KEPUTUSAN DIREKTUR

RUMAH SAKIT KHUSUS BEDAH DIPONEGORO DUA SATU KLATEN

Nomor : /KEPDIR/DDS/I/2022
Tentang
PEDOMAN KERJA KOMITE TENAGA KESEHATAN LAIN

DIREKTUR RUMAH SAKIT KHUSUS BEDAH DIPONEGORO DUA SATU

KLATEN
Menimbang : a. Bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan,
maka diperlukan adanya Pedoman Kerja Komite
TENAGA KESEHATAN LAINdi RUMAH SAKIT
KHUSUS BEDAH DIPONEGORO DUA SATU
KLATEN.
b. Bahwasesuaibutir a
diatasperlumenetapkanKeputusanDirektur RUMAH
SAKIT KHUSUS BEDAH DIPONEGORO DUA
SATU KLATEN tentang
Mengingat : 1. Undang-Undang RI Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan
2. Undang-Undang RI Nomor 44 Tahun 2009 tentang
Rumah Sakit
3. Undang-UndangRI Nomor 29 Tahun 2004 tentang
Praktek Kedokteran
4. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor
1165.A/MenKes/SK/X/2004 tentang Komisi Akreditasi
Rumah Sakit.

Pedoman Kerja Komite Tenaga Kesehatan Lain i

 MEMUTUSKAN

Menetapkan :
PERTAMA KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT KHUSUS
BEDAH DIPONEGORO DUA SATU KALATEN
TENTANG Pedoman Kerja Komite TENAGA
KESEHATAN LAIN RUMAH SAKIT KHUSUS BEDAH
DIPONEGORO DUA SATU KALATEN
KEDUA : Memberlakukan Pedoman Kerja Komite TENAGA
KESEHATAN LAIN sebagaimana terlampir dalam Surat
Keputusan ini.
KETIGA : Pedoman Kerja Komite TENAGA KESEHATAN
LAINdigunakan sebagai acuan dalam memberikan
pelayanan di Rumah Sakit Khusus Bedah Diponegoro Dua
Satu Kalaten
KEEMPAT : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan.
Ditetapkan di : Klaten
Pada Tanggal : 2 Januari 2019
Direktur,

dr. Endah Prasetyowati,MPH

NIP. 2008 09 51

Pedoman Kerja Komite Tenaga Kesehatan Lain ii

 KATA PENGANTAR

Puji Syukur kami ucapkan kehadirat Allah SWT karena dengan ridho-Nya
Program Komite Tenaga Kesehatan lainnya di Rumah Sakit Islam Ibnu Sina Simpang
Empat dapat dibuat. Program ini akan dijadikan panduan oleh Komite KTKL dalam
melaksanakan kegiatan untuk mengukur mutu dan kualitas pelayanan di RS.

Pada Kesempatan ini kami ucapkan terima kasih kepada seluruh pihak yang
terlibat dalam penyusunan Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien di
Rumah Sakit Khusus Bedah Diponegoro Dua Satu Klaten, sehingga dapat
meningkatkan mutu pelayanan Rumah Sakit Khusus Bedah Diponegoro Dua Satu
Klaten.

Program ini akan terus mengalami perbaikan kedepan seiring dengan

peningkatan pengetahuan Rumah Sakit terhadap kesehatan yang ada, sehingga
kedepan masih perlu adanya perbaikan.

Akhirnya kepada semua pihak yang telah membantu dalam penyusunan

program ini, kami sampaikan terima kasih dan penghargaan yang tinggi. Semoga
amal kebaikan diterima oleh Allah SWT.

