Lampiran 1

NO. DOC.: PM/LAB-MK/001

PENILAIAN
TGL PENILAIAN :
Logo instsitusi KOMPETENSI ATLM
NAMA
NIP / NIK
JABATAN
UNIT KERJA
PENDIDIKAN
PENGEMBANGAN -
KEMAMPUAN
PENGETAHUAN YANG REVIEW REVIEW
HARUS DIMILIKI Di Di
KEAHLIAN YANG DIPERLUKAN Di Di
usulkan rekomen usulkan rekomen
dasikan dasikan
1. Manajemen 1. Mempersiapkan Media, alat dan reagensia
2. Fisiologi 2. Menilai kualitas spesimen
3. Pra Analitik 3. Melakukan pengelolaan spesimen
4. Kultur Umum 4. Mengoperasikan Bactech ‘9050
5. Kultur BTA 5. Membuat preparat dan pengecatan BTA
6. Klutur Jamur 6. Melakukan pengecatan dan Mikroskopis
Gram
7. Kultur Salmonella 7. Melakukan penilaian Mikroskopis BTA
8. Kultur Sensi Umum 8. Melakukan pengecatan KOH / LPCB
9. Kultur Sensi Angka 9. Melakukan mikroskopis Jamur
Kuman Urine
10. Kultur Sensi BTA 10. Melakukan identifikasi bakteri
berdasarkan uji biokimia
11. Kultur Sensi Jamur 11. Melakukan identifikasi bakteri
berdasarkan media gula-gula
12. Pemantapan Mutu Lab 12. Melakukan pemeriksaan Sensitivitas
bakteri
13. Patient Safety 13. Melakukan Kultur sensi Kuman anaerobe
14. K3 Laboratorium 14. Melakukan pemetaan pola kuman
15. Sistem Informasi Lab 15. Melakukan pemeriksaan Kultur Sensi
Jamur
16. Komputer 16. Melakukan sterilitas alat dan bahan habis
pakai
17. Melakukan dan menilai PME
18. Melakukan dan menilai PMI
19. Melakukan pemeliharaan alat
20. Input dan edit data hasil lab pada sistem
informasi laboratorium
UKURAN PRESTASI % %

KEBUTUHAN PELATIHAN
PENGEMBANGAN
SELANJUTNYA

TANGGAL

KETUA TIM KREDENSIAL TANDA TANGAN

MITRA BESTARI TANDA TANGAN

ANGGOTA 1 TANDA TANGAN

NAMA STAF ATLM
ANGGOTA 2 TANDA TANGAN
NAMA STAF ATLM

KETERANGAN KODE PENGISIAN

PEMOHON REKOMENDASI

0 : Tidak dimintakan karean di luar kompetensi 0 : tidak di rekomendasikan karena di luar kompetensinya
1 : Tidak di minta karena fasilitas tidak teredia 1 : Tidak di rekomendasikan karena fasilitas tidak ada
2 : Memerlukan supervisi 2 : Di rekomendasikan dengan pendampingan/superfisi
3 : Kompeten sepenuhnya 3 : Di rekomendasikan penuh.