Hasil identifikasi dicatat dan dianalisis sebagai
EP 3 10 10 Ada hasil identifikasi dianalisis dan dibuatkan tindak lanjut
masukan untuk penyusunan kegiatan.
4. Kegiatan-kegiatan tersebut ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung
jawab UKM Puskesmas dengan mengacu pada Rencana kegiatan UKM, SK Kepala Puskesmas tentang
EP 4 10 10
pedoman dan hasil analisis kebutuhan dan kegiatan kegiatan UKM sudah dibuat
harapan masyarakat, kelompok masyarakat, dan
individu sebagai sasaran kegiatan UKM.
5. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan
EP 5 kepada masyarakat, kelompok masyarakat, 10 10 Bukti kegiatan loka karya triwulanan ada
maupun individu yang menjadi sasaran.
6. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan
dan dikoordinasikan kepada lintas program dan SOP Koordinasi dan komunikasi lintas program dan sektoral
EP 6 10 10
lintas sektor terkait sesuai dengan pedoman sudah dibuat
pelaksanaan kegiatan UKM
7. Kegiatan-kegiatan tersebut disusun dalam
EP 7 10 10 Rencana kegiatan UKM sudah dibuat
rencana kegiatan untuk tiap UKM Puskesmas.
Jumlah 70 70 100.00%

1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab
UKM Puskesmas menyusun kerangka acuan
Ada Kerangka acuan untuk memperoleh umpan balik
EP 1 untuk memperoleh umpan balik dari masyarakat 10 10
pelaksanaan kegiatan UKM
dan sasaran program tentang pelaksanaan
kegiatan UKM Puskesmas.
2. Hasil identifikasi umpan balik
EP 2 10 10 Ada Hasil umpan balik dianalisis dan didokumentasikan
didokumentasikan dan dianalisis.
3. Dilakukan pembahasan terhadap umpan balik
dari masyarakat maupun sasaran oleh Kepala
Sudah dilakukan pembahasan tentang hasil umpan balik
EP 3 Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas, 10 10
kegiatan UKM dari masyarakat
pelaksana, lintas program, dan jika diperlukan
dengan lintas sektor terkait.
4. Hasil identifikasi digunakan untuk perbaikan Sudah dilakukan pembahasan tentang hasil umpan balik
EP 4 10 10
rencana dan/atau pelaksanaan kegiatan. kegiatan UKM dari masyarakat
5. Dilakukan tindak lanjut dan evaluasi terhadap Sudah dilakukan tindak lanjut dan evaluasi terhadap perbaikan
EP 5 10 10
perbaikan rencana maupun pelaksanaan kegiatan. kegiatan tersebut
Jumlah 50 50 100.00%
1. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan Pelaksana mengidentifikasi
permasalahan dalam pelaksanaan kegiatan
EP 1 10 10 Sudah dilakukan identifikasi terhadap permasalahan yang ada
penyelenggaraan UKM Puskesmas, perubahan
regulasi, pengembangan teknologi, perubahan
pedoman/acuan.
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan
identifikasi peluang-peluang inovatif untuk
Sudah Dilakukan identifikasi terhadap permasalahan yang ada
EP 2 perbaikan pelaksanaan kegiatan untuk mengatasi 10 10
sehingga memunculkan kegiatan inovatif
permasalahan tersebut maupun untuk
menyesuaikan dengan perkembangan teknologi,
regulasi, maupun pedoman/acuan.
3. Peluang inovatif untuk perbaikan dibahas
melalui forum-forum komunikasi atau pertemuan Sudah Dilakukan pembahasan tentang peluang kegiatan
EP 3 10 10
pembahasan dengan masyarakat, sasaran inovasi
kegiatan, lintas program dan lintas sektor terkait.
4. Inovasi dalam pelaksanaan kegiatan UKM
Ada Catatan hasil analisis dan identifikasi kebutuhan kegiatan
EP 4 Puskesmas direncanakan, dilaksanakan, dan 10 10
UKM dan rencana kegiatan UKM
dievaluasi.
5. Hasil pelaksanaan dan evaluasi terhadap
inovasi kegiatan dikomunikasikan kepada lintas Hasil pelaksanaan kegiatan inovatif (kelas ibu) sudah ada,
EP 5 10 10
program, lintas sektor terkait, dan Dinas dilakukan evaluasi hasil kegiatan
Kesehatan Kabupaten/Kota.
Jumlah 50 50 100.00%

1. Jadwal pelaksanaan kegiatan ditetapkan sesuai
EP 1 10 10 Jadwal kegiatan, rencana program sudah ada
dengan rencana.
2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan oleh pelaksana
EP 2 10 10 Petugas UKM dilaksanakan oleh petugas yang kompeten
yang kompeten.
Kegiatan sudah diinformasikan kepada masyarakat/sasaran
3. Jadwal dan pelaksanaan kegiatan
EP 3 10 10 melalui pengiriman surat dan pemasangan informasi di papan
diinformasikan kepada sasaran.
pengumuman
Jadwal pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal yang telah
4. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal
EP 4 10 10 dilaksanakan yang dibuktikan dengan laporan hasil kegiatan
yang ditetapkan.
darimasing-masing program
5. Dilakukan evaluasi, dan tindak lanjut terhadap Tidak ada Bukti evaluasi dan tindak lanjut terhadap
EP 5 0 10 Lakukan evaluasi terhadap ketepatan pelaksanaan kegiatan
pelaksanaan kegiatan. pelaksanaan kegiatan.
Jumlah 40 50 80.00%

1. Informasi tentang kegiatan disampaikan kepada
Ada Bukti penyampaian informasi kepada masyarakat,
EP 1 masyarakat, kelompok masyarakat, individu yang 10 10
kelompok masyarakat dan sasaran kegiatan UKM
menjadi sasaran.
2. Informasi tentang kegiatan disampaikan Ada Bukti penyampaian informasi kepada lintas program
EP 2 10 10
kepada lintas program terkait. terkait
3. Informasi tentang kegiatan disampiakan kepada Ada Bukti penyamppaian informasi kepada lintas sektor
EP 3 10 10
lintas sektor terkait. terkait
4. Dilakukan evaluasi terhadap kejelasan
Ada Bukti evaluasi tentang pemberian informasi kepada
EP 4 informasi yang disampaikan kepada sasaran, 10 10
sasaran, lintas program, dan lintas sektor terkait
lintas program, dan lintas sektor terkait.
5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluasi Ada Bukti tindak lanjut terhadap evaluasi penyampaian
EP 5 10 10
penyampaian informasi. informasi
Jumlah 50 50 100.00%
1. Penanggung jawab dan pelaksana kegiatan
UKM Puskesmas memastikan waktu dan tempat
EP 1 10 10 Laporan hasil kegiatan dan evaluasi sudah dilakukan
pelaksanaan kegiatan yang mudah diakses oleh
masyarakat.
2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan metode
Tidak ada hasil evaluasi tentang metode dan teknologi dalam
EP 2 dan teknologi yang dikenal oleh masyarakat atau 0 10 Lakukan evaluasi terhadap metode dan teknologi yang dilakukan
pelaksanaan program, dan tindak lanjutnya.
sasaran.
Tidak ada Jadwal sosialisasi, daftar hadir, notulen dalam
3. Alur atau tahapan kegiatan dikomunikasi Lakukan Komunikasikan alur dan tahapan kegiatan dengan jelas
EP 3 0 10 mengkomunikasikan alur dan tahapan program kegiatan
dengan jelas kepada masyarakat. kepada masyarakat
UKM dengan masyarakat.
4. Dilakukan evaluasi terhadap akses masyarakat
Lakukan evaluasi terhadap akses sasaran terhadap pelaksanaan
EP 4 dan/atau sasaran terhadap kegiatan dalam 0 10 Tidak ada Hasil evaluasi terhadap akses.
UKM
pelaksanaan UKM Puskesmas.
5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluai akses
Lakukan tindak lanjut hasil evaluasi akses masyarakat terhadap
EP 5 masyarakat dan/atau sasaran terhadap kegiatan 0 10 Tidak ada Bukti tindak lanjut.
kegiatan dalam pelaksanaan UKM
dalam pelaksanaan UKM Puskesmas.
6. Informasi tentang waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan UKM termasuk jika terjadi Ada SOP pengaturan jika terjadi perubahan waktu dan tempat
EP 6 perubahan diberikan dengan jelas dan mmudah 10 10 pelaksanaan kegiatan dan dokumen perubahan jadwal sudah
diakses oleh masyarakat dan sasaran kegiatan ada
UKM
Jumlah 20 60 33.33%

1. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk
Ada SOP penyusunan jadwal dan tempat pelaksanaan
EP 1 menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan 10 10
kegiatan yang disepakati dengan sasaran/masyarakat
kegiatan dengan masyarakat dan/atau sasaran.
2. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk
menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan Ada SOP penyusunan jadwal dan tempat pelaksanaan
EP 2 10 10
kegiatan dengan lintas program dan lintas sektor kegiatan yang disepakati dengan sasaran/masyarakat
terkait.
3. Penanggung jawab UKM Puskesmas
memonitor pelaksanaan kegiatan tepat waktu, Sudah dilakukan monitoring terhadap pelaksanaan kegiatan
EP 3 5 10
tepat sasaran dan sesuai dengan tempat yang UKM oleh Penanggung jawab UKM masing-masing
direncanakan.
4. Penanggung jawab UKM Puskesmas
Sebagian Sudah Dilakukan evaluasi terhadap ketepatan waktu, Dibuatkan Bukti dan hasil pelaksanaan evaluasi ketepatan
EP 4 melakukan evaluasi terhadap ketepatan waktu, 5 10
sasaran dan tempat waktu, sasaran, dan tempat pelaksanaan
ketepatan sasaran dan tempat pelaksanaan.
5. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
EP 5 5 10 Baru dilakukan hasil evaluasi, blm ditindaklanjuti Dibuatkan Bukti tindak lanjut hasil evaluasi.
Pelaksana menindaklanjuti hasil evaluasi.
Jumlah 35 50 70.00%

Puskesmas, dan pelaksana mengidentifikasi Ada identifikasi permasalahan dan hambatan pelaksanaan
EP 1 10 10
permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaan kegiatan
kegiatan.
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan analisis Ada hasil analisis terhadap permasalahan dan hambatan
EP 2 10 10
terhadap permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaan kegiatan
pelaksanaan.
Pelaksana merencanakan tindak lanjut untuk
EP 3 10 10 Ada tindak lanjut terhadap hasil analisis
mengatasi masalah dan hambatan dalam
pelaksanaan kegiatan.
4. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Dilakukan tindak lanjut perbaikan dan buatkan dokumen
EP 4 5 10 Dibuatkan Bukti pelaksanaan tindak lanjut perbaikan
Pelaksana melaksanakan tindak lanjut. kegiatannya
EP 5 Pelaksana mengevaluasi keberhasilan tindak 5 10 Dilakukan evaluasi terhadap tindak lanjut perbaikan Dibuatkan Bukti pelaksanaan tindak lanjut perbaikan
lanjut yang dilakukan.
Jumlah 40 50 80.00%
KRITERIA 4.2.6 SKOR SKOR Maksimal

1. Kepala Puskesmas menetapkan media
Ada SK tentang media komunikasi untuk menangkap keluhan
EP 1 komunikasi untuk menangkap keluhan 10 10
masyarakat
masyarakat/sasaran.
2. Kepala Puskesmas menetapkan media Ada SK tentang media komunikasi yang digunkan untuk
EP 2 komunikasi untuk memberikan umpan balik 10 10 umpan balik terhadap keluhan masyarakat atau sasaran
terhadap keluhan yang disampaikan. kegiatan
EP 3 Puskesmas dan Pelaksana melakukan analisis 10 10 Sudah Dilakukan analisis terhadap keluhan masyarakat
terhadap keluhan.
EP 4 Puskesmas, dan Pelaksana melakukan tindak 10 10 Sudah dilakukan tindak lanjut terhadap hasil evaluasi
lanjut terhadap keluhan.
Puskesmas, dan pelaksana memberikan informasi
Sudah Dilakukan penyampaian informasi tentang umpan balik
EP 5 umpan balik kepada masyarakat atau sasaran 10 10
dan tindak lanjut terhadap keluhan beserta bukti kegiatannya
tentang tindak lanjut yang telah dilakukan untuk
menanggapi keluhan.
Jumlah 50 50 100.00%

1. Kepala Puskesmas menetapkan indikator dan Tidak ada SK Kepala Puskesmas tentang indikator dan target Buatkan SK tentang indikator dan target pencapaian kinerja
EP 1 0 10
target pencapaian berdasarkan pedoman/acuan. pencapaian kinerja UKM. UKM
EP 2 Pelaksana mengumpulkan data berdasarkan 10 10 Ada data hasil laporan berdasarkan terget yang ditetapkan
indikator yang ditetapkan.
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan analisis Ada hasil analisis yang dilakukan terhadap capaian indikatir
EP 3 10 10
terhadap capaian indikator-indikator yang telah yang telah ditetapkan
ditetapkan.
Ada rencana tindak lanjut dari hasil analisis capaian indikator
EP 4 Puskesmas, dan Pelaksana menindaklanjuti hasil 10 10
yang telah ditetapkan
analisis dalam bentuk upaya-upaya perbaikan.
5. Hasil analisis dan tindak lanjut
EP 5 10 10 Ada Hasil analisis dan tindak lanjut didokumentasikan
didokumentasikan.
Jumlah 40 50 80.00%
Total Skor 445

Total EP 530
CAPAIAN 83.96%
BAB.V. KEPemimpinan dan Manajemen Program Puskesmas (KMPP).

Surveior : Tim Pendamping Akreditasi Kabupaten (Wawan Hernawan, Agnia Restu)
KRITERIA 5.1.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan persyaratan
kompetensi Penanggung jawab UKM Puskesmas Ada SK Kepala Puskesmas tentang persyaratan kompetensi
sesuai dengan pedoman penyelenggaraan UKM 10 10
penanggung jawab UKM
Puskesmas.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan Penanggung
jawab UKM Puskesmas sesuai dengan persyaratan Ada SK Ka Puskesmas tentang Penunjukan Penanggung
10 10
kompetensi. jawab Program/kegiatan UKM
EP 3 3. Kepala Puskesmas melakukan analisis
kompetensi terhadap Penanggung jawab UKM Tidak ada hasil analisis kompetensi Hasil analisis
0 10 Buatkan analisis terhadap kompetensi penanggung jawab UKM
Puskesmas. kompetensi.
EP 4 4. Kepala Puskesmas menindaklanjuti hasil
analisis kompetensi tersebut untuk peningkatan Buatkan usulan peningkatan kompetensi petugas sebagai bukti
kompetensi Penanggung jawab UKM Puskesmas. 0 10 Tidak ada Rencana peningkatan kompetensi. melakukan tindak lanjut terhadap kompetensi
Jumlah 20 40 50.00%

EP 1 1. Kepala Puskesmas mewajibkan Penanggung
jawab UKM Puskesmas maupun Pelaksana yang Ada SK Ka. Puskesmas tentang kewajiban mengikuti
baru ditugaskan untuk mengikuti kegiatan 10 10
program orientasi
orientasi.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan kerangka acuan
kegiatan orientasi untuk Penanggung jawab
maupun Pelaksana yang baru ditugaskan. 10 10 Ada kerangka acuan orientasi karyawan baru di Puskesmas
EP 3 3. Kegiatan orientasi untuk Penanggung jawab dan
Pelaksana yang baru ditugaskan dilaksanakan 0 10 Tidak ada SOP pelaksanaan orientasi Buatkan laporan hasil orientasi karyawan baru
sesuai dengan kerangka acuan.
EP 4 4. Kepala Puskesmas melakukan evaluasi terhadap
pelaksanaan kegiatan orientasi Penanggung jawab Tidak ada Hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap
UKM Puskesmas dan Pelaksana yang baru 0 10 Buatkan hasil evaluasi pelaksanaan orientasi petugas baru
pelaksanaan orientasi.
ditugaskan.
Jumlah 20 40 50.00%

EP 1 1. Ada kejelasan tujuan, sasaran, dan tata nilai dari
tiap-tiap UKM Puskesmas yang ditetapkan oleh Ada SK Kepala Puskesmas yang menetapkan tujuan, sasaran
10 10
Kepala Puskesmas. dan tata nilai Puskesmas termasuk untuk tiap-tiap UKM
EP 2 2. Tujuan, sasaran, dan tata nilai tersebut
dikomunikasikan kepada pelaksana, sasaran, lintas Ada Tujuan, sasaran dan tata nilai sudah diinformasikan
program dan lintas sektor terkait. 10 10 kepada pelaksana, sasaran, lintas program dan lintas sektor
melalui penyebarluasan brosur
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap penyampaian
informasi yang diberikan kepada sasaran,
pelaksana, lintas program dan lintas sektor terkait Tidak ada Hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap Buatkan bentuk evaluasi terhadap penyampaian informasi terkait
0 10
untuk memastikan informasi tersebut dipahami sosialisasi tujuan, sasaran, dan tata nilai. tujuan, sasaran dan tata nilai
dengan baik.
Jumlah 20 30 66.67%

