FORMAT PENGKAJIAN IGD

No. Rekam Medis ... ... ... Penanggung Jawab

Nama : Nama :
Jenis Kelamin : L/P Jenis Kelamin :
Umur : Umur :
IDENTITAS

Agama : Agama :
Status Perkawinan : Pendidikan :
Pendidikan : Pekerjaan :
Pekerjaan : Alamat :
Alamat : Hubungan dengan pasien :
Diagnosa Medis :

TRIAGE
GENERAL IMPRESSION
Keluhan Utama :

Orientasi (Tempat, Waktu, dan Orang) :  Baik  Tidak Baik, ... ... ...
Diagnosa Keperawatan:
AIRWAY

Jalan Nafas :  Paten  Tidak Paten Kriteria Hasil : … … …

Obstruksi :  Lidah  Cairan  Benda Asing 
PENGKAJIAN

Intervensi :
N/A 1. Manajemen airway;headtilt-chin
lift/jaw thrust
Suara Nafas : Snoring Gurgling Stridor  N/A
2. Pengambilan benda asing dengan
Keluhan Lain: ... ... forcep
3. … …
4. … …

Diagnosa Keperawatan:
BREATHING

Gerakan dada :  Simetris  Asimetris Kriteria Hasil : … … …

Irama Nafas :  Cepat  Dangkal  Normal
Intervensi :
Pola Nafas :  Teratur  Tidak Teratur 1. Pemberian terapi oksigen … …
ltr/mnt, via… …
Retraksi otot dada :  Ada  N/A
Sesak Nafas :  Ada  N/A  RR : ... ... x/mnt
Keluhan Lain: … …

Diagnosa Keperawatan:
CIRCULATION

Nadi :  Teraba …. x/i  Tidak teraba Kriteria Hasil : … … …

Sianosis :  Ya  Tidak
Intervensi :
CRT :  < 2 detik  > 2 detik
Pendarahan :  Ya  Tidak ada
Keluhan Lain: ... ...

Diagnosa Keperawatan:
DISABILITY

Respon : Alert  Verbal  Pain  Unrespon Kriteria Hasil :

Kesadaran :  CM  Delirium  Somnolen  ...
Intervensi :
... ...
GCS :  Eye ...  Verbal ...  Motorik ...
Refleks Cahaya:  Ada  Tidak Ada
Keluhan Lain : … …

Diagnosa Keperawatan:
EXPOSURE

Deformitas :  Ya  Tidak Kriteria Hasil : … … …

Contusio :  Ya  Tidak
Abrasi :  Ya  Tidak Intervensi :
Penetrasi : Ya  Tidak
Laserasi : Ya  Tidak
Edema : Ya  Tidak
Keluhan Lain:
……

Diagnosa Keperawatan:
ANAMNESA
Riwayat Penyakit Saat Ini : … … … Kriteria Hasil : … … …

Intervensi :

Alergi :

Medikasi :

Riwayat Penyakit Sebelumnya:

Tanda Vital :
TD : .... N : .... S: .... RR : ....
 RONTGEN  CT-SCAN  USG

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK  EKG

 ENDOSKOPI
 Lain-lain, ... ...
Tanggal Pengkajian : TANDA TANGAN PENGKAJI:
Jam :
Keterangan :

( )