A.

Pengumpulan Data

1. Pengkajian
2. Identitas

1) Identitas pasien

Meliputi : Nama, umur, jenis kelamin, pendidikan, agama,

pekerjaan,

alamat, tanggal masuk rumah sakit, tanggal pemeriksaan,

diagnosa medis.

2) Identitas penanggung jawab

Meliputi : Nama, umur, pendidikan, pekerjaan, alamat, dan

hubungan

Dengan klien.

2. Keluhan utama

Biasanya pada pasien Ca. Paru mengeluhkan nyeri pada

dada, nyeri bahu/tangan (khususnya pada sel besar atau
adenokarsinoma),nyeri abdomen hilang timbul, sesak
nafas,tidak ada nafsu makan. Penderita Ca. Paru juga
biasanya kelihatan lemah,lesu, kelihatan takut dan gelisah.
Pasien biasanya juga mengalami insomnia.

3. Riwayat kesehatan

– Riwayat kesehatan sekarang

Biasanya pasien mengeluhkan nyeri dada ataupun sesak

nafas ataupun kemunduran keadaan umum, penurunan berat
badan dsb. Baru kemudian disusul dengan batuk/sesak). Tak
lama kemudian, akan timbul pula kelainan-kelainan karena
 metastasis jauh, misalnya fraktura patologia ekstremitas
atau timbul benjolan dipinggang, mata menjadi kuning,
gangguan fungsi otak, dsb.

– Riwayat kesehatan dahulu

Dari beberapa kepustakaan kebiasaan merokok menjadi

penyebab lain seperti polusi udara, diet yang kurang
mengandung (vitamin A, selenin, dan betakaronin), infeksi
saluran pernapasan kronik, dan keturunan/genetik. (Sudoyo
Aru)

 Riwayat kesehatan keluarga

Apakah ada keluarga pasien pernah mengalami penyakit

yang sama seperti klien.

1. Pemeriksaan fisik
2. Tanda-tanda vital

Tekanan darah : biasanya diatas normal > 120/80

Pernafasan : biasanya diatas normal > 12-16x/menit

Nadi : biasanya diatas normal > 100x/menit

Suhu : diatas normal > 35° celcius

2. Head to toe

 Kepala

inspeksi : biasanya keadaan kepala normal bentuknya

sismetris,berwarna hitam dan kulit kepala tampak sedikit
kotor,dan tidak ada lesi dikulit kepala.
 Palpasi : tidak terdapat benjolan pada kepala.

Auskultasi : biasanya terdengar denyut nadi dikepala baik

oksipital,temporal maupun orbital.

 Mata

Inspeksi : simetris kiri dan kanan, tidak ada ikterik dan

konjungtifa anemis

Palpasi : biasanya tidak ada nyeri tekan

 Telinga

Inspeksi : biasanya simetris kiri dan kanan, ada sermen

Palpasi : kertilago secara simetris (lunak kekeras)

 Hidung

Inspeksi : bentuk tulang hidung, kesimetrisan lobang hidung,

perubahan warna, cuping hidung, pengeluaran, karakter,
jumlah dan warnanya dalam keadaan normal dan simetris.

Palpasi: tidak ada bengkokan pada hidung atau benjolan.

 Mulut

Inspeksi :

 Bibir : mukosa bibir kering

 Gigi : tidak ada karies gigi, gigi tanpak kurang bersih

 Gusi : merah muda, lembab, sedikit tidak teratur tanpa

rongga atau edema

 Lidah : merah muda dan tidak ada jamur atau keputihan

pada lidah.
 Palpasi : biasanya tidak ada kelainan

 Leher

Inspeksi : tidak ada jaringan parut dan tidak ada

pembesaran kelenjer tiroid, dan odema massa

Palpasi : tidak ada pembesaran kelenjer tiroid

 Trakea : kedudukan trakea tepat tidak ada perubahan

atau kelainan pada saat pemeriksaan
 Dada dan Paru

Inpeksi dada : dari depan tidak simetris klavikula, sternum

tulang rusuk anatara kiri dan kanan. Dari belakang bentuk
tulang belakang, scapula tidak simetris dan adanya retraksi
interkostalis selama bernafas

