PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SUKAGALIH
Jln.Pager Betis No.116 Tlp 0261 203346 Sumedang 45311
Email : puskesmassukagalih@gmail.com

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS SUKAGALIH

NOMOR : /PKM SKG/ / 2018
Lampiran : 3 lembar

TENTANG
PENDELEGASIAN WEWENANG DOKTER KEPADA TENAGA PARAMEDIS
DI PUSKESMAS SUKAGALIH

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA,

KEPALA PUSKESMAS SUKAGALIH,

Menimbang : a. bahwa demi keberlang

mendelegasikan wewe
dengan tetap melakukan
b. bahwa pemberian oba
membutuhkan pengetah
c. bahwa sehubungan den
huruf a dan b, maka
Puskesmas Sukagalih
Dokter kepada Tenaga P
Mengingat : 1. Keputusan Me
Nomor 512/ MENKES
dan Pelaksanaan Praktik
2. Peraturan Men
Nomor HK.02.02/ ME
Penyelenggaraan dan Pr
3. Peraturan Men
Nomor HK.02.02/ ME
Penyelenggaraan dan Pr
4. Peraturan Ment
tentang Puskesmas;
 MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUS
PENDELEGASIAN WEWEN
PARAMEDIS DI PUSKESMA
Kesatu : Dokter mendelegasikan wewen
perawat gigi maupun bidan apa
terlampir dalam surat keputusa
Kedua : Surat Keputusan ini berlaku mu

Ketiga : Apabila dikemudian hari t

penetapan Surat Keputusan ini,
seperlunya.

Ditetapkan di
Pada Tanggal
KEPALA PUSKESMAS SUKAGALIH,

YEYET RUHIAT

Lampiran
SK kepala Puskesmas Sukagalih
 Nomor : /PKM SKG/ /2018
Tanggal : 2018
Tentang Pendelegasian wewenang dokter kepada
tenaga paramedis

PENDELEGASIAN WEWENANG DOKTER

NO NAMA NIP/ NRPTT PANGKAT/ JABATAN
DOKTER GOLONGAN
1. dr. Taufik - - P.J pmeriksaan
Hidayat umum
Herdiana

1. Kepada paramedis ruang tindakan yang namanya tercantum dibawah ini, yaitu :
NO NAMA NIP / PANGKAT/ JABATAN
PERAWAT NRPTT GOLONGAN
1. Teti Sumiati 196611211987032004 IIID Perawat Pelaksana

2. Aas Sulastri, 197706252006042015 IIIC Perawat Pelaksana

S.Kep.Ners
3. Dede Esih 197707262006042013 IIIC Perawat pelaksana
Farida, Amk
4. Teti Karwati 197903112007012002 IIIC Perawat pelaksana

5. Beni Budiana 197006161993031004 IIIA Perawat pelaksana

6. Ade Juanda, 197510202005011008 IIIB Perawat pelaksana

S.Kep, Ners
7. Wikeu Wijayanti - - Perawat pelaksana
Putri, AmK
8. Sri Suci - - Perawat pelaksana
Herawati, AmK
9. Bettina - - Perawat pelaksana
Glamoury Ilmi,
Amd Kep
10. Lestari Nursyifa - - Perawat pelaksana
AeniS.Kep, Ners

Untuk melakukan : PEMERIKSAAN FISIK DASAR

MELAKUKAN TINDAKAN KASUS GAWAT DARURAT

TERAPI DASAR

PENGISIAN REKAM MEDIS

PENULISAN RESEP

PENDELEGASIAN WEWENANG DOKTER

N NAMA NIP/NRPTT PANGKAT/GOLONGAN JABATAN

O DOKTER
1 dr Taufik P.j Pemeriksaan
Hidayat - Umum
Herdiana

1. Kepada Bidan di Puskesmas, , yang namanya tercantum dibawah ini, yaitu :

NO NAMA BIDAN NIP/NRPTT PANGKAT/GOLONGAN JABATAN

1. Erna Agustini S, 197508162007012013 IIIB Bidan

Amd Keb Koordinator
2. Dedah Rodiah, 197302201993022001 IIID Bidan
Amd Keb Puskesmas
3. Purdiyanti, Amd 197610022007012005 IIIB Bidan
Keb pelaksana
4. Elis Lismayanti, 1976010052008012007 IIIA Bidan
S.Tr.Keb pelaksana
5. Lina 197802282008012006 IIIA Bidan
Komaraqsari, pelaksana
Amd.Keb
6. Rita Hartati, 197611102008012009 IIIA Bidan
Amd.Keb pelaksana
7. Citra Meilisman, 198905302017042006 IIC Bidan
Amd.Keb pelaksana
8. Ai Yayah, 198708022007042009 IIC Bidan
Amd.Keb pelaksana
9. Iis Sri 197404161993022001 IIID Bidan
Wulandari, pelaksana
Amd.Keb
10. Depi Yulianti, 10.4.350.1219 - Bidan
Amd.Keb pelaksana
11. Elis Nopiani - - Bidan
Santika, pelaksana
Amd.Keb.
12. Irma Wanty, - - Bidan
Amd Keb Pelaksana
13 Suci - - Bidan
Nurwulandari R, Pelaksana
Amd Keb

Untuk melakukan : PEMERIKSAAN ANC SESUAI STANDAR

PERTOLONGAN PERSALINAN FISIOLOGIS

 PERTOLONGAN TINDAKAN PRA RUJUKAN KASUS KEGAWAT
DARURATAN

PELAYANAN KB (IMPLANT, IUD, SUNTIK)

MEMBUAT DIAGNOSA KEBIDANAN

TERAPI DASAR

PENGISIAN REKAM MEDIK

PENULISAN RESEP

KONSELING PASIEN DENGAN KASUS PATOLOGIS

KEGAWAT DARURATAN KEBIDANAN

Demikian untuk dapat dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab

Ditetapkan di : SUMEDANG
Pada Tanggal : 2018
KEPALA PUSKESMAS SUKAGALIH

YEYET RUHIAT