KEMENTERIAN KESEHATAN RI

DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN

RUMAH SAKIT....................

BLANKO PERMOHONAN
RINCIAN KEWENANGAN KLINIK ATLM

Nama
Tempat, tanggal lahir
Pendidikan
Unit Kerja
Jabatan
Tanggal pengajuan

Bersama ini saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk melakukan kegiatan –
kegiatan yang berkaitan dengan kelaboratoriuman seperti pada terlampir, dan
saya juga menyatakan kompeten untuk melakukan prosedur teknik sesuai dengan
SOP yang berlaku sebagai bagian dari kewenangan klinik ( clinical previlege )
berdasarkan status kesehatan, pendidikan , pelatihan dan pengalaman yang saya
miliki saat ini.

KETERANGAN KODE PENGISIAN

PEMOHON REKOMENDASI
0 : Tidak dimintakan karena di luar 0 :Tidak di rekomendasikan karena di luar
kompetensi kompetensinya
1 : Tidak di minta karena fasilitas tidak 1 : Tidak di rekomendasikan karena fasilitas
teredia tidak ada
2 : Memerlukan supervisi 2 :Direkomendasikandengan pendampingan
3 : Kompeten sepenuhnya /superfisi
3 : Di rekomendasikan penuh.

Tandatangan Pemohon
 NO. DOC.
KOMPETENSI KARYAWAN
PM/LAB-MK/001
Logo instsitusi
YANG DI USULKAN
PENGETAHUAN YANG
HARUS DIMILIKI Di usulkan KEAHLIAN YANG DIPERLUKAN Di usulkan

1. Manajemen 1. Mempersiapkan Media, alat dan reagensia

2. Fisiologi 2. Menilai kualitas spesimen
3. Pra Analitik 3. Melakukan pengelolaan spesimen
4. Analitik 4. Mengoperasikan Bactech ‘9050
5. Post Analitik 5. Membuat preparat dan pengecatan BTA
6. SOP 6. Melakukan pengecatan dan Mikroskopis Gram
7. Alur Proses 7. Melakukan penilaian Mikroskopis BTA
8. QC 8. Melakukan pengecatan KOH / LPCB
9. Keselamatan Pasien 9. Melakukan mikroskopis Jamur
10. K3 Laboratorium 10. Melakukan identifikasi bakteri berdasarkan uji
biokimia

11. Etik Profesi 11. Melakukan identifikasi bakteri berdasarkan

media gula-gula
12. Komputer 12. Melakukan pemeriksaan Sensitivitas bakteri
13. Melakukan Kultur sensi Kuman anaerobe
14. Melakukan pemetaan pola kuman
15. Melakukan pemeriksaan Kultur Sensi Jamur
16. Melakukan sterilitas alat dan bahan habis pakai
17. Melakukan dan menilai PME
18. Melakukan dan menilai PMI
19. Melakukan pemeliharaan alat
20. Input dan edit data hasil lab pada sistem
informasi laboratorium ( LIS )

........................, tgl, ............, th,.................

Pemohon

...........................................