RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPD No. : 824.3/ / PKM /2017

Tanggal : ###

NO PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN

1 Daftar Pengeluaran Rill Transportasi PP Rp 100,000
2 Rp
3 Rp
4 Rp
5 Rp
6 Rp
7 Rp
JUMLAH Rp 100,000

Gorua Selatan, 31 Januari 2017

Telah dibayar sejumlah Telah terima jumlah uang
Rp. 100,000 Rp. 100,000

Bendahara Pengeluaran Yang Menerima

Fadlia Ammari, Amd. Keb Fadlia Ammari, Amd. Keb

NIP. 197890424 201101 2 008 NIP. 197890424 201101 2 008

PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah : Rp 100,000

Yang telah dibayar : Rp 100,000
Sisa kurang / lebih : Rp -

Kepala Puskesmas

Suwardi A. Laha, SKM

NIP. 19770516 199803 1 003
 DAFTAR PENGELUARAN RILL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Fadlia Ammari, Amd. Keb
NIP : 19890424 201101 2 008
Jabatan : Pengelola dan Bendahara Kapitasi JKN Puskesmas Gorua

Berdasarkan Surat Perjalanan Dinas (SPD) Nomor 824.3 / / PKM / 2017 tanggal 30 Januari 2017
dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1 Biaya Transport Pegawai dan/atau biaya Penginapan dibawah ini yang tidak dapat
diperoleh bukti - bukti pengeluarannya, meliputi :

NO URAIAN JUMLAH
1 Transportasi Antar Laporan JKN (PP) Rp. 100,000
2 Rp. 0
3 Rp. 0
4 Rp. 0
5 Rp. 0
6 Rp. 0
7
8
9
10
Rp. 100,000

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar - benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan
dinas dimaksudkan dan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan atas pembayaran kami bersedia
untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara

Demikianlah pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Mengetahui / Menyetujui, Gorua Selatan, 31 Januari 2016

Kepala Puskesmas Pelaksana SPD

Suwardi A. Laha, SKM Fadlia Ammari, Amd. Keb

NIP. 19770516 199803 1 003 NIP. 19890424 201101 2 008