EP 1 1. Penanggungjawab UKM Puskesmas melakukan
pembinaan kepada pelaksana dalam melaksanakan Lakukan pembinaan terhadap pelaksana UKM Puskesmas dan
0 10 Tidak ada Bukti pelaksanaan pembinaan
kegiatan. buatkan bukti hasil pembinaannya
EP 2 2. Pembinaan meliputi penjelasan tentang tujuan,
tahapan pelaksanaan kegiatan, dan teknis Tidak ada Bukti pembinaan yang berisi: penjelasan tentang
Lakukan pembinaan terhadap pelaksana UKM Puskesmas dan
pelaksanaan kegiatan berdasarkan pedoman yang 0 10 tujuan, tahapan pelaksanaan kegiatan, dan tehnis pelaksanaan
buatkan bukti hasil pembinaannya
berlaku. kegiatan
EP 3 3. Pembinaan dilakukan secara periodik sesuai
dengan jadwal yang disepakati dan pada waktu- Tidak ada Bukti pelaksanaan pembinaan dan jadwal Lakukan pembinaan terhadap pelaksana UKM Puskesmas dan
0 10
waktu tertentu sesuai kebutuhan. pelaksanaan pembinaan. buatkan bukti hasil pembinaannya
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas
mengkomunikasikan tujuan, tahapan pelaksanaan Ada kerangka acuan tentang tahapan, jadwal dan bukti
kegiatan, penjadwalan kepada lintas program dan 10 10
sosialisasi kegiatan UKM
lintas sektor terkait.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan
koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan kepada Tidak ada Bukti pelaksanaan koordinasi lintas program Buatkan bukti bahwa koordinasi dengan lintas program dan lintas
lintas program dan lintas sektor terkait. 0 10
dan lintas sektor. sektor telah dilakukan
EP 6 6. Ada kejelasan peran lintas program dan lintas
sektor terkait yang disepakati bersama dan sesuai Tidak ada Kerangka acuan masing-masing program Buatkan kerangka acuan tentang peran lintas sektor dan lintas
pedoman penyelenggaraan UKM Puskesmas. 0 10
memuat peran lintas program dan lintas sector terkait program terkait kegiatan UKM
evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan Tidak ada Bukti hasil evaluasi dan tindak lanjut
komunikasi dan koordinasi lintas program dan Lakukan evaluasi terhadap pelaksanaan komunikasi dan
0 10 pelaksanaan komunikasi dan koordinasi lintas program koordinasi lintas program dan lintas sektor
lintas sektor.
dan lintas sektor.
Jumlah 10 70 14.29%
identifikasi kemungkinan terjadinya risiko Tidak ada Hasil identifikasi risiko terhadap lingkungan Buatkan identifikasi kemungkinan terjadinya resiko terhadap
terhadap lingkungan dan masyarakat dalam 0 10
dan masyarakat akibat pelaksanaan kegiatan UKM. lingkungan dan masyarakat
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Buat laporan hasil analisis terhadap identifikasi kemungkinan

pelaksana melakukan analisis risiko. 0 10 Tidak ada Hasil analisis risiko terjadinya resiko
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
pelaksana merencanakan upaya pencegahan dan 0 10 Tidak ada Rencana pencegahan dan minimalisasi risiko. Buat rencana tindak lanjut terhadap hasil analisis di atas
minimalisasi risiko.
pelaksana melakukan upaya pencegahan dan Tidak ada Rencana upaya pencegahan risiko dan
0 10 Lakukan upaya pencegahan dan minimalisasi resiko
minimalisasi risiko. minimalisasis risiko dengan bukti pelaksanaan.
evaluasi terhadap upaya pencegahan dan Tidak ada Hasil evaluasi terhadap upaya pencegahan dan Buatkan laporan hasil evaluasi terhadap kegiatan pencegahan dan
0 10
minimalisasi risiko. minimalisasi risiko minimalisasi resiko
EP 6 6. Jika terjadi kejadian yang tidak diharapkan
akibat risiko dalam pelaksanaan kegiatan,
dilakukan minimalisasi akibat risiko, dan kejadian
tersebut dilaporkan oleh Kepala Puskesmas Ada laporan kejadian yang tidak diharapkan ke Dinas
kepada Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota. 10 10
Kesehatan Kabupaten
Jumlah 10 60 16.67%

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan yang
mewajibkan Penanggung jawab dan Pelaksana
UKM Puskesmas untuk memfasilitasi peran serta
masyarakat dan sasaran dalam survei mawas diri,
perencanaan, pelaksanaan, monitoring dan Ada SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban Penanggung
evaluasi pelaksanaan UKM Puskesmas. 10 10
jawab UKM
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun
rencana, kerangka acuan, dan prosedur 5 10 ada kerangka acuan dan SOP pemberdayaan masyarakat buatkan rencana pemberdayaan masyarakat
pemberdayaan masyarakat.
EP 3 3. Ada keterlibatan masyarakat dalam survey
mawas diri, perencanaan, pelaksanaan, Ada SOP Pelaksanaan Survey Mawas Diri, dan dokumen
monitoring, dan evaluasi pelaksanaan UKM 10 10
pelaksanaan hasil SMD
Puskesmas.
komunikasi dengan masyarakat dan sasaran, Ada SOP komunikasi dengan masyarakat dan sasaran UKM
melalui media komunikasi yang ditetapkan. 10 10
Puskesmas
EP 5 5. Adanya kegiatan dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas yang bersumber dari swadaya Tidak ada Bukti perencanaan dan pelaksanaan UKM Lakukan advokasi dengan tokoh masyarakat dan pihak swasta
masyarakat serta kontribusi swasta. 0 10 Puskesmas yang bersumber dari swadaya untuk dapat berkontribusi terhadap pembangunan kesehatan
masyarakat/swasta. diwilayahnya
Jumlah 35 50 70.00%

EP 1 1. Rencana untuk tahun mendatang terintegrasi Ada RUK Puskesmas yang memuat kegiatan masing-masing
dalam RUK Puskesmas. 10 10
UKM
EP 2 2. Rencana untuk tahun berjalan terintegrasi dalam Ada Kegiatan di RPK memuat kegiatan masing-masing
RPK Puskesmas. 10 10
UKM untuk tahun berjalan
EP 3 3. Ada kejelasan sumber pembiayaan baik pada
RUK maupun RPK yang bersumber dari APBN,
APBD, swasta, dan swadaya masyarakat. 10 10 Dalam RUK dan RPK terdapat sumber biaya yang jelas
EP 4 4. Kerangka Acuan tiap UKM Puskesmas disusun
oleh Penanggung jawab UKM Puskesmas. Semua program UKM dalam melaksanakan kegiatannya
10 10
berdasarkan pada kerangka acuan yang dibuat
EP 5 5. Jadwal kegiatan disusun oleh Penanggung Setiap kegiatan UKM telah terjadwal untuk masing-masing

10 10
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana. kegiatan
Jumlah 50 50 100.00%

EP 1 1. Kajian kebutuhan masyarakat (community Kebutuhan masyarakat telah dilakukan analisis untuk
health analysis) dilakukan. 10 10
menentukan prioritas kegiatan
EP 2 2. Kajian kebutuhan dan harapan sasaran dilakukan Kebutuhan masyarakat telah dilakukan pengkajian untuk
10 10
menentukan prioritas kegiatan
EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
membahas hasil kajian kebutuhan masyarakat, dan
hasil kajian kebutuhan dan harapan sasaran dalam Penyusunan RUK didasarkan pada hasil kajian kebutuhan
penyusunan RUK. 10 10
masyarakat
EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas membahas hasil kajian kebutuhan
masyarakat, dan hasil kajian kebutuhan dan RPK disusun bersama dengan penanggung jawab masing-
10 10
harapan sasaran dalam penyusunan RPK. masing UKM
EP 5 5. Jadwal pelaksanaan kegiatan dilaksanakan
dengan memperhatikan usulan masyarakat atau Jadwal kegiatan UKM dilaksanakan berdasarkan kesepakatan
10 10
sasaran. pada saat loka karya triwulanan
Jumlah 50 50 100.00%

monitoring pelaksanaan kegiatan. 10 10 Dilakukan monitoring untuk setiap kegiatan UKM
EP 2 2. Pelaksanaan monitoring dilakukan dengan Pelaksanaan monitoring dilaksanakan sesuai dengan SOP

prosedur yang jelas. 10 10
EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap hasil
monitoring oleh Kepala Puskesmas, Penanggung Hasil monitoring dilakukan pembahasan sesuai dengan SOP
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana. 10 10
EP 4 4. Dilakukan penyesuaian rencana kegiatan oleh
Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, lintas program dan lintas sektor terkait
berdasarkan hasil monitoring, dan jika ada
perubahan yang perlu dilakukan untuk Hasil kajian dan analisis ditindak lanjuti dengan rencana
menyesuaikan dengan kebutuhan dan harapan 10 10
kegiatan perbaikan
masyarakat atau sasaran.
EP 5 5. Pembahasan untuk perubahan rencana kegiatan
dilakukan berdasarkan prosedur yang jelas. Perubahan rencana kegiatan dilaksanakan sesuai dengan SOP
10 10
EP 6 6. Keseluruhan proses dan hasil monitoring
didokumentasikan. 10 10 Hasil kegiatan monitoring didokumentasikan
EP 7 7. Keseluruhan proses dan hasil pembahasan
perubahan rencana kegiatan didokumentasikan. Proses hasil pembahasan perubahan rencana kegiatan
10 10
didokumentasikan
Jumlah 70 70 100.00%

EP 1 1. Ada uraian tugas Penanggung jawab UKM
Puskesmas yang ditetapkan oleh Kepala Uraian tugas penanggung jawab UKM ditetapkan
10 10
Puskesmas. berdasarkan SK Kepala Puskesmas
EP 2 2. Ada uraian tugas Pelaksana yang ditetapkan Uraian tugas pelaksana UKM ditetapkan berdasarkan SK

oleh Kepala Puskesmas. 10 10
Kepala Puskesmas
EP 3 3. Uraian tugas berisi tugas, tanggung jawab, dan Uraian tugas memuat tugas pokok dan fungsi serta
kewenangan. 10 10 kewenangan dari masing-masing penanggung
jawab/pelaksana UKM
EP 4 4. Uraian tugas meliputi tugas pokok dan tugas Uraian tugas memuat tugas pokok dan fungsi yang
integrasi. 10 10
terintegrasi
EP 5 5. Uraian tugas disosialisasikan kepada Uraian tugas disosialisasikan kepada seluruh pengemban
pengemban tugas 10 10
tugas
EP 6 6. Dokumen uraian tugas didistribusikan kepada
pengemban tugas. 10 10 Dokumen uraian tugas dibagikan ke semua pengemban tugas
EP 7 7. Uraian tugas disosialisasikan kepada lintas
program terkait. 10 10 Uraian tugas disosialisasikan kepada sektor terkait
Jumlah 70 70 100.00%

EP 1 1. Kepala Puskesmas melakukan monitoring
terhadap Penanggung jawab UKM Puskesmas Kepala Puskesmas melakukan monitoring ke Penanggung
dalam melaksanakan tugas berdasarkan uraian 10 10
jawab UKM secara berkala
tugas.
monitoring terhadap pelaksana dalam Kepala Puskesmas melakukan monitoring ke Penanggung
melaksanakan tugas berdasarkan uraian tugas. 10 10
jawab UKM secara berkala
EP 3 3. Jika terjadi penyimpangan terhadap pelaksanaan
uraian tugas oleh Penanggung jawab UKM
Puskesmas, Kepala Puskesmas melakukan tindak 10 10 Ada bukti tindak lanjut
lanjut terhadap hasil monitoring.
EP 4 4. Jika terjadi penyimpangan terhadap pelaksanaan
uraian tugas oleh pelaksana, Penanggung jawab
UKM Puskesmas melakukan tindak lanjut 10 10 Ada bukti tindak lanjut
terhadap hasil monitoring.
Jumlah 40 40 100.00%

EP 1 1. Periode untuk melakukan kajian ulang terhadap
uraian tugas ditetapkan oleh Kepala Puskesmas. Ada Kajian ulang terhadap uraian tugas ditetapkan oleh
10 10
kepala Puskesmas dan dilaksanakan berdasarkan SOP
EP 2 2. Dilaksanakan kajian ulang terhadap uraian
sesuai dengan waktu yang ditetapkan oleh 10 10 Ada Dilakukan kajian ulang terhadap uraian tugas
penangung jawab dan pelaksana.
EP 3 3. Jika berdasarkan hasil kajian perlu dilakukan
perubahan terhadap uraian tugas, maka dilakukan 10 10 Ada Uraian tugas yang direvisi.
revisi terhadap uraian tugas.
EP 4 4. Perubahan uraian tugas ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas berdasarkan usulan dari Penanggung
jawab UKM Puskesmas sesuai hasil kajian. 10 10 Ada Ketetapan hasil revisi uraian tugas.
Jumlah 40 40 100.00%

EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung
jawab UKM Puskesmas mengidentifikasi pihak-
pihak terkait baik lintas program maupun lintas
Ada peran serta aktif dari lintas program maupun lintas
sektor untuk berperan serta aktif dalam 10 10
sektor dalam pengelolaan dan pelaksanaan UKM
pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas.
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama
dengan lintas program mengidentifikasi peran Ada peran masing-masing lintas program dan lintas sektor
masing-masing lintas program terkait. 10 10
dalam pengelolaan kegiatan UKM
dengan lintas sektor mengidentifikasi peran Ada peran masing-masing lintas program dan lintas sektor
masing-masing lintas sektor terkait. 10 10
dalam pengelolaan kegiatan UKM
EP 4 4. Peran lintas program dan lintas sektor Ada kerangka acuan sebagai pedoman dalam pelaksanaan

didokumentasikan dalam kerangka acuan. 10 10
kegiatan
EP 5 5. Komunikasi lintas program dan lintas sektor Komunikasi lintas program dilakukan pada saat loka karya
dilakukan melalui pertemuan lintas program dan 10 10 bulanan dan lintas sektor dilakukan saat loka karya
pertemuan lintas sektor. triwulanan dan acara minggon
Jumlah 50 50 100.00%

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan
prosedur komunikasi dan koordinasi program. ada Sk dan SOP tentang mekanisme komunikasi dan
10 10
koordinasi program
komunikasi kepada pelaksana, lintas program Ada hasil kegiatan pelaksanaan komunikasi dan koordinasi
10 10
terkait, dan lintas sektor terkait. program
pelaksana melakukan koordinasi untuk tiap
kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas Ada hasil kegiatan pelaksanaan komunikasi dan koordinasi
10 10
kepada lintas program terkait, lintas sektor terkait, program
dan sasaran.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan Tidak ada Hasil evaluasi, rencana tindak lanjut, dan

evaluasi terhadap pelaksanaan koordinasi dalam Agar dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan koordinasi dalam
0 10 tindak lanjut terhadap pelaksanaan koordinasi lintas pelaksanaan kegiatan dan lakukan rencana tindak lanjut
pelaksanaan kegiatan. program dan lintas sektor.
Jumlah 30 40 75.00%
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan peraturan,
kebijakan, dan prosedur yang menjadi acuan
pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas. 10 10 Ada SK dan SOP tentang pengelolaan dan pelaksanaan UKM
EP 2 2. Peraturan, kebijakan, prosedur, dan format- Tidak ada Panduan Pengendalian dokumen Kebijakan

format dokumen yang digunakan dikendalikan. 0 10 Buatkan panduan pengendalian kebijakan dan SOP
dan SOP.
EP 3 3. Peraturan perundangan dan pedoman-pedoman
yang menjadi acuan dikendalikan sebagai 10 10 Ada SOP Pengendalian dokumen eksternal
dokumen eksternal.
EP 4 4. Catatan atau rekaman yang merupakan hasil
pelaksanaan kegiatan disimpan dan dikendalikan. Ada bukti Penyimpanan dan pengendalian arsip
5 10 Buatkan SOP penyimpanan dan pengendalian arsip
perencanaan dan penyelenggaraan UKM Puskesmas.
Jumlah 25 40 62.50%

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan
monitoring kesesuaian pengelolaan dan
pelaksanaan UKM Puskesmas terhadap peraturan, Ada SK dan hasil kegiatan monitoring pengelolaan dan
10 10
pedoman, kerangka acuan, rencana kegiatan, dan pelaksanaan kegiatan
prosedur pelaksanaan kegiatan.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur
monitoring. 10 10 Ada SOP Monitoring, jadwal pelaksanaan monitoring
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas Ada bukti hasil kegiatan sosialisasi kebijakan dan prosedur

memahami kebijakan dan prosedur monitoring. 10 10
monitoring
melaksanakan monitoring sesuai dengan ketentuan Ada hasil monitoring terhadap kesesuaian kebijakan, SOP
10 10
yang berlaku. dan kerangka acuan
EP 5 5. Kebijakan dan prosedur monitoring dievaluasi Tidak ada Hasil evaluasi terhadap kebijakan dan Lakukan evaluasi terhadap kebijakan dan SOP secara berkala

setiap tahun. 0 10
prosedur monitoring. setiap tahuna
Jumlah 40 50 80.00%

evaluasi kinerja tiap UKM Puskesmas. 10 10 SK evaluasi kinerja UKM Ada
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur
10 10 SOP evaluasi kinerja Ada
evaluasi kinerja.
memahami kebijakan dan prosedur evaluasi Laksanakan sosialisasi kebijakan dan prosedur evaluasi kinerja
0 10
kinerja. kepada penanggung jawab UKM
melaksanakan evaluasi kinerja secara periodik 5 10 Ada SOP evaluasi kinerja,belum ada evaluasi kinerja Laksanaan evaluasi kinerja.
sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
EP 5 5. Kebijakan dan prosedur evaluasi terhadap UKM
Puskesmas tersebut dievaluasi setiap tahun. Ada kebijakan dan prosedur , tetapi belum dievaluasi Lakukan evaluasi terhadap kebijakan dan prosedur evaluasi UKM
5 10
UKM Puskesmas. Puskesmas
Jumlah 30 50 60.00%

EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab
UKM Puskesmas melakukan monitoring sesuai Ada SOP monitoring kesesuaian proses pelaksanaan
5 10 Buatkan Bukti pelaksanaan monitoring
dengan prosedur yang ditetapkan. program kegiatan UKM.
EP 2 2. Hasil monitoring ditindaklanjuti untuk
perbaikan dalam pengelolaan dan pelaksanaan Tidak Ada Hasil monitoring, rencana tindak lanjut dan
0 10 Buatkan hasil dan tindak lanjut hasil monitoring.
kegiatan. bukti tindak lanjut hasil monitoring.
EP 3 3. Hasil monitoring dan tindak lanjut perbaikan Ada Dokumentasi hasil monitoring, belum ditindak
didokumentasikan. 5 10 Lakukan tindak lanjut hasil monitoring
lanjuti.
Jumlah 10 30 33.33%

memberikan arahan kepada pelaksana untuk 10 10 Bukti pelaksanaan pengarahan kepada pelaksana Ada
kajian secara periodik terhadap pencapaian 10 10 Bukti pelaksanaan kajian ada
kinerja.
pelaksana melakukan tindak lanjut terhadap hasil 10 10 Ada aukti pelaksanaan tindak lanjut
penilaian kinerja.
EP 4 4. Hasil kajian dan tindak lanjut didokumentasikan
dan dilaporkan kepada Kepala Puskesmas. 10 10 Dokumentasi hasil kajian dan pelaksanaan tindak lanjut
EP 5 5. Dilakukan pertemuan untuk membahas hasil
penilaian kinerja bersama dengan Kepala 10 10 Bukti pelaksanaan pertemuan penilaian kinerja ada
Puskesmas.
Jumlah 50 50 100.00%

EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab
UKM Puskesmas melakukan penilaian kinerja
sesuai dengan kebijakan dan prosedur penilaian 10 10 Hasil penilaian kinerja sudah dilaksanakan
kinerja.
EP 2 2. Dilaksanakan pertemuan penilaian kinerja
paling sedikit dua kali setahun. 10 10 Kerangka acuan dan SOP pertemuan penilaian kinerja
EP 3 3. Hasil penilaian kinerja ditindaklanjuti, Ada bukti tindak lanjut, laporan ke Dinas Kesehatan

didokumentasikan, dan dilaporkan. 10 10
Kabupaten
Jumlah 30 30 100.00%
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan hak dan
kewajiban sasaran sesuai dengan kerangka acuan. 10 10 SK hak dan kewajiban sasaran ada
EP 2 2. Hak dan kewajiban sasaran dikomunikasikan
kepada sasaran, pelaksana, lintas program dan
lintas sektor terkait. 10 10 Ada SOP sosialisasi hak dan kewajiban sasaran
Jumlah 20 20 100.00%

EP 1 1. Kepala Puskesmas menentukan aturan, tata
nilai dan budaya dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas yang disepakati bersama dengan Ada SK tentang aturan, tata nilai, budaya dalam pelaksanaan
10 10
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan UKM dan bukti hasil pembahasannya
Pelaksana.
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Ada Aturan, tata nilai dan budaya disosialisasikan ke seluruh

Pelaksana memahami aturan tersebut. 10 10
petugas Puskesmas
Pelaksana melaksanakan aturan tersebut. 10 10 Ada Aturan, tata nilai dan budaya tersebut sudah dilaksanakan
tindak lanjut jika pelaksana melakukan tindakan Lakukan evaluasi terhadap petugasyang melakukan tindakan yang
yang tidak sesuai dengan aturan tersebut. 0 10 Tidak ada Bukti tindak lanjut.
tidak sesuai dengan aturan
Jumlah 30 40 75.00%
Total Skor 750

Total EP 1010
CAPAIAN 74.26%
BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM).

Surveior : Tim Pendamping Akreditasi Kabupaten (Wawan Hermawan, Agnia Restu S)
KRITERIA 6.1.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

EP 1 1. Ada komitmen Kepala Puskesmas, Penanggung
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana untuk
meningkatkan kinerja pengelolaan dan 10 10 Ada Bukti adanya pernyataan komitmen bersama untuk
pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas secara meningkatkan kinerja
berkesinambungan.
peningkatan kinerja dalam pengelolaan dan 10 10 Ada SK tentang kebijakan mutu dan keselamatan pasien
pelaksanaan UKM Puskesmas.
EP 3 3. Kepala Puskesmas menetapkan tata nilai dalam 10 10 Ada Sk Kepala Puskesmas tentang tata nilai Puskesmas
pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan.
Pelaksana memahami upaya perbaikan kinerja dan Kebijakan mutua telah disosialisasikan melalui loka karya
tata nilai yang berlaku dalam pelaksanaan kegiatan 10 10
bulanan
UKM Puskesmas.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun
rencana perbaikan kinerja yang merupakan bagian Ada Rencana program mutu puskesmas dan keselamatan
5 10 Rencana program mutu puskesmas dan keselamatan pasien
terintegrasi dari perencanaan mutu Puskesmas. pasien, yang didalamnya memuat rencana perbaikan
harus memuat rencana perbaikan mutu/kinerja UKM
mutu/kinerja UKM
memberikan peluang inovasi kepada pelaksana,
lintas program, dan lintas sektor terkait untuk 10 10 Inovasi kegiatan UKM yang dilaksanakan adalah kegiatan
perbaikan kinerja pengelolaan dan pelaksanaan Kelas Ibu
UKM Puskesmas.
Jumlah 55 60 91.67%

pelaksana melakukan pertemuan membahas Ada Hasil pembahasan kinerja dilakukan tindak lanjut
kinerja dan upaya perbaikan yang perlu dilakukan. 10 10
sebagai perbaikan pelaksanaan
EP 2 2. Penilaian kinerja dilakukan berdasarkan
indikator-indikator kinerja yang ditetapkan untuk
masing-masing UKM Puskesmas mengacu kepada Target kinerja untuk masing-masing program harus disusun
Standar Pelayanan Minimal Kabupaten/Kota, dan 5 10 Ada Target kinerja untuk masing-masing program
dan di SK kan oleh Kepala Puskesmas
Kebijakan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Ada komitmen peningkatan kinerja yang dibuktikan
Pelaksana menunjukkan komitmen untuk 10 10 dengan adanya hasil analisis, dan tindak lanjut melalui
meningkatkan kinerja secara berkesinambungan. siklus PDCA
dengan Pelaksana menyusun rencana perbaikan Ada Hasil monitoring dan evaluasi dilaksanakan tindak
kinerja berdasarkan hasil monitoring dan penilaian 10 10
lanjut
kinerja.
dengan pelaksana melakukan perbaikan kinerja 10 10 Ada Rencana tindak lanjut sudah dilaksanakan dengan
secara berkesinambungan. rencana kegiatan perbaikan
Jumlah 45 50 90.00%

EP 1 1. Keterlibatan lintas program dan lintas sektor
terkait dalam pertemuan monitoring dan evaluasi 10 10 Pembahasan kinerja bersama lintas program dan lints
kinerja. sektor dilakukan melalui pertemuan loka karya triwulan
EP 2 2. Lintas program dan lintas sektor terkait Lakukan kegiatan untuk dapat mengakomodir saran dan
memberikan saran-saran inovatif untuk perbaikan Ada Bukti-bukti saran inovatif dari lintas program dan masukan inovatif dari lintas sektor dan lintas program
kinerja. lintas sector yang ditunjukkan dari notulen pertemuan
0 10
lokakarya mini atau forum lain untuk menggalang
masukan dari lintas program atau lintas sector
EP 3 3. Lintas program dan lintas sektor terkait
berperan aktif dalam penyusunan rencana 0 10 Tidak Ada Bukti keterlibatan dalam penyusunan rencana Lakukan Penyusnan rencana perbaikan sebaiknya melibatkan
perbaikan kinerja. perbaikan kinerja. lintas sektor
EP 4 4. Lintas program dan lintas sektor terkait
berperan aktif dalam pelaksanaan perbaikan 0 10 Tidak Ada Bukti-bukti keterlibatan dalam pelaksanaan Lakukan koordinasi dengan lintas sektor sehingga mereka
kinerja. perbaikan kinerja dan pelaksanaan kegiatan UKM dapat berperan aktif dalam melaksanakan program UKM
Jumlah 10 40 25.00%

EP 1 1. Dilakukan survei untuk memperoleh masukan Pakai Panduan dan instrumen survei,
dari tokoh masyarakat, lembaga swadaya Ada kerangka acuan dan instrumen survei untuk
masyarakat dan/atau sasaran dalam upaya untuk 5 10 mengakomodir masukan dari tokoh masyarakat LSM dan
perbaikan kinerja. sasaran program
EP 2 2. Dilakukan pertemuan bersama dengan tokoh
masyarakat, lembaga swadaya masyarakat Ada Bukti pelaksanaan pertemuan untuk memperoleh pelaksanaan pertemuan harus melibatkan dengan tokoh
dan/atau sasaran untuk memberikan masukan 5 10
masukan. masyarakat, LSM
perbaikan kinerja.
EP 3 3. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga
swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam 5 10 Bukti keterlibatan dalam penyusunan rencana perbaikan
Laksanakan penyusunan rencana perbaikan kinerja
perencanaan perbaikan kinerja. kinerja belum dibuat POA
EP 4 4. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga
swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam 5 10 Ada Bukti keterlibatan dalam pelaksanaan perbaikan
Lakukan perbaikan kinerja
pelaksanaan kegiatan perbaikan kinerja. kinerja.
Jumlah 20 40 50.00%

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan
prosedur pendokumentasian kegiatan perbaikan 10 10 Ada SK , SOP tentang kegiatan perbaikan kinerja
kinerja.
EP 2 2. Kegiatan perbaikan kinerja didokumentasikan 10 10 Ada dokumentasi kegiatan perbaikan kinerja
sesuai prosedur yang ditetapkan.
EP 3 3. Kegiatan perbaikan kinerja disosialisasikan
kepada pelaksana, lintas program dan lintas sektor 10 10 Ada bukti sosialisasi kegiatan perbaikan kinerja lintas
terkait. program dan lintas sektor
Jumlah 30 30 100.00%

EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan
Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun 10 10 Ada rencana kaji banding
rencana kaji banding.
EP 2 2. Kepala Puskesmas bersama dengan
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan 10 10 Ada Instrumen kaji banding
Pelaksana menyusun instrumen kaji banding.
dengan Pelaksana melakukan kegiatan kaji 10 10 Ada bukti pelaksanaan kaji banding
banding.
dengan Pelaksana mengidentifikasi peluang Ada perbaikan pelaksanaan program kegiatan UKM
perbaikan berdasarkan hasil kaji banding yang 10 10
berdasar hasil kaji banding
dituangkan dalam rencana perbaikan kinerja.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama Kaji banding sudah dilakukan tetapi Belum ada bukti
dengan Pelaksana melakukan perbaikan kinerja. 5 10 pelaksanaan perbaikan kinerja berdasarkan hasil Harus ada bukti pelaksanaan perbaikan kinerja berdasarkan
kajibanding hasil kajibanding
5 10 Kaji banding sudah dilakukan tetapi Belum ada hasil
melakukan evaluasi kegiatan kaji banding.
evaluasi kegiatan kaji banding Lakukan evaluasi kegiatan kaji banding
melakukan evaluasi terhadap perbaikan kinerja 0 10
setelah dilakukan kaji banding. Kaji banding sudah dilakukan tetapi Belum ada hasil Lakukan evaluasi perbaikan kinerja sesudah kegiatan kaji
evaluasi perbaikan kinerja sesudah kegiatan kaji banding banding
Jumlah 50 70 71.43%
Total Skor 210

Total EP 290
CAPAIAN 72.41%
BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).
Puskesmas Sukagalih
Tanggal 20 agustus 2018
Surveior : Tim Pendamping Akreditasi Kabupaten (drg. Hana Z.F)
EP 1 1. Tersedia prosedur pendaftaran. ADA SK KAPUS TENTANG KEBIJAKAN PELAYANAN KLINIS,
5 10 BLM DI TTD KAPUS
SOP LENGKAP
EP 2 2. Tersedia bagan alur pendaftaran. 10 10 ADA BAGAN ALUR PENDAFTARAN
EP 3 3. Petugas mengetahui dan mengikuti BUKTI SOSIALISASI DAN MONITORING KEPATUHAN
0 10
prosedur tersebut. PETUGAS SUDAH ADA
EP 4 4. Pelanggan mengetahui dan mengikuti alur 5 10 BLM ADA PAPAN ALUR PASIEN,BROSUR, LEAFLET BUKTI SOSIALISASI BELUM ADA
yang ditetapkan.
EP 5 5. Terdapat cara mengetahui bahwa 0 10 ADA PROSEDUR DAN HASIL SURVEY BERDASARKAN IKM
pelanggan puas terhadap proses pendaftaran.
EP 6 6. Terdapat tindak lanjut jika pelanggan tidak BELUM ADA TINDAK LANJUT JIKA PELANGGAN TIDAK BUKTI PERTEMUAN PEMBAHASAN HASIL SURVEY
0 10
puas PUAS DAN KOMPLAIN PELANGGAN
EP 7 7. Keselamatan pelanggan terjamin di tempat 5 10 ADA IDENTIFIKASI PASIEN
pendaftaran.
Jumlah 25 70 35.71%
KRITERIA 7.1.2. SKOR Maksimal

EP 1 1. Tersedia media informasi tentang 0 10 BLM ADA MEDIA INFORMASI DITEMPAT PENDAFTARAN
pendaftaran di tempat pendaftaran
EP 2 2. Semua pihak yang membutuhkan informasi
pendaftaran memperoleh informasi sesuai 0 10 BLM ADA EVALUASI SURVEY PENDAFTARAN
dengan yang dibutuhkan
EP 3 3. Pelanggan dapat memperoleh informasi lain
tentang sarana pelayanan, antara lain tarif,
jenis pelayanan, rujukan, ketersediaan tempat
tidur untuk Puskesmas perawatan/rawat inap 5 10 ADA SOP PENYAMPAIAN INFORMASI BLM ADA BROSUR,LEAFLET,POSTER.
dan informasi lain yang dibutuhkan
EP 4 4. Pelanggan mendapat tanggapan sesuai yang
dibutuhkan ketika meminta informasi kepada 0 10 TIDAK ADA BUKU CATATAN TANGGAPAN PETUGAS HARUS ADA BUKU CATATAN TANGGAPAN PETUGAS
petugas KETIKA DIMINTA INFORMASI PELANGGAN KETIKA DIMINTA INFORMASI PELANGGAN
EP 5 5. Tersedia informasi tentang kerjasama 0 10 BLM ADA MOU DENGAN TEMPAT RUJUKAN
dengan fasilitas rujukan lain
EP 6 6. Tersedia informasi tentang bentuk 0 10 BLM ADA MOU DENGAN TEMPAT RUJUKAN LAIN
kerjasama dengan fasilitas rujukan lain
Jumlah 5 60 8.33%

EP 1 1. Hak dan kewajiban pasien/keluarga
diinformasikan selama proses pendaftaran BLM ADA INFORMASI TENTANG HAK DAN KEWAJIBAN
dengan cara dan bahasa yang dipahami oleh 0 10
PASIEN DAN KELUARGA
pasien dan/keluarga
EP 2 2. Hak dan kewajiban pasien/keluarga
diperhatikan oleh petugas selama proses 0 10
BLM ADA KEGIATAN SOSIALISASI HAK DAN KEWAJIBAN
pendaftaran PASIEN
EP 3 3. Terdapat upaya agar pasien/keluarga dan
petugas memahami hak dan kewajiban 5 10 SOP PENYAMPAIAN HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN
masing-masing
EP 4 4. Pendaftaran dilakukan oleh petugas yang
terlatih dengan memperhatikan hak-hak 0 10 TIDAK ADA PERSYARATAN KOMPETENSI PETUGAS BUATKAN PERSYARATAN KOMPETENSI PETUGAS
pasien/ keluarga pasien PNDAFTARAN PNDAFTARAN
EP 5 5. Terdapat kriteria petugas yang bertugas di TIDAK ADA PERSYARATAN KOMPETENSI PETUGAS BUATKAN PERSYARATAN KOMPETENSI PETUGAS
0 10
ruang pendaftaran PNDAFTARAN PENDAFTARAN
EP 6 6. Petugas tersebut bekerja dengan efisien,
ramah, dan responsif terhadap kebutuhan 10 10 PETUGAS BEKERJA DENGAN RAMAH
pelanggan
EP 7 7. Terdapat mekanisme koordinasi petugas di
ruang pendaftaran dengan unit lain/ unit
terkait agar pasien/ keluarga pasien 5 10 ADA SOP KOMUNIKASI DAN KOORDINASI
memperoleh pelayanan
EP 8 8. Terdapat upaya Puskemas memenuhi hak
dan kewajiban pasien/keluarga, dan petugas BLM ADA BUKTI SOSIALISASI HAK DAN KEWAJIBAN
dalam proses pemberian pelayanan di 0 10
PASIEN
Puskesmas
Jumlah 20 80 25.00%

EP 1 1. Tersedia tahapan dan prosedur pelayanan
klinis yang dipahami oleh petugas 5 10 ADA SOP ALUR PELAYANAN DISERTAI BUKTI SOSIALISASI BLM ADA BUKTI SOSIALISASI SOP
EP 2 2. Sejak awal pasien/keluarga memperoleh
informasi dan paham terhadap tahapan dan 5 10 ADA SOP ALUR PELAYANAN DISERTAI BUKTI SOSIALISASI BLM ADA BUKTI SOSIALISASI SOP
prosedur pelayanan klinis
EP 3 3. Tersedia daftar jenis pelayanan di
10 10 ADA JENIS DAN JADWAL PELAYANAN
Puskesmas berserta jadwal pelayanan
EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana
kesehatan lain untuk menjamin kelangsungan
pelayanan klinis (rujukan klinis, rujukan 0 10 BLM ADA MOU RUJUKAN DIAGNOSTIK DAN KONSULTATIF
diagnostik, dan rujuakn konsultatif)
Jumlah 20 40 50.00%