Klaten, 2 Januari 2022

Pedoman Kerja Komite Tenaga Kesehatan Lain iii

 DAFTAR
DAFTARISI
ISI
HALAMAN JUDUL i
KATA
SURATPENGANTAR
KEPUTUSAN DIREKTUR ii
DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR iiiii
A. PENDAHULUAN
DAFTAR ISI iii1
B.
A. LATAR BELAKANG
DEFINISI 11
C.
B. TUJUAN
TUJUAN 12
D.
C. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN
RUANG LINGKUP 12
E.
D. CARA PELAKSANAAN
TATA LAKSANA KEGIATAN 3
F. SASARAN 4
G. JADUAL PELAKSANAAN KEGIATAN 5
I. EVALUASI PELAKSANAAN 6
J. PENCATATAN DAN PELAPORAN 6
K. PENUTUP 7

Pedoman Kerja Komite Tenaga Kesehatan Lain iv

 PROGRAM KOMITE TENAGA KESEHATAN LAIN

A. PENDAHULUAN
UU No 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit menyatakan rumah sakit
meningkatkan mutu pelayanan kesehatan. Mutu pelayanan rumah sakit adalah
derajat kesempurnaan pelayanan kesehatan yang sesuai dengan standar profesi
dan standar pelayanan dengan menggunakan potensi sumber daya yang tersedia
di rumah sakit secara wajar, effisien, dan efektif serta diberikan secara aman dan
memuaskan secara norma, etika, hukum dan sosial budaya dengan
memperhatikan keterbatasan dan kemampuan pemerintah, serta masyarakat
konsumen.
Peningkatan kualitas pelayanan terjadi karena di satu sisi tuntutan
masyarakat terhadap perbaikan kualitas pelayanan dari tahun ke tahun menjadi
semakin besar, sedangkan disisi lain, praktek penyelenggaraan pelayanan tidak
mengalami perbaikan yang berarti. Oleh karena itu Rumah Sakit Diponegoro
Dua Satu Klaten menyusun suatu program Komite Tenaga Kesehatan Lain untuk
memperbaiki proses pelayanan terhadap pasien. Mengingat issue keselamatan
pasien sudah menjadi issue global dan tuntutan masyarakat, maka penyusunan
program komite Tenaga Kesehatan Lain menjadi prioritas yang perlu dilakukan
oleh semua rumah sakit.

B. LATAR BELAKANG
Rumah Sakit adalah suatu institusi pelayanan kesehatan yang kompleks,
padat pakar dan padat modal. Kompleksitas ini muncul karena pelayanan di
rumah sakit menyangkut berbagai fungsi pelayanan, pendidikan dan penelitian,
serta mencakup berbagai tingkatan maupun jenis disiplin. Agar rumah sakit
harus memiliki sumber daya manusia yang profesional baik di bidang teknis
medis maupun administrasi kesehatan. Untuk menjaga dan meningkatkan mutu,
Pedoman Kerja Komite Tenaga Kesehatan Lain v
 rumah sakit harus mempunyai suatu ukuran yang menjamin peningkatan mutu
dan keselamatan pasien di semua tingkatan.

C. TUJUAN

1. Tujuan Umum :
Meningkatkan mutu pelayanan Tenaga Kesehatan Lain di Rumah Sakit
Khusus Bedah Diponegoro Dua Satu Klaten.
2. Tujuan Khusus :
1. Mewujudkan profesionalisme dalam Pelayanan Tenaga Kesehatan Lain.
2. Memberikan masukan kepada pimpinan rumah sakit berkaitan dengan
profesionalisme Tenaga Kesehatan Lain dalam memberikan pelayanan.
3. Menyelesaikan masalah-masalah terkait dengan penerapan disiplin dan
kode etik Tenaga Kesehatan Lain.

D. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

Kegiatan Komite Tenaga Kesehatan Lain Rumah Sakit Khusus Bedah
Diponegoro Dua Satu Klaten dilakukan melalui pemantauan dan peningkatan
profesionalisme Tenaga Kesehatan Lain
1. Implementasi Kredensial Tenaga Kesehatan Lain
a. Melaksanakan kredensial pada Tenaga Kesehatan Lain baru.
b. Melaksanakan re-kredensial pada Tenaga Kesehatan Lain yang
kredensialnya telah berakhir.
c. Menyusun daftar rincian Kewenangan Klinis sesuai dengan Tugas
Tenaga Kesehatan Lain
d. Merekomendasikan pemulihan Kewenangan Klinis bagi setiap tenaga
Tenaga Kesehatan Lain.
e. Melakukan evaluasi Tenaga Kesehatan Lain yang telah melaksanakan
kredensial.
f. Menyusun buku putih (white paper).
g. Mengevaluasi kinerja Tenaga Kesehatan Lain
Pedoman Kerja Komite Tenaga Kesehatan Lain vi
 h. Mengevaluasi logbook Tenaga Kesehatan Lain.
i. Membuat laporan seluruh proses Kredensial kepada Ketua Komite
Tenaga Kesehatan Lain untuk diteruskan ke Kepala Bidang Tenaga
Kesehatan Lain/Direktur Rumah Sakit
2. Implementasi Mutu Tenaga Kesehatan Lain
a. Penyusunan data Tenaga Kesehatan Lain
b. Melakukan analisa berdasarkan hasil maping
c. Merekomendasikan pengembangan
d. Audit Tenaga Kesehatan Lain
e. Memfasilitasi proses pendampingan
f. Kerjasama dengan diklat untuk melakukan CPD (Continuing
Professional Development)

3. Implementasi kepatuhan etik & disiplin profesi

a. Menertibkan Tenaga Kesehatan Lain dalam hal kepatuhan jam masuk
kerja
b. Menertibkan Tenaga Kesehatan Lain dalam hal pemakaian seragam
dan ID card sesuai dengan ketentuan Rumah Sakit
c. Merekomendasikan pencabutan Kewenangan Klinis dan/atau surat
Penugasan Klinis (clinical appointment)
d. Sosialisasi disiplin etik dan konsekuensianya.
e. Memberikan pertimbangan dalam mengambil keputusan etis dalam
asuhan Tenaga Kesehatan Lain

Pedoman Kerja Komite Tenaga Kesehatan Lain vii

E. CARA PELAKSANAAN KEGIATAN

Cara pelaksanaan kegiatan komite Tenaga Kesehatan Lain sebagai berikut

:

No Kegiatan Cara Pelaksanaan

1 Implementasi Sub Komite a. Penyusunan panduan kredensial

&rekredensial
Kredensial Tenaga Kesehatan
b. Pengumpulan database staftenaga kesehatan
Lain
lain berdasarkan Data SIM–RS
c. Pengumpulan Datasip/SIK
d. Pengumpulan database staf
tenaga kesehatan lain
berdasarkan data pendidikan
dari kolegium ataupun seminar
e. Pemeriksaan kesehatan
f. Rekredensial
g. Penyusunan Rekomendasi Kewenangan
Klinis (Clinical Privilege)
h. Penerbitan Penugasan Klinis (Clinical
Appointment)
2 Implementasi Mutu Tenaga
a. Sosialisasi audit kinerja Tenaga Kesehatan
Kesehatan Lain Lain
b. Pengumpulan audit kinerja Tenaga Kesehatan
Lain
c. Pengumpulan PPK
d. Evaluasi PPK
e. Pengumpulan dan revisiTMO
f. Pengumpulan Clinical Pathway
g. Evaluasi Clinical Pathway
h. Sosialisasi Audit Tenaga Kesehatan Lain
i. Pemantauan Audit Tenaga Kesehatan Lain
j. Pengumpulan Renstra P2KB seluruh KSM

Pedoman Kerja Komite Tenaga Kesehatan Lain viii


3 Implementasi kepatuhan etik &
disiplin profesi
k. Rekomendasi P2KB KSM
a. Sosialisasi Etika dan disiplin Tenaga
KesehatanLain
b. Pemantauan berkala etika dan disiplin Tenaga
KesehatanLain
c. Menyusun tatalaksana alur pelaporan
penanganan masalah etik dan disiplin Tenaga
KesehatanLain
d. Pembentukan Komite Etik
e. Pembentukan Komite Etik Penelitian
f. Case Report Etika dan Disiplininprofesi
g. Penelitian terkait etik dan disiplinprofesi

