Padang, 6 Juni 2018

Kepada:
Yth. Kepala Lembaga Permasyarakatan
Kelas II B Anak Tanjung Pati
Di
Tanjung Pati

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama:
NIP:
Pangkat/gol.Ruang:
Jabatan:
UPT:
Dengan ini mengajukan Permohonan Cuti Alasan Penting
selama 35 hari kerja terhitung mulai dari tanggal 26 Juni 2018
s/d 31 Juli 2018. Selama menjalani Cuti Alasan Penting alamat
saya adalah di Padang.
Demikianlah Permohonan Cuti Alasan Penting ini saya ajukan
kepada Bapak untuk dapat dipertimbangkan.

Yang Mengajukan
NURMALA AGUSTUSINA
NIP.
Catatan Penjabat Kepegawaian
1. Cuti Tahunan Hari
2. Cuti Besar Hari
3. Cuti Sakit Hari
4. Cuti Alasan Penting Hari
5. Cuti Lain -lain Hari

Catatan Pertimbangan Atasan Langsung

Keputusan Pejabat yang berwenang

KEPALA

L. HARDIARTO,Bc.IP,S.H
NIP
DEPARTEMEN HUKUM DAN HAM RI
KANTOR WILAYAH SUMATERA BARAT
LEMBAGA PERMASYARAKATAN KELAS II B ANAK TANJUNG PATI
JL. LAPAS ANAK KM. 11 TANJUNG PATI
TELP.(0752)7750093.PO.BOX 121
PERMOHONAN IJIN MENIKAH

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
NIP:
Pangkat/Gol.Jabatan :
Tempat, tanggal lahir:
Agama:
Alamat:
Mohon Ijin Menikah dengan:
Nama:
NRP:
Jabatan:
Kesatuan:
Agama:
Alamat:
Pernikahan dilaksanakan pada:
Hari/Tanggal :
Tempat:

Demikianlah Permohonan IJin Menikah ini saya ajukan dengan

sebenarnya, Atas ijin yang Bapak berikan saya ucapkan terima
kasih.

Tanjung pati, 6 juni 2018

Yang Mengajukan

NURMALA AGUSTISINA
NIP
SURAT IZIN PERKAWINAN PERTAMA
Nomor:W3
Yang bertanda tangan dibawah ini,Kepala Lemabga
Permasyarakatan Anak Kelas II B Tanjung Pati,dengan ini
menerangkan bahwa Pegawai yang tersebut dibawah ini:
Nama:
NIP:
Pangkat/Gol.Ruang:
Jabatan:
Dengan ini memberikan Izin untuk Melaksanakan Perkawinan
Pertama dengan seorang pejaka:
Nama:
Tempat/Tanggal lahir:
Pekerjaan:
NRP:
Alamat:
Demikianlah Surat Izin Perkawinan Pertama ini kami berikan
untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

KEPALA