EP 1 1. Pimpinan dan staf Puskesmas Blm Ada bukti pelaksanaan pertemuan dan hasil identifikasi
mengidentifikasi hambatan bahasa, budaya, hambatan bahasa,budaya dan penghalang lainnya
kebiasaan, dan penghalang yang paling sering
terjadi pada masyarakat yang dilayani 0 10
EP 2 2. Ada upaya tindak lanjut untuk mengatasi Blm Ada bukti upaya tindak lanjut untuk mengatasi jika ada pasien
atau membatasi hambatan pada waktu pasien 0 10 dengan hambatan bahasa, budaya dan halanagan lainnya
membutuhkan pelayanan di Puskesmas.
EP 3 3. Upaya tersebut telah dilaksanakan. Blm Ada bukti adanya pelaksanaan tindak lanjut untuk mengatasi jika
0 10 ada pasien dengan hambatan bahasa, budaya dan penghalang lainnya
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 1. Terdapat prosedur pengkajian awal yang
paripurna (meliputi anamesis/alloanamnesis,
pemeriksan fisik dan pemeriksaan penunjang
serta kajian sosial) untuk mengidentifikasi
berbagai kebutuhan dan harapan pasien dan 5 10 ADA SOP PENGKAJIAN AWAL KLINIS
keluarga pasien mencakup pelayanan medis,
penunjang medis dan keperawatan
EP 2 2. Proses kajian dilakukan oleh tenaga yang
0 10 BUAT EVALUASI KESESUAIAN TENAGA DENGAN
kompeten untuk melakukan kajian BELUM ADA ANALISIS KESESUAIAN TENAGA
PERSYARATAN KOMPETENSI
EP 3 3. Pemeriksaan dan diagnosis mengacu pada
5 10 ADA SOP PELAYANAN MEDIS DAN SOP ASKEP
standar profesi dan standar asuhan
EP 4 4. Prosedur pengkajian yang ada menjamin
tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu 5 10 ADA SK KEBIJAKAN PELAYANAN KLINIS
Jumlah 15 40 37.50%

EP 1 1. Dilakukan identifikasi informasi apa saja
yang dibutuhkan dalam pengkajian dan harus 0 10 ISI REKAMEDIS HARUS SESUAI DENGAN
ISI REKAMEDIS TIDAK SESUAI DENGAN KESEPAKATAN
dicatat dalam rekam medis KESEPAKATAN
EP 2 2. Informasi tersebut meliputi informasi yang
dibutuhkan untuk kajian medis, kajian
keperawatan, dan kajian lain yang diperlukan 5 10 SOP KAJIAN AWAL ADA
EP 3 3. Dilakukan koordinasi dengan petugas
kesehatan yang lain untuk menjamin
perolehan dan pemanfaatan informasi tersebut 5 10 SK KEBIJAKAN PELAYANAN KLINIS ADA BLM DI TTD KAPUS
secara tepat waktu
Jumlah 10 30 33.33%

EP 1 1. Petugas Gawat Darurat Puskesmas
melaksanakan proses triase untuk
memprioritaskan pasien dengan kebutuhan 5 10 SOP TRIASE ADA
emergensi.
EP 2 2. Petugas tersebut dilatih menggunakan 10 10 ADA BUKTI SERTIFIKAT PPGD
kriteria ini.
EP 3 3. Pasien diprioritaskan atas dasar urgensi 10 10
kebutuhan.
EP 4 4. Pasien emergensi diperiksa dan dibuat
stabil terlebih dahulu sesuai kemampuan
Puskesmas sebelum dirujuk ke pelayanan 5 10 SOP RUJUKAN BUATKAN BUKTI RESUME MEDIS
yang mempunyai kemampuan lebih tinggi
Jumlah 30 40 75.00%

EP 1 1. Kajian dilakukan oleh tenaga kesehatan ADA BUKTI KELENGKAPAN TANDA TANGAN PRAKTISI
10 10
yang profesional dan kompeten KLINIS PADA REKAM MEDIK
EP 2 2. Tersedia tim kesehatan antar profesi yang
profesional untuk melakukan kajian jika 5 10 SK TENTANG PELAYANAN KLINIS
diperlukan penanganan secara tim
EP 3 3. Terdapat kejelasan proses pendelegasian
wewenang secara tertulis (apabila petugas 5 10 SOP PENDELEGASIAN WEWENANG KLINIS
tidak sesuai kewenangannya)
EP 4 4. Petugas yang diberi kewenangan telah
mengikuti pelatihan yang memadai, apabila
tidak tersedia tenaga kesehatan profesional 5 10 ADA BUKTI MENGIKUTI PELATIHAN
yang memenuhi persyaratan
Jumlah 25 40 62.50%

EP 1 1. Tersedia peralatan dan tempat pemeriksaan
yang memadai untuk melakukan pengkajian 10 10 ADA DAFTAR INVENTARIS PERALATAN GIGI
awal pasien secara paripurna
EP 2 2. Ada jaminan kualitas terhadap peralatan di 5 10 ADA BUKTI PEMELIHARAAN ALAT BUAT JADWAL PEMELIHARAAN ALAT/KALIBRASI
tempat pelayanan
EP 3 3. Peralatan dan sarana pelayanan yang
digunakan menjamin keamanan pasien dan 5 10 ADA SOP PEMEILIHARAAN SARANA BUAT SK KEBIJAKAN PEMELIHARAAN SARANA
petugas
Jumlah 20 30 66.67%

EP 1 1. Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas
untuk menyusun rencana layanan medis dan
rencana layanan terpadu jika diperlukan 5 10 ADA KEBIJAKAN PELAYANAN KLINIS BUAT SOP RENCANA LAYANAN MEDIS
penanganan secara tim.
EP 2 2. Setiap petugas yang terkait dalam
pelayanan klinis mengetahui kebijakan dan BUAT NOTULEN TANG SOSIALISASI LAYANAN KLINIS
prosedur tersebut serta menerapkan dalam 5 10 BLM ADA BUKTI PELAKSANAAN SOSIALISASI DAN PROSEDUR RENCANA LAYANAN MEDIS DAN
penyusunan rencana terapi dan/atau rencana TERPADU
layanan terpadu
EP 3 3. Dilakukan evaluasi kesesuaian pelaksanaan
rencana terapi dan/atau rencana asuhan 0 10 TIDAK ADA BUKTI PELAKSANAAN AUDIT KLINIS BUAT BUKTI PELAKSANAAN AUDIT KLINIS
dengan kebijakan dan prosedur
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut jika terjadi
ketidaksesuaian antara rencana layanan 0 10 BELUM ADA BUKTI TINDAK LANJUT HASIL EVALUASI BUAT BUKTI TINDAK LANJUT HASIL EVALUASI
dengan kebijakan dan prosedur
EP 5 5. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan BELUM ADA BUKTI EVALUASI TERHADAP PELAKSANAAN BUAT EVALUASI TERHADAP PELAKSANAAN TINDAK
0 10
dan hasil tindak lanjut. TINDAK LANJUT LANJUT
Jumlah 10 50 20.00%

EP 1 1. Petugas kesehatan dan/atau tim kesehatan
melibatkan pasien dalam menyusun rencana 0 10 ADA PROSES PENYUSUNAN RENCANA LAYANAN
layanan
EP 2 2. Rencana layanan disusun untuk setiap
pasien dengan kejelasan tujuan yang ingin 5 10 ADA BUKTI SOAP ADA BUKTI SOAP
dicapai
EP 3 3. Penyusunan rencana layanan tersebut
mempertimbangkan kebutuhan biologis, REKAM MEDIK HARUS MEMUAT KAJIAN
psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai 5 10 ADA BUKTI KAJIAN KEBUTUHAN BIOLOGIS KEBUTUHAN BIOLOGIS, PSIKOLOGIS,SOSIAL
budaya pasien KULTURAL
EP 4 4. Bila memungkinkan dan tersedia,
pasien/keluarga pasien diperbolehkan untuk 5 10 ADA SK KEPALA PUSKESMAS TENTANG HAK DAN
SK BLM DI TTD KAPUS
memilih tenaga/ profesi kesehatan KEWAJIBAN PASIEN
Jumlah 15 40 37.50%

EP 1 1. Layanan dilakukan secara paripurna untuk
mencapai hasil yang diinginkan oleh tenaga 5 10 SOP PELAYANAN TERPADU ADA
kesehatan dan pasien/keluarga pasien
EP 2 2. Rencana layanan tersebut disusun dengan 0 10 DOKUMENTASI SOAP BELUM ADA HARUS ADA DOKUMENTASI SOAP
tahapan waktu yang jelas
EP 3 3. Rencana layanan tersebut dilaksanakan
dengan mempertimbangkan efisiensi 0 10
BLM ADA DOKUMENTASI ASUHAN SESUAI BERBAGAI
pemanfaatan sumber daya manusia DISIPLIN PRAKTISI KLINIS
EP 4 4. Risiko yang mungkin terjadi pada pasien
dipertimbangkan sejak awal dalam menyusun 0 10 BLM ADA SK KLINIS
rencana layanan
EP 5 5. Efek samping dan risiko pengobatan 5 10 SOP PENYAMPAIAN INFORMASI ADA
diinformasikan
EP 6 6. Rencana layanan tersebut ASUHAN KLINIS TIDAK DIDOKUMENTASIKAN DIREKAM ASUHAN KLINIS HARUS DIDOKUMENTASIKAN
0 10
didokumentasikan dalam rekam medis MEDIK DIREKAM MEDIK
EP 7 7. Rencana layanan yang disusun juga ADA KEBIJAKAN PENYULUHAN/PENDIDIKAN TERHADAP
5 10
memuat pendidikan/penyuluhan pasien. PASIEN
Jumlah 15 70 21.43%

EP 1 1. Pasien/keluarga pasien memperoleh
informasi mengenai tindakan
medis/pengobatan tertentu yang berisiko yang 5 10 SOP INFORMED CONSENT ADA
akan dilakukan
EP 2 2. Tersedia formulir persetujuan tindakan 5 10 INFORMED CONSENT ADA
medis/pengobatan tertentu yang berisiko
EP 3 3. Tersedia prosedur untuk memperoleh 5 10 INFORMED CONSENT ADA
persetujuan tersebut
EP 4 4. Pelaksanaan informed consent 5 10 INFORMED CONSENT ADA BLM ADA DOKUMENTASI INFORM CONSENT
didokumentasikan.
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut TIDAK ADA SOP EVALUASI DAN TINDAK LANJUT INFORM DIBUAT EVALUSI DAN TINDAK LANJUT
0 10
terhadap pelaksanaan informed consent. CONSENT PELAKSANAAN INFORMED CONSENT
Jumlah 20 50 40.00%

EP 1 1. Tersedia prosedur rujukan yang jelas serta 5 10 ADA SOP RUJUKAN
jejaring fasilitas rujukan
EP 2 2. Proses rujukan dilakukan berdasarkan
kebutuhan pasien untuk menjamin 5 10 ADA SOP RUJUKAN DAN CATATAN RUJUKAN
kelangsungan layanan
EP 3 3. Tersedia prosedur mempersiapkan pasien/
5 10 ADA PERSIAPAN PASIEN RUJUKAN
keluarga pasien untuk dirujuk
EP 4 4. Dilakukan komunikasi dengan fasilitas
kesehatan yang menjadi tujuan rujukan untuk
memastikan kesiapan fasilitas tersebut untuk 5 10 ADA SOP RUJUKAN
menerima rujukan.
Jumlah 20 40 50.00%

EP 1 1. Informasi tentang rujukan disampaikan
dengan cara yang mudah dipahami oleh 0 10 BLM ADA SOP RUJUKAN DAN BUKTI CATATAN DALAM
pasien/keluarga pasien REKAM MEDIK
EP 2 2. Informasi tersebut mencakup alasan
rujukan, sarana tujuan rujukan, dan kapan 0 10
BLM ADA SOP RUJUKAN DAN BUKTI CATATAN DALAM
rujukan harus dilakukan REKAM MEDIK
EP 3 3. Dilakukan kerjasama dengan fasilitas
kesehatan lain untuk menjamin kelangsungan 0 10 BLMADA PERJANJIAN KERJASAMA DENGAN FASILITAS
asuhan KES RUJUKAN
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 1. Informasi klinis pasien atau resume klinis
pasien dikirim ke fasilitas kesehatan penerima 0 10 BLM ADA SOP RUJUKAN
rujukan bersama pasien.
EP 2 2. Resume klinis memuat kondisi pasien. 0 10 BLM ADA SOP RUJUKAN
EP 3 3. Resume klinis memuat prosedur dan 0 10 BLM ADA SOP RUJUKAN
tindakan-tindakan lain yang telah dilakukan
EP 4 4. Resume klinis memuat kebutuhan pasien 0 10 BLM ADA SOP RUJUKAN
akan pelayanan lebih lanjut
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 1. Selama proses rujukan secara langsung
semua pasien selalu dimonitor oleh staf yang 0 10 ADA SOP RUJUKAN, DISERTAI FORM MONITORING
kompeten.
EP 2 2. Kompetensi staf yang melakukan monitor ADA PERSYARATAN KOMPETENSI PETUGAS YG
0 10
sesuai dengan kondisi pasien. MENDAMPINGI PASIEN KETIKA DIRUJUK
Jumlah 0 20 0.00%

EP 1 1. Tersedia pedoman dan prosedur pelayanan BLM ADA Pedoman dan SOP PELAYANAN KLINIS,Referensi
0 10
klinis untuk menyusun pedoman/panduan pelayanan klinis
EP 2 2. Penyusunan dan penerapan rencana layanan
mengacu pada pedoman dan prosedur yang 0 10 BLM ADA HASIL-HASIL AUDIT KLINIS
berlaku
EP 3 3. Layanan dilaksanakan sesuai dengan 0 10 PELAKSANAAN LAYANAN BLM SESUAI PANDUAN SOP
pedoman dan prosedur yang berlaku
EP 4 4. Layanan diberikan sesuai dengan rencana BLM ADA BUKTI PROSES PELAKSANAAN LAYANAN
0 10
layanan SESUAI RENCANA LAYANAN
EP 5 5. Layanan yang diberikan kepada pasien
didokumentasikan 0 10 BLM SUDAH ADA PENDOKUMENTASIAN RENCANA DAN
PELAKSANAAN LAYANAN KLINIS DALAM REKAM MEDIS
EP 6 6. Perubahan rencana layanan dilakukan BLM ADA CATATAN DALAM REKAM MEDIK tentang
berdasarkan perkembangan pasien. 0 10 perkembangan pasien,perubahan rencana layanan dan pelaksanaan
layanan
EP 7 7. Perubahan tersebut dicatat dalam rekam CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN PADA REKAM MEDIK CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN PADA REKAM
0 10
medis BELUM LENGKAP MEDIK HARUS LENGKAP
EP 8 8. Jika diperlukan tindakan medis,
pasien/keluarga pasien memperoleh informasi
sebelum memberikan persetujuan mengenai 5 10 ADA LEMBAR INFORM CONSENT dan bukti pelaksanaan
tindakan yang akan dilakukan yang ingormed consent
dituangkan dalam informed consent.
Jumlah 5 80 6.25%

EP 1 1. Kasus-kasus gawat darurat dan/atau BLM ADA DAFTAR KASUS GAWAT DARURAT YG BISA
berisiko tinggi yang biasa terjadi diidentifikasi 0 10 DITANGANI dan bukti pelaksanaan pertemuan untuk
mengidentifikasi kasus gawat darurat dan kasus resiko tinggi
EP 2 2. Tersedia kebijakan dan prosedur
penanganan pasien gawat darurat (emergensi) 0 10 ADA KEBIJAKAN PELAYANAN KLINIS , SOP PENANGANAN
PASIEN GAWAT DARURAT
EP 3 3. Tersedia kebijakan dan prosedur 0 10 BLM ADA SOP PENANGANAN PASIEN BERESIKO TINGGI
penanganan pasien berisiko tinggi
EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana
kesehatan yang lain, apabila tidak tersedia 0 10 BLM ADA MOU KERJASAMA UNTUK PELAYANAN GAWAT
pelayanan gawat darurat 24 jam DARURAT
EP 5 5. Tersedia prosedur pencegahan
(kewaspadaan universal) terhadap terjadinya
infeksi yang mungkin diperoleh akibat BLMADA SOP KEWASPADAAN UNIVERSAL dan Panduan
pelayanan yang diberikan baik bagi petugas 0 10
Kewaspadaan universal
maupun pasien dalam penanganan pasien
berisiko tinggi.
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 1. Penanganan, penggunaan dan pemberian
obat/cairan intravena diarahkan oleh 5 10 ADA SK KEPALA PUSKESMAS PENGGUNAAN OBAT DAN BLM ADA SOP PENGGUNAAN OBAT DAN CAIRAN
kebijakan dan prosedur yang baku CAIRAN INTRAVENA INTRAVENA
EP 2 2. Obat/cairan intravena diberikan sesuai BLM ADA PENCATATAN DAN PEMBERIAN OBAT/CAIRAN
0 10
kebijakan dan prosedur INTRAVENA DAN BUKTI HASIL AUDIT
Jumlah 5 20 25.00%