A. SASARAN
Sasaran program komite Tenaga Kesehatan Lain untuk segenap/ seluruh
civitas Tenaga Kesehatan Lain yang akan dicapai dalam 1 tahun adalah sebagai
berikut :

No Kegiatan Sasaran

1 Implementasi Sub a. Penyusunan panduan kredensial & rekredensial

Komite Kredensial b. Pengumpulan database staftenaga kesehatan lain
berdasarkan Data SIM–RS
Tenaga Kesehatan Lain
c. Pengumpulan Data SIP/SIK
d. Pengumpulan database staf tenaga kesehatan
lain berdasarkan data pendidikan dari kolegium
ataupun seminar
e. Pemeriksaan kesehatan
f. Rekredensial
g. Penyusunan Rekomendasi Kewenangan Klinis
(Clinical Privilege)
h. Penerbitan Penugasan Klinis (Clinical
Appointment)
2 Implementasi Mutu
a. Sosialisasi audit kinerja Tenaga Kesehatan Lain
TENAGA b. Pengumpulan audit kinerja Tenaga Kesehatan
Pedoman Kerja Komite Tenaga Kesehatan Lain ix
 KESEHATAN LAIN
Lain
c. Pengumpulan PPK
d. Evaluasi PPK
e. Pengumpulan dan revisi TMO
f. Pengumpulan Clinical Pathway
g. Evaluasi Clinical Pathway
h. Sosialisasi Audit Tenaga Kesehatan Lain
i. Pemantauan Audit Tenaga Kesehatan Lain
j. Pengumpulan Renstra P2KB seluruh KSM
k. Rekomendasi P2KB KSM
3 Implementasi Etik & a. Sosialisasi Etika dan disiplin Tenaga Kesehatan
Lain
Disiplin Profesi
b. Pemantauan berkala etika dan disiplin Tenaga
KesehatanLain
c. Menyusun tatalaksana alur pelaporan
penanganan masalah etik dan disiplin Tenaga
KesehatanLain
d. Pembentukan Komite Etik
e. Pembentukan Komite Etik Penelitian
f. Case Report Etika dan Disiplinin profesi
g. Penelitian terkait etik dan disiplin profesi

B. JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN

Pedoman Kerja Komite Tenaga Kesehatan Lain x

 Jadual pelaksanaan kegiatan Komite TENAGA KESEHATAN LAIN sebagai
berikut :
Tahun 2022
No Kegiatan Bulan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Implementasi Kredensial Tenaga
1
Kesehatan Lain
a. Penyusunan panduan kredensial
& rekredensial
b. Pengumpulan database
staftenaga kesehatan lain
berdasarkan Data SIM–RS
kredensialnya telah berakhir.
c. Pengumpulan Data SIP/SIK
d. Pengumpulan database staf
tenaga kesehatan lain
berdasarkan data pendidikan
dari kolegium ataupun seminar

e. Pemeriksaan kesehatan

f. Rekredensial

g. Penyusunan Rekomendasi
Kewenangan Klinis (Clinical
Privilege)
h. Penerbitan Penugasan Klinis
(Clinical Appointment)
Implementasi Mutu Tenaga
2
Kesehatan Lain

