ANALISIS KASUS BBLR

I. IDENTITAS KELUARGA
Nama Ibu : Nama Ayah :
Umur : Umur :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Pendidikan : Pendidikan :
Alamat : Alamat :

II. IDENTITAS BAYI

Usia Kehamilan saat dilahirkan :………………………………………………………….
Riwayat Kesehatan Ibu: PE/PEB/Eklamsia/KEK/Anemia/KTD/Gemelli/Lainnya………
- ANC……..kali
- \TTD…….tablet
- Pemeriksaan HB……kali, hasil……………………………………………………….
Penyebab kejadian BBLR……………………………………………………………….....
Factor penyumbang kejadian BBLR……………………………………………………....
Tempat Kelahiran………………………………………………………………………….
Status saat ini hidup/mati

III. KRONOLOGIS KASUS

Kejadian :
………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………...
Tindakan :
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
Hasil:
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

Sumedang, 20…
Pengkaji,

NB: Harap menyertakan fotokopi buku KIA