EP 1 1. Ditetapkan indikator untuk memantau dan BLM ADA SK TENTANG INDIKATOR KLINIS UNTUK
0 10
menilai pelaksanaan layanan klinis. PEMANTAUAN DAN EVALUASI LAYANAN KLINIS
EP 2 2. Pemantauan dan penilaian terhadap layanan
klinis dilakukan secara kuantitatif maupun 0 10 ADA INDIKATOR PENILAIAN TERHADAP PELAYANAN
kualitatif KLINIS
EP 3 3. Tersedia data yang dibutuhkan untuk
mengetahui pencapaian tujuan dan hasil 0 10 DATA HASIL MONITORING DAN EVALUASI ADA
pelaksanaan layanan klinis
EP 4 4. Dilakukan analisis terhadap indikator yang DATA ANALISIS HASIL MONITORING DAN EVALUASI
0 10
dikumpulkan TERHADAP CAPAIAN INDIKATOR KINERJA ADA
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil
analisis tersebut untuk perbaikan layanan 0 10 BUKTI TINDAK LANJUT TERHADAP CAPAIAN KINRJA
klinis YANG RELATIF LEBIH RENDAH ADA
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk
mengidentifikasi keluhan pasien/keluarga BLM ADA KEBIJAKAN, SOP IDENTIFIKASI KELUHAN
pasien sesuai dengan kebutuhan dan hak 0 10
PASIEN
pasien selama pelaksanaan asuhan
EP 2 2. Tersedia prosedur untuk menangani dan 0 10 BLM ADA SOP PENANGANAN DAN TINDAK LANJUT
menindaklanjuti keluhan tersebut
EP 3 3. Keluhan pasien/keluarga pasien BLM ADA DOKUMENTASI KELUHAN,ANALISIS DAN
0 10
ditindaklanjuti TINDAK LANJUT
EP 4 4. Dilakukan dokumentasi tentang keluhan
dan tindak lanjut keluhan pasien/keluarga 0 10 BLM ADA DOKUMENTASI KELUHAN,ANALISIS DAN
pasien. TINDAK LANJUT
Jumlah 0 40 0.00%

menghindari pengulangan yang tidak perlu 5 10
ADA SK KAPUS TENTANG PELAYANAN KLINIS, SOP
dalam pelaksanaan layanan PELAYANAN KLINIS
EP 2 2. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk ADA SK KAPUS TENTANG PELAYANAN KLINIS, SOP
5 10 PELAYANAN KLINIS BERISI ALUR PELAYANAN YANG
menjamin kesinambungan pelayanan
MENJAMIN KESINAMBUNGAN LAYANAN
EP 3 3. Layanan klinis dan pelayanan penunjang
yang dibutuhkan dipadukan dengan baik,
sehingga tidak terjadi pengulangan yang tidak 5 10 SISTEM LAYANAN KLINIS SUDAH BAIK
perlu.
Jumlah 15 30 50.00%

EP 1 1. Petugas pemberi pelayanan ADA SK KAPUS TENTANG HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN,
memberitahukan pasien dan keluarganya SOP PENOLAKAN PASIEN,FORM PENYAMPAIAN
tentang hak mereka untuk menolak atau tidak 5 10
INFORMASI DAN BUKTI PELAKSANAAN PEMBERITAHUAN
melanjutkan pengobatan. PASIEN
EP 2 2. Petugas pemberi pelayanan
memberitahukan pasien dan keluarganya 5 10 ADA INFORMASI TENTANG KEPUTUSAN UNTUK MENOLAK
tentang konsekuensi dari keputusan mereka. DAN MELANJUTKAN PENGOBATAN
memberitahukan pasien dan keluarganya ADA INFORMASI TENTANG KEPUTUSAN UNTUK MENOLAK
tentang tanggung jawab mereka berkaitan 5 10
DAN MELANJUTKAN PENGOBATAN
dengan keputusan tersebut.
memberitahukan pasien dan keluarganya BLM ADA INFORMASI ALTERNATIVE PELAYANAN DAN
tentang tersedianya alternatif pelayanan dan 0 10
PENGOBATAN
pengobatan.
Jumlah 15 40 37.50%

EP 1 1. Tersedia pelayanan anestesi lokal dan 5 10 ADA SK SEDASI TENTANG JENIS-JENIS SEDASI
sedasi sesuai kebutuhan di Puskesmas
EP 2 2. Pelayanan anestesi lokal dan sedasi
dilakukan oleh tenaga kesehatan yang 5 10 ADA SK TENTANG TENAGA KESEHATAN YANG
kompeten MEMPUNYAI KEWENANGAN MELAKUKAN SEDASI
EP 3 3. Pelaksanaan anestesi lokal dan sedasi
dipandu dengan kebijakan dan prosedur yang 5 10 ADA SK DAN SOP PEMBERIAN ANESTESI LOKAL
jelas
EP 4 4. Selama pemberian anestesi lokal dan sedasi
petugas melakukan monitoring status fisiologi 0 10
BLM ADA FORM MONITORING PASIEN PEMBERIAN
pasien ANESTESI LOKAL
EP 5 5. Anestesi lokal dan sedasi, teknik anestesi
lokal dan sedasi ditulis dalam rekam medis 0 10 ADA BUKTI PENCATATAN DALAM REKAM MEDIK
pasien
Jumlah 15 50 30.00%

EP 1 1. Dokter atau dokter gigi yang akan
melakukan pembedahan minor melakukan 0 10 BLM ADA CATATAN PADA REKAM MEDIK YANG
kajian sebelum melaksanakan pembedahan MEMBUKTIKAN PELAKSANAAN KAJIAN
melakukan pembedahan minor merencanakan
asuhan pembedahan berdasarkan hasil kajian. 10 ADA SOP TINDAKAN PEMBEDAHAN
melakukan pembedahan minor menjelaskan
risiko, manfaat, komplikasi potensial, dan 10 ADA SOP TINDAKAN PEMBEDAHAN
alternatif kepada pasien/keluarga pasien
EP 4 4. Sebelum melakukan tindakan harus
mendapatkan persetujuan dari pasien/keluarga 10 10 ADA INFORM CONSENT
pasien
EP 5 5. Pembedahan dilakukan berdasarkan 0 10 ADA SOP TINDAKAN PEMBEDAHAN
prosedur yang ditetapkan
EP 6 6. Laporan/catatan operasi dituliskan dalam 10 10 ADA BUKTI CATATAN OPERASI/INCISI
rekam medis
EP 7 7. Status fisiologi pasien dimonitor terus
menerus selama dan segera setelah ADA BUKTI CATATAN MONITORING STATUS FISIOLOGIS
pembedahan dan dituliskan dalam rekam 0 10
PASIEN
medis
Jumlah 20 70 28.57%

EP 1 1. Penyusunan dan pelaksanaan layanan SK PELAYANAN KLINIS MEMUAT KEWAJIBAN UNTUK
mencakup aspek penyuluhan kesehatan 5 10 PENYULUHAN DAN PENDIDIKAN PASIEN DAN CATATAN
pasien/keluarga pasien DALAM REKAM MEDIK ADA
EP 2 2. Pedoman/materi penyuluhan kesehatan
mencakup informasi mengenai penyakit, PANDUAN PENYULUHAN PADA PASIEN ADA DAN CATATAN
penggunaan obat, peralatan medik, aspek 5 10
DALAM REKAM MEDIK
etika di Puskesmas dan PHBS.
EP 3 3. Tersedia metode dan media
penyuluhan/pendidikan kesehatan bagi pasien
dan keluarga dengan memperhatikan kondisi 0 10 BLM ADA BUKTI EDUKASI PASIEN/KELUARGA
sasaran/penerima informasi (misal bagi yang
tidak bisa membaca
EP 4 4. Dilakukan penilaian terhadap efektivitas
penyampaian informasi kepada
pasien/keluarga pasien agar mereka dapat ADA HASIL EVALUASI TERHADAP EFEKTIVITAS EDUKASI
berperan aktif dalam proses layanan dan 0 10
KE PASIEN
memahami konsekuensi layanan yang
diberikan
Jumlah 10 40 25.00%

EP 1 1. Makanan atau nutrisi yang sesuai untuk 0 10
pasien tersedia secara reguler
EP 2 2. Sebelum makanan diberikan pada pasien,
makanan telah dipesan dan dicatat untuk 0 10
semua pasien rawat inap.
EP 3 3. Pemesanan makanan didasarkan atas status 0 10
gizi dan kebutuhan pasien
EP 4 4. Bila disediakan variasi pilihan makanan,
maka makanan yang diberikan konsisten 0 10
dengan kondisi dan kebutuhan pasien
EP 5 5. Diberikan edukasi pada keluarga tentang
pembatasan diit pasien, bila keluarga ikut 0 10
menyediakan makanan bagi pasien.
Jumlah 0 50 0.00%
KRITERIA 7.9.2 SKOR Maksimal

EP 1 1. Makanan disiapkan dengan cara yang baku
mengurangi risiko kontaminasi dan 0 10 PUSKESMAS BUKAN RAWAT INAP
pembusukan
EP 2 2. Makanan disimpan dengan cara yang baku
mengurangi risiko kontaminasi dan 0 10 PUSKESMAS BUKAN RAWAT INAP
pembusukan
EP 3 3. Distribusi makanan secara tepat waktu, dan
memenuhi permintaan dan/atau kebutuhan 0 10 PUSKESMAS BUKAN RAWAT INAP
khusus
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 1. Pasien yang pada kajian awal berada pada 0 10 PUSKESMAS BUKAN RAWAT INAP
risiko nutrisi, mendapat terapi gizi.
EP 2 2. Suatu proses kerjasama dipakai untuk
merencanakan, memberikan dan memonitor 0 10 PUSKESMAS BUKAN RAWAT INAP
pemberian asuhan gizi
EP 3 3. Respons pasien terhadap asuhan gizi 0 10 PUSKESMAS BUKAN RAWAT INAP
dimonitor
EP 4 4. Respons pasien terhadap asuhan gizi dicatat 0 10 PUSKESMAS BUKAN RAWAT INAP
dalam rekam medis
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 1. Tersedia prosedur pemulangan dan/tindak
5 10 PUSKESMAS BUKAN RAWAT INAP
lanjut pasien
EP 2 2. Ada penanggung jawab dalam pelaksanaan
proses pemulangan dan/tindak lanjut tersebut 5 10 PUSKESMAS BUKAN RAWAT INAP
EP 3 3. Tersedia kriteria yang digunakan untuk
menetapkan saat pemulangan dan/tindak 5 10 PUSKESMAS BUKAN RAWAT INAP
lanjut pasien
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan
balik pada pasien yang dirujuk kembali sesuai
dengan prosedur yang berlaku, dan 5 10 PUSKESMAS BUKAN RAWAT INAP
rekomendasi dari sarana kesehatan rujukan
yang merujuk balik.
EP 5 5. Tersedia prosedur dan alternatif
penanganan bagi pasien yang memerlukan
tindak lanjut rujukan akan tetapi tidak 0 10 PUSKESMAS BUKAN RAWAT INAP
mungkin dilakukan
Jumlah 20 50 40.00%

EP 1 1. Informasi yang dibutuhkan mengenai
tindak lanjut layanan diberikan oleh petugas
kepada pasien/keluarga pasien pada saat 0 10
BLM ADA SOP PEMULANGAN PASIEN DAN TINDAK LANJUT BUAT SOP PEMULANGAN PASIEN DAN TINDAK
pemulangan atau jika dilakukan rujukan ke PASIEN LANJUT PASIEN
sarana kesehatan yang lain
EP 2 2. Petugas mengetahui bahwa informasi yang
disampaikan dipahami oleh pasien/keluarga 0 10
TIDAK ADA BUKTI PARAF PASIEN PAHAM TENTANG BUAT BUKTI PARAF PASIEN PAHAM TENTANG
pasien INFORMASI YANG DIBERIKAN INFORMASI YANG DIBERIKAN
EP 3 3. Dilakukan evaluasi periodik terhadap
prosedur pelaksanaan penyampaian informasi 0 10
TIDAK ADA EVALUASI TERHADAP PROSEDUR BUAT EVALUASI TERHADAP PROSEDUR
tersebut PENYAMPAIAN INFORMASI PENYAMPAIAN INFORMASI
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan
pilihan pasien (misalnya kebutuhan
transportasi, petugas kompeten yang 5 10 ADA SOP IDENTIFIKASI KEBITIHAN PASIEN SELAMA BUAT SOP IDENTIFIKASI KEBITIHAN PASIEN SELAMA
mendampingi, sarana medis dan keluarga PROSES RUJUKAN PROSES RUJUKAN
yang menemani) selama proses rujukan.
EP 2 2. Apabila tersedia lebih dari satu sarana yang
dapat menyediakan pelayanan rujukan
tersebut, pasien/keluarga pasien diberi
informasi yang memadai dan diberi 5 10 ADA SOP RUJUKAN
kesempatan untuk memilih sarana pelayanan
yang diinginkan
EP 3 3. Kriteria rujukan dilakukan sesuai dengan 5 10 ADA SOP RUJUKAN
SOP rujukan
EP 4 4. Dilakukan persetujuan rujukan dari 5 10 ADA SOP RUJUKAN
pasien/keluarga pasien
Jumlah 20 40 50.00%
Total Skor 380

Total EP 1510
CAPAIAN 25.17%
BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).
Puskesmas : Jatinangor
Tanggal 12-Oct-17
Surveior : Tim Pendamping Akreditasi Kabupaten ( drg. Hana Z.F)
EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pemeriksaan Ada SK tentang jenis-jenis pemeriksaan laboratorium yang
laboratorium yang dapat dilakukan di tersedia, SOP pemeriksaan laboratorium, brosur pelayanan
Puskesmas 10 10
laboratorium. Dok.Eksternal Panduan pemeriksaan
laboratorium
EP 2 2. Tersedia jenis dan jumlah petugas
kesehatan yang kompeten sesuai kebutuhan 10 10 Pola Ketenagaan,persyaratan kompetensi ada,ketentuan jam buka ada
dan jam buka pelayanan
EP 3 3. Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh
analis/petugas yang terlatih dan 10 10 persyaratan kompetensi ada,profil kepegawaian petugas laboratorium ada)
berpengalaman
EP 4 4. Interpretasi hasil pemeriksaan
laboratorium dilakukan oleh petugas yang 10 10
Persyaratan kompetensi yg melakukan interpretasi hasil

terlatih dan berpengalaman pemeriksaan lab ada
Jumlah 40 40 100.00%

permintaan pemeriksaan, penerimaan Ada Kebijakan pelayanan laboratorium dan SOP permintaan
spesimen, pengambilan dan penyimpan 10 10 pemeriksaan, penerimaan spesimen, pengambilan dan
spesimen penyimpanan specimen
EP 2 2. Tersedia prosedur pemeriksaan
10 10 Ada SOP pemeriksaan laboratorium
laboratorium
EP 3 3. Dilakukan pemantauan secara berkala Ada SOP pemantauan pelaksanaan prosedur pemeriksaan
terhadap pelaksanaan prosedur tersebut 10 10 laboratorium, hasil monitoring kepatuhan thd prosedur
pelayanan lab dan TL
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap ketepatan
waktu penyerahan hasil pemeriksaan 10 10 Ada SOP penilaian ketepatan waktu penyerahan hasil, hasil
laboratorium evaluasi dan tindak lanjut.
pemeriksaan di luar jam kerja (pada
Puskesmas rawat inap atau pada Puskesmas 10 10 sk ada, sop tidak dibuat (pemeriksaan lab dilakukan pada jam kerja)
yang menyediakan pelayanan di luar jam
kerja)
EP 6 6. Ada kebijakan dan prosedur untuk
pemeriksaan yang berisiko tinggi (misalnya 10 10 SK dan SOP pemeriksaan lab yang beresiko tinggi ada
spesimen sputum, darah dan lainnya)
EP 7 7. Tersedia prosedur kesehatan dan
keselamatan kerja, dan alat pelindung diri 10 10 SK dan SOP kesehatan dan keselamatan kerja Dan APD
bagi petugas laboratorium
EP 8 8. Dilakukan pemantauan terhadap
penggunaan alat pelindung diri dan
pelaksanaan prosedur kesehatan dan 10 10 SOP Penggunaan APD dan SOP Pemantauan thd penggunaan APD ada,bukti monev penggunaan APD ada
keselamatan kerja
EP 9 9. Tersedia prosedur pengelolaan bahan
berbahaya dan beracun, dan limbah medis 10 10 SOP Pengelolaan B3 dan limbah hasil pemeriksaan laboratorium ada
hasil pemeriksaan laboratorium
EP 10 10. Tersedia prosedur pengelolaan reagen di
10 10 Ada SOP pengelolaan reagen
laboratorium
EP 11 11. Dilakukan pemantauan dan tindak lanjut
terhadap pengelolaan limbah medis apakah 10 10 Ada SOP pengelolaan limbah
sesuai dengan prosedur
Jumlah 110 110 100.00%

EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan waktu Ada Kebijakan pelayanan lab memuat waktu penyampaian
yang diharapkan untuk laporan hasil 10 10 laporan hasil pemeriksaan laboratorium dan pemeriksaan lab
pemeriksaan. cito
EP 2 2. Ketepatan waktu melaporkan hasil Kebijakan pelayanan lab memuat pelaporan hasil lab kritis,
pemeriksaan yang urgen/gawat darurat SOP pemantauan waktu penyampaian hasil pemeriksaan
diukur. 10 10
laboratorium untuk pasien urgen/gawat darurat (hasil
pemeriksaan lab kritis)
EP 3 3. Hasil laboratorium dilaporkan dalam Ada Form hasil pemeriksaan laboratorium (dengan nilai
kerangka waktu guna memenuhi kebutuhan 10 10 normal) dan hasil pemantauan pelaporan hasil pemeriksaan
pasien lab.
Jumlah 30 30 100.00%