a. Sosialisasi audit kinerja Tenaga

Kesehatan Lain
b. Pengumpulan audit kinerja
Pedoman Kerja Komite Tenaga Kesehatan Lain xi
 Tenaga Kesehatan Lain
c. Pengumpulan PPK
d. Evaluasi PPK
e. Pengumpulan dan revisi TMO
f. Pengumpulan Clinical Pathway
g. Evaluasi Clinical Pathway
h. Sosialisasi Audit Tenaga
Kesehatan Lain
i. Pemantauan Audit Tenaga
Kesehatan Lain
j. Pengumpulan Renstra P2KB
seluruh KSM
k. Rekomendasi P2KB KSM
3 Implementasi Etik & Disiplin Profesi
a. Sosialisasi Etika dan
Disiplin Tenaga Kesehatan
Lain
1. Pemasangan banner
etika dan disiplin
profesi di tiap KSM
2. Penerbitan bulletin etika
profesi/rubik etika di Menyesuaikan
majalah
Koordinasi dengan tim / satgas rekam
b. Pemantauan berkala Etika dan medik, komite keperawatan dan komite farmasi RS
Disiplin Medik
c. Menyusun tatalaksana alur
pelaporan dan penanganan
masalah etika dan disiplin
Tenaga Kesehatan Lain
d. Pembentukan Komite Etik RS Koordinasi dengan Bagian Hukum dan Etika RS

C. EVALUASI PELAKSANAAN
Pelaksanaan kegiatan dan pelaporan program Komite Tenaga Kesehatan
Lain akan dievaluasi. Hasil evaluasi dilaporkan kepada Direktur dan diteruskan
kepada Kepala Bidang Tenaga Kesehatan Lain :
Pedoman Kerja Komite Tenaga Kesehatan Lain xii
No Kegiatan evaluasi Waktu Yang mengevaluasi Pelaporan
1 Implementasi Kredensial TENAGA KESEHATAN LAIN
a. Penyusunan panduan Ketua Komite
kredensial & rekredensial Situasional Tenaga Kesehatan Direktur
Lain
b. Pengumpulan database
staftenaga kesehatan lain Ketua Komite
berdasarkan Data SIM–
RS Januari Tenaga Kesehatan Direktur
kredensialnya telah Lain
berakhir.
c. Pengumpulan Data Januari - Ketua Komite Direktur
SIP/SIK Desember Tenaga Kesehatan
Lain
d. Pengumpulan database Januari Ketua Komite Direktur
staf tenaga kesehatan lain Tenaga Kesehatan
berdasarkan data
Lain
pendidikan dari kolegium
ataupun seminar

e. Pemeriksaan kesehatan Januari - Ketua Komite Direktur

Desember Tenaga Kesehatan
Lain

f. Rekredensial Januari - Ketua Komite Direktur

Desember Tenaga Kesehatan
Lain

g. Penyusunan Maret-Mei Ketua Komite Direktur

Rekomendasi Tenaga Kesehatan
Kewenangan Klinis
Lain
(Clinical Privilege)

Pedoman Kerja Komite Tenaga Kesehatan Lain xiii

 h. Penerbitan Penugasan Juni Ketua Komite Direktur
Klinis (Clinical Tenaga Kesehatan
Appointment Lain

2 Implementasi Mutu TENAGA KESEHATAN LAIN

Situasional Ketua Komite Direktur
a. Sosialisasi audit kinerja
Tenaga Kesehatan Lain Tenaga Kesehatan
Lain
Situasional Ketua Komite Direktur
b. Pengumpulan audit
kinerja Tenaga Kesehatan Tenaga Kesehatan
Lain Lain
Januari Ketua Komite Direktur
c. Pengumpulan PPK
Tenaga Kesehatan
Lain