Palpasi : tidak fremitusnya antara kiri dan kanan

Perkusi : bunyi pekak saat diperkusi

Auskultasi : terdengar bunyi ronki saat bernafas

 Jantung

Inspeksi : istulkordis tidak terlihat

Palpasi : istulkordis teraba di RIC,IRC ke 5

Perkusi : batas jantung normal

Auskultasi : irama jantung sinus

 Payudara

Inspeksi :

 Mame : tidak simetris kiri dan kanan

 Axilla : tidak ada pembengkakan atau kemerahan

Palpasi :

 Mame : tidak teraba pembengkakan

 Axilla : tidak ada pembengkakan

 Abdomen

Inspeksi : tidak ada lesi, tidaka danya jaringan parut, tidak

asites

Palpasi : tidak teraba hepar dan limpa

Perkusi : bunyi tympani pada abdomen

Askultasi : bising usus 4x/i

 Genetalia

Inspeksi : tidak ada kelainan

 Rectun dan Anus

Inspeksi : tidak ada kelainan

Palpasi : normal tidak ada kelainan

 Kulit

Inspeksi : tidak ada lesi

Palpasi : tidak ada edema

 Kuku

Inpeksi : berwarna pink

Palpasi dasar kuku : CRT kurang dari 3 detik

10. Intervensi

Diagnosa
NOC NIC
Keperawatan

Ketidak v Respiratory status : Airway management

efektifan pola ventilasion v Buka jalan nafas, gunakan

nafas teknik chinlift atau jaw thrust

v Respiratory status : airway
bila perlu
patency

v Posisikan pasien untuk

v Vital sign status
memaksimalkan ventilasi

Kriteria hasil :
v Identifikasi pasien perlunya

pemasangan alat jalan nafas

v Mendemontrasikan batuk

buatan
efektif dan suara nafas yang

bersih, tidak ada sianosis dan

v Pasang mayo bila perlu
dyspneu (mampu

mengeluarkan sputum, v Lakukan fisioterapi dada

mampu bernafas dengan

mudah, tidak ada pursed lips) jika perlu

v Menunjukkan jalan nafas v Lakukan fisioterapi dada

yang paten (klien tidak jika perlu

merasa tercekik, irama nafas,

v Keluarkan sekret dengan
frekuensi napas dalam
batuk atau suction
rentang normal, tidak ada

suara nafas abnormal)

v Auskultasi suara nafa, catat

adanya suara tambahan

v Tanda-tanda vital dalam

rentang normal (tekanan

v Lakukan suction pada mayo
darah, nadi, dan pernafasan)

v Berikan bronkodilator bila

perlu

v Berikan pelembab udara

kassa basah NaCl lembab

v Atur intake cairan

mengoptimalkan

keseimbangan

v Monitor respirasi dan status

O2
Oxygen therapy

v Bersihkan mulut, hidung dan

secret trakea

v Pertahankan jalan nafas

yang paten

v Atur peralatan oksigenasi

v Monitor aliran oksigen

v Pertahankan posisi pasien

v Onservasi adanya tanda

tanda hipoventilasi

v Monitor adanya kecemasan

pasien terhadap oksigenasi

Vital sign monitoring

v Monitor TD, nadi, suhu, dan

RR

v Catat adanya flukuasi

tekanan darah

v Monitor VS saat pasien

berbaring, duduk, atau berdiri

v Auskultasi TD pada kedua

lengan dan bandingkan

v Monitor TD, nadi, RR,

sebelum, selama, dan setelah

aktivitas

v Monitor kualitas dari nadi

v Monitor frekuensi dan irama

pernafasan

v Monitor suara paru

v Monitor pola pernafasan

abnormal

v Monitor suhu, warna, dan

kelembaban kulit
v Monitor sianosis perifer

v Monitor adanya cushing

triad (tekanan nadi yang

melebar, bradikardi,

peningkatan sistolik)

v Identifikasi penyebab dari

perubahan vital sign