EP 1 1. Metode kolaboratif digunakan untuk
mengembangkan prosedur untuk pelaporan 10 10 sop ada,bukti pertemuan kolaboratif ada,hasil lab dicantumkan di medrek
hasil yang kritis dan pemeriksaan diagnostik
EP 2 2. Prosedur tersebut menetapkan nilai Ada SOP pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium yang
10 10
ambang kritis untuk setiap tes kritis
EP 3 3. Prosedur tersebut menetapkan oleh siapa
dan kepada siapa hasil yang kritis dari 10 10 SOP pelaporan hasil pemeriksaan lab yang kritis ada,bukti pelaksanaan pelaporan hasil lab kritis ada
pemeriksaan diagnostik harus dilaporkan
EP 4 4. Prosedur tersebut menetapkan apa yang Ada SOP pelaporan hasil lab kritis menyebutkan bagaimana
dicatat di dalam rekam medis pasien 10 10 pencatatan hasil lab kritis tersebut pada rekam medis,
catatan hasil lab kritis di medrek
EP 5 5. Proses dimonitor untuk memenuhi
ketentuan dan dimodifikasi berdasarkan hasil 5 10 Cantumkan bukti monitoring, tindak lanjut, rapat monitong
Ada SOP monitoring
monitoring pelaksaanan pelayanan lab
Jumlah 45 50 90.00%

EP 1 1. Ditetapkan reagensia esensial dan bahan Ada Kebijakan pelayana lab memuat juga kebijakan tentang
10 10
lain yang harus tersedia jenis reagensia esensial dan bahan lain yang harus tersedia
EP 2 2. Reagensia esensial dan bahan lain tersedia, Ada Kebijakan pelayanan lab memuat juga tentang
dan ada proses untuk menyatakan jika reagen 10 10 menyatakan kapan reagensia tidak tersedia (batas buffer
tidak tersedia stock untuk melakukan order)
EP 3 3. Semua reagensia disimpan dan didistribusi
sesuai pedoman dari produsen atau instruksi
penyimpanan dan distribusi yang ada pada 10 10 SOP penyimpanan dan distribusi reagensia ada, bukti peletakan reagen sesuai prosedur ada
kemasan
EP 4 4. Tersedia pedoman tertulis yang
dilaksanakan untuk mengevaluasi semua panduan tertulis ada, Bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi
reagensia agar memberikan hasil yang akurat 10 10
ada,bukti pelaksaan monityoring dan evaluasi ada
dan presisi
EP 5 5. Semua reagensia dan larutan diberi label SOP Pelabelan reagensia dan kelengkapan pelabelan reagensia
10 10
secara lengkap dan akurat sesuai prosedur
Jumlah 50 50 100.00%

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan
nilai/rentang nilai rujukan untuk setiap 10 10 Ada Kebijakan pelayanan lab juga memuat rentang nilai yang
pemeriksaan yang dilaksanakan menjadi rujukan hasil pemeriksaan laboratorium
EP 2 2. Rentang nilai rujukan ini harus disertakan
dalam catatan klinis pada waktu hasil 10 10 Ada Form laporan hasil pemeriksaan laboratorium dengan
pemeriksaan dilaporkan rentang nilai
EP 3 3. Pemeriksaan yang dilakukan oleh
laboratorium luar harus mencantumkan 5 10 form hasil lab ada, laporan hasil lab luar belum ada Lengkapi laporan hasil lab luar
rentang nilai
EP 4 4. Rentang nilai dievaluasi dan direvisi Ada SOP evaluasi terhadap rentang nilai, hasil evaluasi
10 10 Lakukan evaluasi terhadap rentang nilai
berkala seperlunya rentang nilai dan TL ada
Jumlah 35 40 87.50%

EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur Ada Kebijakan pelayanan lab memuat ketentuan tentang
pengendalian mutu pelayanan laboratorium pengendalian mutu laboratorium, SOP pengendalian mutu
10 10
laboratorium (prosedur PMI, prosedur PME, dan Prosedur
PDCA)
EP 2 2. Dilakukan kalibrasi atau validasi
instrumen/alat ukur tepat waktu dan oleh 10 10 Ada SOP kalibrasi dan validasi instrumen
pihak yang kompeten sesuai prosedur
EP 3 3. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya 10 10 Bukti pelaksanan kalibrasi atau validasi ada
kalibrasi atau validasi, dan masih berlaku
EP 4 4. Apabila ditemukan penyimpangan 5 10 SOP perbaikan ada, bukti pelaksanaan perbaikan belum ada Buat bukti pelaksanaan perbaikan
dilakukan tindakan perbaikan
EP 5 5. Dilakukan pemantapan mutu eksternal
terhadap pelayanan laboratorium oleh pihak 10 10 Ada Bukti pelaksanaan PME
yang kompeten
EP 6 6. Terdapat mekanisme rujukan spesimen dan
pasien bila pemeriksaan laboratorium tidak
dilakukan di Puskesmas, dan Puskesmas
memastikan bahwa pelayanan tersebut 10 10 SOP Rujukan Laboratorium dan bukti pelaksanaan rujukan la Buat Bukti pelaksanaan rujukan lab
diberikan sesuai dengan kebutuhan pasien
EP 7 7. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya
10 10 Ada bukti pelaksanaan PMI dan PME
pemantapan mutu internal dan eksternal
Jumlah 65 70 92.86%

EP 1 1. Terdapat program keselamatan/keamanan
laboratorium yang mengatur risiko
keselamatan yang potensial di laboratorium 10 10 Ada Kerangka acuan/rencana program
dan di area lain yang mendapat pelayanan keselamatan/keamanan laboratorium,
laboratorium.
EP 2 2. Program ini adalah bagian dari program Ada bukti Program mutu puskesmas dan Keselamatan
keselamatan di Puskesmas 10 10 Pasien di Puskesmas didalamnya memuat program
keselamatan/keamanan laboratorium
EP 3 3. Petugas laboratorium melaporkan kegiatan
pelaksanaan program keselamatan kepada
pengelola program keselamatan di Puskesmas
sekurang-kurangnya setahun sekali dan bila 10 10 SOP Pelaporan program keselamatan dan SOP pelaporan insidBuat bukti pelaporan
terjadi insiden keselamatan
EP 4 4. Terdapat kebijakan dan prosedur tertulis
tentang penanganan dan pembuangan bahan 10 10 SK dan SOP Penanganan dan Pembuangan Bahan Berbahaya ada
berbahaya
EP 5 5. Dilakukan identifikasi, analisis dan tindak 5 10 SOP penerapan manajemen resiko belum, bukti pelaksanaan FMEA ada
lanjut risiko keselamatan di laboratorium
EP 6 6. Staf laboratorium diberikan orientasi untuk
prosedur dan praktik keselamatan/keamanan 10 10 SOP orientasi prosedur dan praktik keselamatan/keamanan kerja ada, bukti pelaksanaan ada
kerja
EP 7 7. Staf laboratorium mendapat
pelatihan/pendidikan untuk prosedur baru dan
penggunaan bahan berbahaya yang baru, 5 10 SOP pelatihan dan pendidikan untuk prosedur baru ada, bukti pelaksanaan pelatihan dan pendidikan belum ada
maupun peralatan yang baru.
Jumlah 60 70 85.71%

EP 1 1. Terdapat metode yang digunakan untuk
menilai dan mengendalikan penyediaan dan 10 10 sk metoda u/ menilai, mengendalikan,penyediaan dan penyediaan obat, sop ada
penggunaan obat
EP 2 2. Terdapat kejelasan prosedur penyediaan 10 10 sop ada
dan penggunaan obat
EP 3 3. Ada kejelasan siapa yang bertanggung 10 10 sk metoda menilai , sop ada
jawab
EP 4 4. Ada kebijakan dan prosedur yang
menjamin ketersediaan obat-obat yang 10 10 sk dan sop ada
seharusnya ada
EP 5 5. Tersedia pelayanan obat-obatan selama
tujuh hari dalam seminggu dan 24 jam pada
Puskesmas yang memberikan pelayanan 10 10 sk ada
gawat darurat
EP 6 6. Tersedia daftar formularium obat 10 10 formularium ada
Puskesmas
EP 7 7. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
ketersediaan obat dibandingkan dengan 10 10 sop ada,format hasil evaluasi ada
formularium
EP 8 8. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut 10 10 sop ada,format hasil evaluasi ada
kesesuaian peresepan dengan formularium.
Jumlah 80 80 100.00%

EP 1 1. Terdapat ketentuan petugas yang berhak 10 10 sk petugas yg berhak memberikan resep, ada
memberikan resep
EP 2 2. Terdapat ketentuan petugas yang
menyediakan obat dengan persyaratan yang 10 10 sk petugas yg berhak menyediakan obt ,ada
jelas
EP 3 3. Apabila persyaratan petugas yang diberi
kewenangan dalam penyediaan obat tidak
dapat dipenuhi, petugas tersebut mendapat 10 10 sk pet yg diberi kewenangan penyediaan obt jika yg memenuhi persyaratan tdk ada, ada
pelatihan khusus
EP 4 4. Tersedia kebijakan dan proses peresepan,
pemesanan, dan pengelolaan obat 10 10 sk peresepan pemesanan dan pengelolaan obat,ada.dan sop ada, kartu stok ada
EP 5 5. Terdapat prosedur untuk menjaga tidak
terjadinya pemberian obat yang kedaluwarsa 10 10 sk larangan menyediakan obt ed.ada. dan sop ada
kepada pasien
EP 6 6. Dilakukan pengawasan terhadap
penggunaan dan pengelolaan obat oleh Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota secara teratur 10 10 butki pelaksanaan pengawasan ada
EP 7 7. Terdapat ketentuan siapa yang berhak
menuliskan resep untuk obat-obat tertentu 10 10 sk dan sop ada
(misal psikotropika dan narkotika)
EP 8 8. Ada kebijakan dan prosedur penggunaan
obat-obatan pasien rawat inap, yang dibawa 10 10 sk dan sop ada
sendiri oleh pasien/ keluarga pasien
EP 9 9. Penggunaan obat-obatan
psikotropika/narkotika dan obat-obatan lain
yang berbahaya diawasi dan dikendalikan 10 10 sop ada , dokumen eksternal ada
secara ketat
Jumlah 90 90 100.00%

EP 1 1. Terdapat persyaratan penyimpanan obat 10 10 sk persyaratan peny.obat dan sop ada
EP 2 2. Penyimpanan dilakukan sesuai dengan 10 10 pelaksanaan penyimpanan sesuai sop
persyaratan
EP 3 3. Pemberian obat kepada pasien disertai
dengan label obat yang jelas (mencakup
nama, dosis, cara pemakaian obat dan 10 10 sop ada, label ada
frekuensi penggunaannya)
EP 4 4. Pemberian obat disertai dengan informasi
penggunaan obat yang memadai dengan
bahasa yang dapat dimengerti oleh 10 10 sop ada
pasien/keluarga pasien
EP 5 5. Petugas memberikan penjelasan tentang
kemungkinan terjadi efek samping obat atau
efek yang tidak diharapkan 10 10 sop ada
EP 6 6. Petugas menjelaskan petunjuk tentang
10 10 sop ada
penyimpanan obat di rumah
penanganan obat yang kedaluwarsa/rusak 10 10 sk dan sop ada
EP 8 8. Obat kedaluwarsa/rusak dikelola sesuai 10 10 bukti penanganana obat kadaluarsa ada
kebijakan dan prosedur.
Jumlah 80 80 100.00%

EP 1 1. Tersedia prosedur pelaporan efek samping 10 10 sop ada
obat
EP 2 2. Efek samping obat didokumentasikan 10 10 sop ada
dalam rekam medis
mencatat, memantau, dan melaporkan bila
terjadi efek samping penggunaan obat dan 10 10 sk dan sop ada
KTD, termasuk kesalahan pemberian obat
EP 4 4. Kejadian efek samping obat dan KTD
ditindaklanjuti dan didokumentasikan 10 10 sop ada
Jumlah 40 40 100.00%

EP 1 1. Terdapat prosedur untuk mengidentifikasi
dan melaporkan kesalahan pemberian obat 10 10 sop ada
dan KNC
EP 2 2. Kesalahan pemberian obat dan KNC
dilaporkan tepat waktu menggunakan 10 10 format sudah dibuat tp tidak ada kasus
prosedur baku
EP 3 3. Ditetapkan petugas kesehatan yang
bertanggung jawab mengambil tindakan 10 10 sk ada
untuk pelaporan diidentifikasi
EP 4 4. Informasi pelaporan kesalahan pemberian
obat dan KNC digunakan untuk memperbaiki
proses pengelolaan dan pelayanan obat. 10 10 laporan tidak dibuat karena tidak ada kesalahan
Jumlah 40 40 100.00%

EP 1 1. Obat emergensi tersedia pada unit-unit
dimana akan diperlukan atau dapat terakses
segera untuk memenuhi kebutuhan yang 10 10 sk dan sop ada, daftar obat emergensi ada, bukti ada
bersifat emergensi
EP 2 2. Ada kebijakan yang menetapkan
bagaimana obat emergensi disimpan, dijaga
dan dilindungi dari kehilangan atau pencurian 10 10 sop ada
EP 3 3. Obat emergensi dimonitor dan diganti
secara tepat waktu sesuai kebijakan
Puskesmas setelah digunakan atau bila 10 10 sop dan hasil monitoring ada
kedaluwarsa atau rusak
Jumlah 30 30 100.00%

EP 1 1. Pelayanan radiodiagnostik memenuhi
standar nasional, undang-undang dan 10 10 rawat inap
peraturan yang berlaku.
EP 2 2. Pelayanan radiodiagnostik dilakukan
secara adekuat, teratur, dan nyaman untuk 10 10 rawat inap
memenuhi kebutuhan pasien.
Jumlah 20 20 100.00%

EP 1 1. Terdapat program keamanan radiasi yang
mengatur risiko keamanan dan antisipasi
bahaya yang bisa terjadi di dalam atau di luar 10 10 rawat inap
unit kerja
EP 2 2. Program keamanan merupakan bagian dari
program keselamatan di Puskesmas, dan
wajib dilaporkan sekurang-kurangnya sekali 10 10 rawat inap
setahun atau bila ada kejadian
EP 3 3. Kebijakan dan prosedur tertulis yang
mengatur dan memenuhi standar terkait, 10 10 rawat inap
undang-undang dan peraturan yang berlaku.
EP 4 4. Kebijakan dan prosedur tertulis yang
mengatur penanganan dan pembuangan 10 10 rawat inap
bahan infeksius dan berbahaya.
EP 5 5. Risiko keamanan radiasi yang
diidentifikasi diimbangi dengan prosedur atau
peralatan khusus untuk mengurangi risiko 10 10 rawat inap
(seperti apron timah, badge radiasi dan yang
sejenis)
radiodiagnostik diberi orientasi tentang 10 10 rawat inap
prosedur dan praktik keselamatan
radiodiagnostik mendapat pendidikan untuk 10 10 rawat inap
prosedur baru dan bahan berbahaya
Jumlah 70 70 100.00%

EP 1 1. Ditetapkan petugas yang melakukan 10 10 rawat inap
pemeriksaan diagnostik
EP 2 2. Tersedia petugas yang kompeten dan
pengalaman yang memadai melaksanakan 10 10 rawat inap
pemeriksaan radiodiagnostik
EP 3 3. Petugas yang kompeten dan pengalaman
yang memadai menginterpretasi hasil 10 10 rawat inap
pemeriksaan.
EP 4 4. Petugas yang kompeten yang memadai,
memverifikasi dan membuat laporan hasil 10 10 rawat inap
pemeriksaan
EP 5 5. Tersedia staf dalam jumlah yang adekuat 10 10 rawat inap
untuk memenuhi kebutuhan pasien
Jumlah 50 50 100.00%

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan tentang 10 10 rawat inap
harapan waktu pelaporan hasil pemeriksaan.
EP 2 2. Ketepatan waktu pelaporan hasil
pemeriksaan diukur, dimonitor, dan ditindak 10 10 rawat inap
lanjuti
EP 3 3. Hasil pemeriksaan radiologi dilaporkan
dalam kerangka waktu untuk memenuhi 10 10 rawat inap
kebutuhan pasien
Jumlah 30 30 100.00%

EP 1 1. Ada program pemeliharaan peralatan
10 10 rawat inap
radiologi dan dilaksanakan
EP 2 2. Program termasuk inventarisasi peralatan
10 10 rawat inap
EP 3 3. Program termasuk inspeksi dan testing 10 10 rawat inap
peralatan
EP 4 4. Program termasuk kalibrasi dan perawatan 10 10 rawat inap
peralatan
EP 5 5. Program termasuk monitoring dan tindak 10 10 rawat inap
lanjut
EP 6 6. Ada dokumentasi yang adekuat untuk
semua testing, perawatan dan kalibrasi 10 10 rawat inap
peralatan
Jumlah 60 60 100.00%

EP 1 1. X-ray film, reagensia dan semua 10 10 rawat inap
perbekalan penting ditetapkan
EP 2 2. X-ray film, reagensia dan perbekalan 10 10 rawat inap
penting lain tersedia
EP 3 3. Semua perbekalan di simpan dan 10 10 rawat inap
didistribusi sesuai dengan pedoman
EP 4 4. Semua perbekalan dievaluasi secara 10 10 rawat inap
periodik untuk akurasi dan hasilnya.
EP 5 5. Semua perbekalan diberi label secara 10 10 rawat inap
lengkap dan akurat
Jumlah 50 50 100.00%