Februari Ketua Komite Direktur

d. Evaluasi PPK
Tenaga Kesehatan
Lain

Situasional Ketua Komite Direktur

e. Pengumpulan dan revisi
Tenaga Kesehatan
TMO
Lain

Maret Ketua Komite Direktur

f. Pengumpulan Clinical
Pathway Tenaga Kesehatan
Lain

April Ketua Komite Direktur

g. Evaluasi Clinical
Pathway Tenaga Kesehatan
Lain

Situasional Ketua Komite Direktur

h. Sosialisasi Audit Tenaga
Tenaga Kesehatan
Kesehatan Lain

Pedoman Kerja Komite Tenaga Kesehatan Lain xiv

 Lain

Situasional Ketua Komite Direktur

i. Pemantauan Audit
Tenaga Kesehatan Lain Tenaga Kesehatan
Lain

September Ketua Komite Direktur

j. Pengumpulan Renstra
P2KB seluruh KSM Tenaga Kesehatan
Lain

November Ketua Komite Direktur

k. Rekomendasi P2KB
Tenaga Kesehatan
KSM
Lain

3 Implementasi Etik & Disiplin Profesi

a. Sosialisasi Etika dan Juli Ketua Etik Tenaga Direktur
Disiplin Tenaga
Kesehatan Lain Kesehatan Lain
1. Pemasangan Juli Ketua Etik Tenaga Direktur
banner etika
dan disiplin Kesehatan Lain
profesi di tiap
KSM
2. Penerbitan bulletin Situasional Ketua Etik Tenaga Direktur
etika profesi/rubik
etika di majalah Kesehatan Lain
Koordinasi Ketua Etik Tenaga Direktur
b. Pemantauan berkala Etika dengan tim /
dan Disiplin Medik satgas Kesehatan Lain
rekam
medik,
komite
keperawatan
dan komite
farmasi RS
c. Menyusun tatalaksana April Ketua Etik Tenaga Direktur
alur pelaporan dan
penanganan masalah Kesehatan Lain
etika dan disiplin Tenaga
Kesehatan Lain

Pedoman Kerja Komite Tenaga Kesehatan Lain xv

 d. Pembentukan Komite Koordinasi Ketua Etik Tenaga Direktur
Etik RS dengan Kesehatan Lain
Bagian
Hukum dan
Etika RS

D. PENCATATAN PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN

1. Implementasi Kredensial Tenaga Kesehatan Lain

a. Komite Tenaga Kesehatan Lain melakukan evaluasi

pelaksanaan kredensial karyawanbaru dan rekredensial untuk
karyawan lama tiap 3 tahun dan dilaporkan kepada direktur

b. Evaluasi kegiatan tahunan dilakukan setiap tahun dilaporkan

kepada Direktur dalam bentuk laporantahunan.

c. Komite Tenaga Kesehatan Lain melakukan evaluasi pelaksanaan

pengembangan staf medis baik formal maupun non formal dan
dilaporkan kepada direktur

d. Evaluasi kegiatan dilakukan oleh ketua komite Tenaga

Kesehatan Lain setelah selesai melakukan kegiatan dan setiap
tahun seluruh kegiatan dilaporkan kepada Direktur
2. Implementasi Mutu Tenaga Kesehatan Lain

a. Pencatatan kegiatan sub komite dilakukan masing – masing sub

komite dilaporkan ke Ketua Komite Tenaga Kesehatan Lain
setelah melaksanakankegiatan

b. Pencatatan kegiatan yang dilaksanakan komite dilakukan oleh

sekretaris dilaporkan kepada ketua Komite Tenaga Kesehatan
Lain setelah selesai melaksanakankegiatan

3. Implementasi Etik & Disipli Profesi

Pedoman Kerja Komite Tenaga Kesehatan Lain xvi
 Komite Tenaga Kesehatan Lain melakukan evaluasi pembinaan
etik dan disiplin profesi staf medis dan dilaporkan kepada Direktur

E. PENUTUP

Program kerja ini dibuat sebagai acuan dalam pelaksanaan kegiatan

Komite Tenaga Kesehatan Lain di Rumah Sakit Khusus Bedah Diponegoro Dua
Satu Klaten. Diharapkan dengan kegiatan ini dapat meningkatkan mutu
pelayanan Tenaga Kesehatan Lain secara komprehensif dan kepuasan pelanggan.

Klaten,2 januari 2022

Mengetahui, Dibuat Oleh,

dr. Rachmawati Dewi, Sp.OG. Hani Muhlis Subhakti Amd,AK

Direktur Ketua Komite Tenaga Kesehatan Lain

Pedoman Kerja Komite Tenaga Kesehatan Lain xvii