EP 1 1. Pelayanan radiologi dibawah pimpinan 10 10 rawat inap
seseorang yang kompeten
EP 2 2. Pelayanan radiologi dilaksanakan oleh 10 10 rawat inap
petugas yang kompeten.
EP 3 3. Penanggung jawab pelayanan radiologi
mengembangkan, melaksanakan,
mempertahankan kebijakan dan prosedur, 10 10 rawat inap
ditetapkan dan dilaksanakan.
melakukan pengawasan administrasi 10 10 rawat inap
mempertahankan program kontrol mutu 10 10 rawat inap
EP 6 6. Penanggung jawab pelayanan memantau
dan me-review pelayanan radiologi yang 10 10 rawat inap
disediakan
Jumlah 60 60 100.00%

EP 1 1. Ada program kontrol mutu untuk
pelayanan radiodiagnostik, dan dilaksanakan. 10 10 rawat inap
EP 2 2. Program kontrol mutu termasuk validasi 10 10 rawat inap
metode tes.
EP 3 3. Program kontrol mutu termasuk 10 10 rawat inap
pengawasan harian hasil pemeriksaan.
EP 4 4. Program kontrol mutu termasuk perbaikan 10 10 rawat inap
cepat bila ditemukan kekurangan.
EP 5 5. Program kontrol mutu termasuk
pendokumentasian hasil dan langkah-langkah 10 10 rawat inap
perbaikan.
Jumlah 50 50 100.00%

EP 1 1. Terdapat standarisasi kode klasifikasi
diagnosis dan terminologi lain yang konsisten 10 10 sk ada, dokumen eksternal ada
dan sistematis
EP 2 2. Terdapat standarisasi kode klasifikasi
diagnosis dan terminologi yang disusun oleh
Puskesmas (minimal 10 besar penyakit) 10 10 standarisasi diagnosa ada
EP 3 3. Dilakukan pembakuan singkatan-singkatan
yang digunakan dalam pelayanan sesuai
dengan standar nasional atau lokal 10 10 sk ada, standar pelayanan medrek ada
Jumlah 30 30 100.00%

EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur akses
10 10 sk dan sop ada
petugas terhadap informasi medis
EP 2 2. Akses petugas terhadap informasi yang
dibutuhkan dilaksanakan sesuai dengan tugas 10 10 pembuktian argumen
dan tanggung jawab
EP 3 3. Akses petugas terhadap informasi
dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan 10 10 pembuktian argumen
prosedur
EP 4 4. Hak untuk mengakses informasi tersebut
mempertimbangkan tingkat kerahasiaan dan 10 10 pembuktian argumen
keamanan informasi
Jumlah 40 40 100.00%

EP 1 1. Puskesmas mempunyai rekam medis bagi
setiap pasien dengan metoda identifikasi 10 10 sk tentang pengelolaan rekam medis ada
yang baku
EP 2 2. Sistem pengkodean, penyimpanan, dan
dokumentasi memudahkan petugas untuk
menemukan rekam pasien tepat waktu 10 10 SK tentang sistem pengkodean,penyimpanan dan dokumentasi RM
maupun untuk mencatat pelayanan yang
diberikan kepada pasien
EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur penyimpanan
berkas rekam medis dengan kejelasan masa
retensi sesuai peraturan perundangan yang 10 10 sk dan sop tentang penyimpanan rekam medis ada
berlaku.
Jumlah 30 30 100.00%

EP 1 1. Isi rekam medis mencakup diagnosis,
pengobatan, hasil pengobatan, dan 10 10 sk isi rekam medis ada
kontinuitas asuhan yang diberikan
EP 2 2. Dilakukan penilaian dan tindak lanjut 10 10 sop penilaian dan kelengkapan isi rekam medis ada, bukti pel dibuat pembuktian
kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis
EP 3 3. Tersedia prosedur menjaga kerahasiaan 10 10 SOP menjaga kerahasiaan rekam medis
rekam medis
Jumlah 30 30 100.00%

EP 1 1. Kondisi fisik lingkungan Puskesmas
10 10 sop ada, jadwal dan bukti sudah dibuat
dipantau secara rutin.
EP 2 2. Instalasi listrik, kualitas air, ventilasi, gas
dan sistem lain yang digunakan dipantau Ada SOP pemeliharaan dan pemantauan instalasi listrik, air,
secara periodik oleh petugas yang diberi 10 10 ventilasi, gas dan sistem lain, bukti pemantauan dan tindak
tanggung jawab lanjut
EP 3 3. Tersedia sarana untuk menangani masalah Ada SOP jika terjadi kebakaran,butki pelaksanaan pelatihan
10 10
listrik/api apabila terjadi kebakaran ada, apar ada
EP 4 4. Tersedia kebijakan dan prosedur inspeksi,
pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan 10 10 Ada SK dan SOP pemantauan, pemeliharaan, perbaikan
sarana dan peralatan
EP 5 5. Inspeksi, pemantauan, pemeliharaan, dan
perbaikan alat dilakukan sesuai dengan 10 10 pembuktian argumen
prosedur dan jadwal yang ditetapkan
EP 6 6. Dilakukan dokumentasi pelaksanaan, hasil
dan tindak lanjut inspeksi, pemantauan, Ada Dokumen pelaksanaan pemantauan pemeliharaan dan
pemeliharaan dan perbaikan yang telah 10 10
perbaikan
dilakukan.
Jumlah 60 60 100.00%

EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur
inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan 10 10 sk ada, sop ada
penggunaan bahan berbahaya
pengendalian dan pembuangan limbah 10 10
Ada SK dan SOP pengendalian dan pembuangan limbah
berbahaya berbahaya
EP 3 3. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan
tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan
dan prosedur penanganan bahan berbahaya 5 10 bukti pelaksanaan dan pemantauan belum, sop ada Buat bukti pelaksanaan dan pemantauan
EP 4 4. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan
tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan
dan prosedur penanganan limbah berbahaya 5 10 sk, sop, bukti dan pemantauan belum ada Buat bukti pelaksanaan dan pemantauan
Jumlah 30 40 75.00%

EP 1 1. Ada rencana program untuk menjamin 10 10 rencana program keamanan fisik ada
lingkungan fisik yang aman
EP 2 2. Ditetapkan petugas yang bertanggung
jawab dalam perencanaan dan pelaksanaan Ada SK penanggung jawab pengelolaan keamanan
program untuk menjamin lingkungan fisik 10 10
lingkungan fisik Puskesmas
yang aman
EP 3 3. Program tersebut mencakup perencanaan,
pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan 10 10 petugas belum pelatihan, bukti pelaksanaan program ada
petugas, pemantauan, dan evaluasi
EP 4 4. Dilakukan monitoring, evaluasi dan tindak
lanjut terhadap pelaksanaan program 5 10 Buat bukti pelaksanaan program dan bukti monitoring,evaluasi dan
sop monitoring dan evaluasi terhdap program keamanan lingk
tersebut. tindak lanjut
Jumlah 35 40 87.50%

EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk
memisahkan alat yang bersih dan alat yang
kotor, alat yang memerlukan sterilisasi, alat
yang membutuhkan perawatan lebih lanjut 5 10 bukti pelaksanaan belum ada, sk dan sop ada Lakukan pencatatan bukti pelaksanaan
(tidak siap pakai), serta alat-alat yang
membutuhkan persyaratan khusus untuk
peletakannya
EP 2 2. Tersedia prosedur sterilisasi alat-alat yang 5 10 SOP sterilisasi ada dan bukti pelaksanaan belum ada Buat bukti pelaksanaan

perlu disterilkan
EP 3 3. Dilakukan pemantauan terhadap
5 10 SOP pemantauan berkala pelaksanaan prosedur pemeliharaan Buat bukti pemantauan dan sk petugas pemantau
pelaksanaan prosedur secara berkala
EP 4 4. Apabila memperoleh bantuan peralatan,
persyaratan-persyaratan fisik, tehnis, maupun
petugas yang berkaitan dengan 5 10 SOP Penanganan Bantuan Peralatan Buat bukti pengelolaan dan penggunaan jika memperoleh bantuan
operasionalisasi alat tersebut dapat dipenuhi
Jumlah 20 40 50.00%

EP 1 1. Dilakukan inventarisasi peralatan yang
10 10 daftar inventaris peralatan klinis ada
ada di Puskesmas
EP 2 2. Ditetapkan Penanggung jawab pengelola
alat ukur dan dilakukan kalibrasi atau yang 10 10 sk penanggung jawab pengelolaan dan peralatan dan kalibrasi ada
sejenis secara teratur, dan ada buktinya
EP 3 3. Ada sistem untuk kontrol peralatan, Buat SOP kontrol peralatan, testing, dan perawatan secara rutin
5 10 sop dan bukti belum ada
testing, dan perawatan secara rutin untuk peralatan klinis yang digunakan
EP 4 4. Hasil pemantauan tersebut
0 10 Tidak ada Dokumentasi hasil pemantauan Buat Dokumentasi hasil pemantauan
didokumentasikan
penggantian dan perbaikan alat yang rusak 5 10 Buat Bukti pelaksanaan pemeliharaan alat, bukti pelaksanaan perbaikan
sk adan sop ada, bukti pelaksanaan belum ada alat, bukti pelaksanaan penggantian alat.
agar tidak mengganggu pelayanan
Jumlah 30 50 60.00%
EP 1 1. Ada penghitungan kebutuhan tenaga klinis
di Puskesmas dengan persyaratan kompetensi 5 10 pembuktian ada tetapi belum dibuat Buatkan analisis kebutuhan tenaga klinis
dan kualifikasi.
EP 2 2. Ada cara menilai kualifikasi tenaga untuk SOP PENILAIAN KUALIFIKASI TENAGA DAN
memberikan pelayanan yang sesuai dengan 5 10 PENETAPAN KEWENANGAN ADA, BUKTI BELUM BUATKAN BUKTI PENILAIAN
kewenangan ADA
EP 3 3. Dilakukan proses kredensial yang Ada SK Pembentukan tim kredensial tenaga klinis, ada Buatkan bukti pelaksanaan kredensial
5 10
mencakup sertifikasi dan lisensi SOP , sertifikat dan lisensi ada dan pembuktian belum ada
EP 4 4. Ada upaya untuk meningkatkan SOP peningkatan kompetensi ada,pemetaan kompetensi dan
kompetensi tenaga klinis agar sesuai 5 10 rencana peningkatan kompetensi belum ada, bukti Buatkan pemetaan kompetensi
persyaratan dan kualifikasi pelaksanaan diklat ada
Jumlah 20 40 50.00%

EP 1 1. Dilakukan evaluasi kinerja tenaga
kesehatan yang memberikan pelayanan klinis 5 10 SOP penilaian kinerja tenaga klinis, pembuktiannya belum
Buatkan pembuktian
secara berkala ada
EP 2 2. Dilakukan analisis dan tindak lanjut Tidak ada Bukti analisis, bukti tindak lanjut terhadap hasil Buat Bukti analisis, bukti tindak lanjut terhadap hasil evaluasi
0 10
terhadap hasil evaluasi evaluasi kinerja tenaga klinis kinerja tenaga klinis
EP 3 3. Tenaga kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis berperan aktif dalam Ada Kebijakan mutu yang didalamnya memuat kewajiban
meningkatkan mutu pelayanan klinis 10 10 tenaga klinis untuk berperan aktif dalam upaya peningkatan
mutu pelayanan klinis,ada pembuktian
Jumlah 15 30 50.00%

EP 1 1. Tersedia informasi mengenai peluang
pendidikan dan pelatihan bagi tenaga 10 10 ada Bukti penyediaan informasi tentang peluang pendidikan
kesehatan yang memberikan pelayanan klinis dan pelatihan
EP 2 2. Ada dukungan dari manajemen Puskesmas
bagi tenaga kesehatan untuk memanfaatkan 10 10 ada Bukti-bukti dukungan manajemen untuk pendidikan dan
peluang tersebut pelatihan
EP 3 3. Jika ada tenaga kesehatan yang mengikuti
pendidikan atau pelatihan, dilakukan evaluasi 5 10 ada SOP evaluasi dan tindak lanjut bagi petugas yang Buat bukti i evaluasi dan tindak lanjut bagi petugas yang mengikuti
penerapan hasil pelatihan di tempat kerja. mengikuti pendidikan dan pelatihan, pendidikan dan pelatihan,
EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian pelaksanaan
kegiatan pendidikan dan pelatihan yang
dilakukan oleh tenaga kesehatan. 10 10 fotocopy sertifikat ada, bukti dokumen ada
Jumlah 35 40 87.50%
EP 1 1. Setiap tenaga kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis mempunyai uraian tugas
dan wewenang yang didokumentasikan 10 10 uraian tugas ada
dengan jelas
EP 2 2. Jika tidak tersedia tenaga kesehatan yang
memenuhi persyaratan untuk menjalankan
kewenangan dalam pelayanan klinis, SK tentang pemberian kewenangan khusus jika tidak
ditetapkan petugas kesehatan dengan 10 10 tersedia tenaga kesehatan yang memenuhai persyaratan tidak
persyaratan tertentu untuk diberi kewenangan dibuat,
khusus
EP 3 3. Apabila tenaga kesehatan tersebut diberi
kewenangan khusus, dilakukan penilaian
terhadap pengetahuan dan keterampilan yang 5 10 Ada SOP penilaian (kredensial) pengetahuan dan Bukti pelaksanaan penilaian (kredensial) pengetahuan dan
terkait dengan kewenangan khusus yang keterampilan bagi petugas yang diberi kewenangan khusus keterampilan bagi petugas yang diberi kewenangan khusus
diberikan
EP 4 4. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan uraian tugas dan 0 10 Ada SOP evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan Buat Bukti evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan uraian
wewenang bagi setiap tenaga kesehatan uraian tugas dan kewenangan klinis tugas dan kewenangan klinis
Jumlah 25 40 62.50%
Total Skor 1585

Total EP 1720
CAPAIAN 92.15%
BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).

Surveior : Tim Pendamping Kabupaten Sumedang (dr. Renny K & drg.Hanna Z.F)
EP 1 1. Adanya peran aktif tenaga klinis dalam Ada Kebijakan kepala puskesmas yang mewajibkan semua
merencanakan dan mengevaluasi mutu praktisi klinis berperan aktif dalam upaya peningkatan Buat Bukti pertemuan dengan agendanya. Bukti kegiatan perbaikan
layanan klinis dan upaya peningkatan 5 10
mutu mulai dari perencanaan pelaksanaan, monitorin dan mutu di tiap-tiap unit pelayanan klinis
keselamatan pasien. evaluasi.
EP 2 2. Ditetapkan indikator dan standar mutu
klinis untuk monitoring dan penilaian mutu 10 10 Ada SK penetapan indicator-indikator mutu/kinerja klinis
klinis.
EP 3 3. Dilakukan pengumpulan data, analisis, dan
pelaporan mutu klinis dilakukan secara 5 10
hasil pengumpulan dan pelaporan berkala ada,bukti analisis
Buat bukti analisis
berkala. belum
EP 4 4. Pimpinan Puskesmas bersama tenaga klinis
melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap Tidak ada Bukti kegiatan analisis dan tindak lanjut thd Buat Bukti kegiatan analisis dan tindak lanjut thd hasil monitoring dan
hasil monitoring dan penilaian mutu klinis. 0 10
hasil monitoring dan penilaian mutu/kinerja klinis penilaian mutu/kinerja klinis
EP 5 5. Dilakukan identifikasi dan dokumentasi
terhadap Kejadian Tidak Diharapkan (KTD), Tidak ada Bukti identifikasi, dokumentasi dan pelaporan
Kejadian Tidak Cedera (KTC), Kondisi 0 10 kasus KTD, KTC, KPC, KNC, analisis dan tindak Tidak ada identifikasi tidak ada kasus KTD,KTC,KPC,KNC
Potensial Cedera (KPC), maupun Kejadian lanjutnya
Nyaris Cedera (KNC).
penanganan KTD, KTC, KPC, KNC, dan 10 10 SK dan SOP penanganan KTD, KTC, KPC, KNC.
risiko dalam pelayanan klinis.
EP 7 7. Jika terjadi KTD, KTC, dan KNC 0 10 tidak ada kasus KTD,KTC,KPC,KNC Laporkan tidak ada kasus KTD,KTC,KPC,KNC
dilakukan analisis dan tindak lanjut.
EP 8 8. Risiko-risiko yang mungkin terjadi dalam
pelayanan klinis diidentifikasi, dianalisis dan 5 10
Laporkan tidak ada bukti identifikasi dan tidak lanjut karena tidak ada
Ada Kebijakan tentang penerapan manajemen risiko klinis kasus
ditindaklanjuti.
EP 9 9. Dilakukan analisis risiko dan upaya-upaya Laporkan tidak ada bukti analisis dan upaya meminimalkan risiko
0 10 Tidak ada Bukti analisis dan upaya meminimalkan risiko
untuk meminimalkan risiko pelayanan klinis karena tdk ada kasus
EP 10 10. Berdasarkan hasil analisis risiko, adanya
kejadian KTD, KTC, KPC, dan KNC, upaya Tidak ada Bukti analisis dan Tindak lanjut terhadap insiden
peningkatan keselamatan pasien direncanakan, 0 10 keselamatan pasien, dan monitoring serta evaluasi terhadap Laporkan tidak ada kasus KTD,KTC,KPC,KNC
dilaksanakan, dievaluasi, dan ditindaklanjuti tindak lanjut yang dilakukan
Jumlah 35 100 35.00%

EP 1 1. Dilakukan evaluasi dan perbaikan perilaku
dalam pelayanan klinis oleh tenaga klinis
dalam pelayanan klinis yang mencerminkan 0 10 evaluasi dan bukti pelaksanaan belum ada Buat evaluasi dan Dokumentasikan bukti pelaksanaan
budaya keselamatan dan budaya perbaikan
yang berkelanjutan.
EP 2 2. Budaya mutu dan keselamatan pasien Ada Kebijakan yang menetapkan tata nilai budaya mutu
10 10
diterapkan dalam pelayanan klinis dan keselamatan pasien
EP 3 3. Ada keterlibatan tenaga klinis dalam
kegiatan peningkatan mutu yang ditunjukkan
dalam penyusunan indikator untuk menilai 0 10 Tidak ada Bukti keterlibatan praktisi klinis dalam Buat Bukti keterlibatan praktisi klinis dalam menyusun indicator
perilaku dalam pemberian pelayanan klinis menyusun indicator perilaku petugas klinis perilaku petugas klinis
dan ide-ide perbaikan
Jumlah 10 30 33.33%

EP 1 1. Dialokasikan sumber daya yang cukup
untuk kegiatan perbaikan mutu layanan klinis 5 10 belum ada realisasi dari alokasi dana yang disediakan Buat Rencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien dengan
dan upaya keselamatan pasien. kejelasan alokasi dan kepastian ketersediaan sumber daya
EP 2 2. Ada program/kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien yang Tidak ada Bukti Pelaksanaan, Bukti evaluasi, dan tindak
disusun dan direncanakan oleh tenaga klinis. 0 10 Buat Bukti Pelaksanaan, Bukti evaluasi, dan tindak lanjut
lanjut
EP 3 3. Program/kegiatan tersebut dilaksanakan
sesuai rencana, dievaluasi, dan ditindak lanjuti Tidak ada Bukti Pelaksanaan, evaluasi, tindak lanjut
0 10 Harus ada bukti pelaksanaan, evaluasi dan tindak lanjut
program peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien
Jumlah 5 30 16.67%

EP 1 1. Dilakukan identifikasi fungsi dan proses
pelayanan yang prioritas untuk diperbaiki 0 10 Tidak ada Kebijakan penetapan area prirotias dengan Buat Kebijakan penetapan area prirotias dengan mempertimbangkan 3
dengan kriteria yang ditetapkan mempertimbangkan 3 H + 1 P H + 1 P
EP 2 2. Terdapat dokumentasi tentang komitmen
dan pemahaman terhadap peningkatan mutu Ada Dokumentasi penggalangan komitmen, Dokumentasi
dan keselamatan secara berkesinambungan 10 10 pelaksanaan sosialisasi tentang mutu klinis dan
ditingkatkan dalam organisasi keselamatan pasien yang dilaksanakan secara periodik
EP 3 3. Setiap tenaga klinis dan manajemen
memahami pentingnya peningkatan mutu dan 10 10 Ada Bukti Sosialisasi dan pelatihan peningkatan mutu
keselamatan dalam layanan klinis klinis dan keselamatan pasien
EP 4 4. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga
klinis menetapkan pelayanan prioritas yang 5 10 Ada Keputusan Kepala Puskesmas tetnang area prirotias,
Buat Bukti pelaksanaan pertemuan pemilihan area prioritas
akan diperbaiki belum ada bukti pelaksanaan daftar hadir
klinis menyusun rencana perbaikan pelayanan
prioritas yang ditetapkan dengan sasaran yang 0 10 Tidak ada Program mutu klinis dan keselamatan pasien Harus ada Program mutu klinis dan keselamatan pasien
jelas
klinis melaksanakan kegiatan perbaikan Tidak ada Bukti pelaksanaan kegiatan perbaikan mutu Harus ada Bukti pelaksanaan kegiatan perbaikan mutu klinis dan
pelayanan klinis sesuai dengan rencana 0 10 klinis dan keselamatan pasien sesuai dengan program yang keselamatan pasien sesuai dengan program yang disusun, dan
disusun, dan pelaksanaan PDCA di tiap-tiap unit pelayanan pelaksanaan PDCA di tiap-tiap unit pelayanan
EP 7 7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan Tidak ada Bukti evaluasi terhadap pelaksanaan program Harus ada Bukti evaluasi terhadap pelaksanaan program mutu klinis

kegiatan perbaikan pelayanan klinis 0 10 mutu klinis dan keselamatan pasien, dan evaluasi terhadap dan keselamatan pasien, dan evaluasi terhadap pelaksanaan PDCA di
pelaksanaan PDCA di tiap unit pelayanan tiap unit pelayanan
Jumlah 25 70 35.71%

EP 1 1. Standar/prosedur layanan klinis disusun dan
dibakukan didasarkan atas prioritas fungsi dan 5 10 Ada SOP klinis (medis, keperawatan, kebidanan, farmasi, Buat bukti pertemuan-pertemuan
proses pelayanan gizi, dsb), belum ada bukti pertemuan-pertemuan
EP 2 2. Standar tersebut disusun berdasarkan acuan
0 10 Ada Referensi yang digunakan untuk menyusun sop
yang jelas
EP 3 3. Tersedia dokumen yang menjadi acuan
0 10 Ada Referensi yang digunakan untuk menyusun sop
dalam penyusunan standar
EP 4 4. Ditetapkan prosedur penyusunan
standar/prosedur layanan klinis
0 10 Tidak ada SOP tentang prosedur penyusunan layanan klinis Buat SOP tentang prosedur penyusunan pelayanan klinis
EP 5 5. Penyusunan standar/prosedur layanan klinis Tidak ada Bukti proses penyusunan standar/prosedur
0 10 Harus ada Bukti proses penyusunan standar/prosedur layanan klinis
sesuai dengan prosedur layanan klinis
Jumlah 5 50 10.00%

EP 1 1. Disusun dan ditetapkan indikator mutu
5 10 Ada SK tentang indikator mutu layanan klinis Buat bukti pertemuan penyusunan indikator
layanan klinis yang telah disepakati bersama
EP 2 2. Ditetapkan sasaran-sasaran keselamatan
pasien sebagaimana tertulis dalam Pokok 10 10 Ada SK tentang sasaran-sasaran keselamatan pasien
Pikiran.
EP 3 3. Dilakukan pengukuran mutu layanan klinis Tidak ada Bukti pengukuran mutu layanan klinis yang
mencakup aspek penilaian pasien, pelayanan mencakup aspek penilaian pasien, pelayanan penunjang
penunjang diagnosis, penggunaan obat 0 10 diagnosis, penggunaan obat antibiotika, dan pengendalian Buat bukti pengukuran layanan klinis
antibiotika, dan pengendalian infeksi infeksi nosokomial, bukti monitoring dan tindak lanjut
nosokomial pengukuran mutu layanan klinis
EP 4 4. Dilakukan pengukuran terhadap indikator- Tidak ada Bukti pengukuran sasaran keselamatan pasien,
indikator keselamatan pasien sebagaimana 0 10 bukti monitoring dan tindak lanjut pengukuran mutu Buat bukti pengukuran, monitoring dan tindak lanjut
tertulis dalam Pokok Pikiran layanan klinis
Jumlah 15 40 37.50%

EP 1 1. Ada penetapan target mutu layanan klinis Ada SK Penetapan target yang akan dicapai dari tiap
10 10
dan keselamatan pasien yang akan dicapai indikator mutu klinis dan keselamatan pasien
EP 2 2. Target tersebut ditetapkan dengan
mempertimbangkan pencapaian mutu klinis
sebelumnya, pencapaian optimal pada sarana 10 10 Ada SK penentapan indicator mutu dengan target yang
kesehatan yang serupa, dan sumber daya yang jelas
dimiliki
EP 3 3. Proses penetapan target tersebut melibatkan Tidak ada Bukti keterlibatan tenaga-tenaga pemberi
tenaga profesi kesehatan yang terkait 0 10 layanan klinis dalam menetapkan tingkat pencapaian mutu Buat bukti keterlibatan tenaga pemberi layanan klinis
klinis untuk pelayanan yang prioritas akan diperbaiki
Jumlah 20 30 66.67%

EP 1 1. Data mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien dikumpulkan secara periodik 0 10 belum ada bukti pengumpulan data Harus ada bukti pengumpulan data
pasien didokumentasikan 0 10 belum ada bukti dokumentasi pengumpulan data Harus ada bukti dokumentasi pengumpulan data
pasien dianalisis untuk menentukan rencana
dan langkah-langkah perbaikan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien 0 10 belum ada bukti analisis, penyusunan strategi, dan rencana Harus ada bukti analisis, penyusunan strategi, dan rencana
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 1. Ada kejelasan siapa yang bertanggung
jawab untuk peningkatan mutu layanan klinis 0 10 belum ada penetapan dan penanggungjawab mutu klinis Buat penetapan dan penanggungjawab mutu klinis
dan keselamatan pasien
EP 2 2. Terdapat tim peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien yang berfungsi 5 10 SK ada, belum ada uraian tugas program dan kerja tim Buat uraian tugas program dan kerja tim
dengan baik
EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas dan tanggung belum ada uraian tugas dan tanggungjawab masing-
0 10 Buat uraian tugas dan tanggungjawab masing-masing
jawab tim masing
EP 4 4. Ada rencana dan program peningkatan
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien belum ada rencana dari program tim dan bukti
yang dilaksanakan sesuai dengan rencana 0 10
pelaksanaan program Buat rencana dari program tim dan bukti pelaksanaan program
yang disusun
Jumlah 5 40 12.50%

EP 1 1. Data monitoring mutu layanan klinis dan 0 10 belum ada bukti pengumpulan data indikator mutu klinis Lakukan pengumpulan data indikator mutu klinis
keselamatan dikumpulkan secara teratur
EP 2 2. Dilakukan analisis dan diambil kesimpulan
untuk menetapkan masalah mutu layanan 0 10
Tidak ada SK penentapan indicator mutu dengan target
Buat SK penentapan indicator mutu dengan target yang jelas
klinis dan masalah keselamatan pasien yang jelas
EP 3 3. Dilakukan analisis penyebab masalah 0 10 Tidak ada Bukti analisis masalah mutu klinis Lakukan Bukti analisis masalah mutu klinis
EP 4 4. Ditetapkan program-program perbaikan
mutu yang dituangkan dalam rencana 0 10 Tidak ada Rencana program perbaikan mutu layanan klinis Tidak ada Rencana program perbaikan mutu layanan klinis dan
perbaikan mutu dan keselamatan pasien keselamatan pasien
EP 5 5. Rencana perbaikan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien disusun dengan Tidak ada Notulen pembahasan pada waktu penyusunan Buat Notulen pembahasan pada waktu penyusunan program:
mempertimbangkan peluang keberhasilan, dan 0 10 program: pertimbangan apa yang digunakan dalam pertimbangan apa yang digunakan dalam penyusunan program mutu
ketersediaan sumber daya penyusunan program mutu klinis dan keselamatan pasien klinis dan keselamatan pasien
EP 6 6. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk Tidak ada Prgoram mutu klinis dan keselamatan pasien Lakukan Tidak ada Prgoram mutu klinis dan keselamatan pasien

melaksanakan kegiatan perbaikan yang 0 10 dengan kejelasan kegiatan dan penanggung jawab masing- dengan kejelasan kegiatan dan penanggung jawab masing-masing
direncanakan masing kegiatan kegiatan
EP 7 7. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk Tidak ada SK tentang petugas yang berkewajiban Buat SK tentang petugas yang berkewajiban melakukan pemantauan
0 10
memantau pelaksanaan kegiatan perbaikan melakukan pemantauan pelaksanaan kegiatan pelaksanaan kegiatan
EP 8 8. Ada tindak lanjut terhadap hasil Tidak ada Bukti pelaksanaan, bukti monitoring, bukti
pemantauan upaya peningkatan mutu layanan Buat Bukti pelaksanaan, bukti monitoring, bukti analisis dan tindak
0 10 analisis dan tindak lanjut terhadap monitoring pelaksanaan
klinis dan keselamatan pasien lanjut terhadap monitoring pelaksanaan program perbaikan mutu
program perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan
layanan klinis dan keselamatan pasien
pasien
Jumlah 0 80 0.00%

EP 1 1. Petugas mencatat peningkatan setelah
pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu 0 10 Tidak ada Bukti pencatatan pelaksanaan kegiatan Buat pencatatan pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu layanan klinis
layanan klinis dan keselamatan pasien peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien dan keselamatan pasien
EP 2 2. Dilakukan evaluasi terhadap hasil penilaian
dengan menggunakan indikator-indikator Tidak ada Bukti evaluasi penilaian dengan menggunakan Buat Bukti evaluasi penilaian dengan menggunakan indikator mutu
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien 0 10
indikator mutu layanan klinis dan keselamatan pasien layanan klinis dan keselamatan pasien
untuk menilai adanya perbaikan
EP 3 3. Hasil perbaikan ditindak lanjuti untuk Tidak ada Bukti tindak lanjut, bukti perubahan prosedur Buat Bukti tindak lanjut, bukti perubahan prosedur jika diperlukan
0 10
perubahan standar/prosedur pelayanan. jika diperlukan untuk perbaikan layanan klinis untuk perbaikan layanan klinis
EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian terhadap
keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan 0 10 Tidak ada Bukti Dokumentasi keseluruhan upaya Buat Bukti Dokumentasi keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien klinis dan keselamatan pasien
Jumlah 0 40 0.00%

distribusi informasi dan komunikasi hasil- Tidak ada SK dan SOP penyampai informasi hasil Buat SK dan SOP penyampai informasi hasil peningkatan mutu
hasil peningkatan mutu layanan klinis dan 0 10
peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien layanan klinis dan keselamatan pasien
keselamatan pasien
EP 2 2. Proses dan hasil kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien Tidak ada Dokumen/laporan kegiatan peningkatan mutu
Buat Dokumen/laporan kegiatan peningkatan mutu klinis dan
disosialisasikan dan dikomunikasikan kepada 0 10 klinis dan keselamatan pasien, laporan pemantauan dan
keselamatan pasien, laporan pemantauan dan evaluasi kegiatan, dan
semua petugas kesehatan yang memberikan evaluasi kegiatan, dan hasil-hasil kegiatan peningkatan
hasil-hasil kegiatan peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien
pelayanan klinis mutu klinis dan keselamatan pasien
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan Tidak ada Bukti pelaksanaan evaluasi thd sosialisasi dan Lakukan pelaksanaan evaluasi thd sosialisasi dan komunikasi hasil-

sosialisasi dan komunikasi tersebut 0 10 komunikasi hasil-hasil yang dicapai dalam pelaksanaan hasil yang dicapai dalam pelaksanaan program mutu dan keselamatan
program mutu dan keselamatan pasien pasien
EP 4 4. Dilakukan pelaporan hasil peningkatan Tidak ada Dokumen pelaporan kegiatan peningkatan mutu
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien 0 10 Buat Dokumen pelaporan kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan
layanan klinis dan keselamatan pasien ke Dinas Kesehatan
ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota keselamatan pasien ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
Kabupaten/Kota
Jumlah 0 40 0.00%
Total Skor 120

Total EP 580
CAPAIAN 20.69%
REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB
NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis
SKOR
NO BAB TOTAL SKOR MAKSIMUM
E.P
1 BAB I 485 590

2 BAB II 775 1210
3 BAB III 205 320
4 BAB IV 445 530
5 BAB V 750 1010
6 BAB VI 210 290
7 BAB VII 380 1510
8 BAB VIII 1585 1720
9 BAB IX 120 580
SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P 4955 7760
CAPAIAN Puskesmas
BAB
muncul otomatis
CAPAIAN
82.20%
86.11%
64.06%
83.96%
74.26%
72.41%
25.17%
92.15%
20.69%
63.85%

Skoring Akreditasi Puskesmas Sukagalih

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Skoring Akreditasi Puskesmas Sukagalih

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB.I.

Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

Puskesmas : Buah Dua

Kriteria 1.1.2. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.1.3. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.1.4. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.1.5. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.2.1 SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.2.2. SKOR SKOR Maksimal

1.2.3. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.2.4. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.2.5. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.2.6. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.3.1. SKOR SKOR Maksimal

Total Skor 485

Puskesmas : Buah Dua

EP 2 2. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan tata Tidak ada Bukti pertimbangan tata ruang daerah dalam Bukti pertimbangan tata ruang daerah dalam pendirian

EP 4 4. Puskesmas memiliki perizinan yang berlaku 0 10 Belum ada Izin Oprasional Puskesmas Izin Oprasional Puskesmas

KRITERIA 2.1.2. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.1.3. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.1.4. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.1.5. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.2.1. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.2.2. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.1. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.2. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.3. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.4. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.5. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.6. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.7. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2..3.8 SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.9. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.10. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.12. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.13. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.14. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.15. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.16. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.17. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.4.1. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.4.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 2 2. Peraturan internal tersebut sesuai dengan visi, Peraturan internal belum sesuai dengan visi, misi, tata Harus Dibuktikan dalam Notulen Pertemuan penyusunan

KRITERIA 2.5.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 2 1. Ada penunjukkan secara jelas petugas pengelola Tidak ada Dokumen kontrak/perjanjian kerja sama Buatkan Dokumen kontrak/perjanjian kerja sama dengan

KRITERIA 2.5.2. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.6.1. SKOR SKOR Maksimal

Total Skor 775

KRITERIA 3.1.2. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 3.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 2 2. Pihak-pihak terkait terlibat dan berperan aktif dalam Ada Bukti pelaksanaan lokakarya mini

KRITERIA 3.1.4. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 3.1.5. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 3.1.6. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 3.1.7. SKOR SKOR Maksimal

Total Skor 205

KRITERIA 4.1.2. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 4.1.3. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 4.2.1. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 4.2.2. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 4.2.3. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 4.2.4. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 4.2.5. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 4.2.6 SKOR SKOR Maksimal