Nama :Diyah p

NIM : 14201.04.17011
STIKes Hafshawaty Ruangan :Bedah Gladiol
Zainul Hasan Genggong Probolinggo

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN

MEDIKAL BEDAH

Data diambil tanggal :27 januari 2018 Jam: 11:35

Ruang rawat/kelas :Bedah g / 3
No. Rekam Medik :12643281

I. IDENTITAS KLIEN
Nama :tn.D…………………………………………………………………….
Umur :62 th…………………………………………………………………….
Jenis Kelamin :laki-laki…………………………………………………………………….
Suku / Bangsa :Madura / indonesia………………………
Agama / Pekerjaan :Islam / pensuinan abri………………………………………
Pendidikan :SMA…………………………………………………………………….
Alamat :Sampang, jawa timur……………………………………….
No. Register :12 - 64 – 32 - 81………………………….
Tanggal MRS :17 januari 2018……………………………...............................
Diagnosa Medis :…………...............................
Sumber Informasi :Pasien dan keluarga…………………………………...............................
Penanggung : Askes / Astek / Jamsostek / JPS / Sendiri

II. KELUHAN UTAMA

Klien mengatakan nyeri pada daerah lutut ,erasa di tususk tusuk, hilang timbul lama nya nyeri kurang lebig 5
menit

III. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

 Alasan Masuk rumah sakit klien pada taun 1992 px patah tulang pada paha kanan sudah 5 tahun yang
lalu di rsud soetomo di lakukan pemasangan pen di paha sebelah kanan, 10 tahun yang lau timbul luka di
bekas oprasi, lama kelamaan pen keluar dari dalam tulang ,5 tahun yng lalu operasi lepas pen di tulang
tibia saja, pen di tulang paha belum karena tidak ada alta di rsud sampang kemudian bekas luka di
tumbuhi daging hingga saat ini , pada tanggal 15 januari control ke poli orthopedi dan di anjurkan MRS .
tanggal 17 januari masuk IGD rsud, dr soetomo, di rawat inap di ruang bedah G , pada tanggal 27 januari
2018 klien mengatakan nyeri pada pada daerah lutut ,terasa di tusuk-tusuk, hilang timbul , lamanya nyeri
kurang lebih 5 menit ,skala saat nyeri 6-8,klien mengatakan sulit untuk berjalan dan beraktifitas seperi
biasa.
 Upaya yang telah dilakukan :
…………………………………………………………………………………………………………………….….
…………………………………………………………………………………………………………………….….
 Terapi / operasi yang dilakukan : operasi kaki pada daerah kanan
…………………………………………………………………………………………………………………….….
…………………………………………………………………………………………………………………….….

IV. RIWAYAT KESEHATAN / PENYAKIT DAHULU

 Penyakit yang pernah diderita :…………………………………………………………………………………..
 Obat-obatan yang biasa dikonsumsi :…………………………………………….……………………………..
 Kebiasaan berobat :………………………………………………………………….…………………………….
 Alergi :……………………………………………………………………………………………………………….
1
  Kebiasaan merokok / alcohol :……………………………………………………...…………………………….

V. RIWAYAT KESEHATAN / PENYAKIT KELUARGA

……………………………………………………………………………………………………………………………..
..……………………………………………………………………………………………………………………………
 Genogram :

Keterangan:
: perempuan

: laki-laki

: klien
:tinggal serumah
: garis gabung

VI. POLA FUNGSI KESEHATAN

a. Pola Personal Higiene ( Mandi, Sikat gigi, Cuci rambut )
 Sebelum sakit : Klien mengatakan dirumah diseka 2x sehari
 Saat Sakit : Klien mengatakan dirumah sakit diseka 2x sehari

b. Pola Nutrisi :
 Sebelum sakit : Klien mengatakan makan nasi , sayur kurang lebih 4 - 5 sendok klien mengeluhkan tidak
nafsu makan
 Saat Sakit : klien mengatakan makan nasi,sayur,daging 1 porsi habis tetapi klien mengeluhkan tidak mau
makan

c. Pola Cairan :
 Sebelum sakit : klien mengatakan minum kurang lebih 4 – 6 gelas
 Saat Sakit : klien mengatakan minum > 150 ml
..
d. Pola Aktivitas
 Sebelum sakit : klien dapat melakukan aktivitas seperti bisa ( membersihkan rumah )
 Saat Sakit : klien tidak dapat melakukan aktifitas seperti biasa, mandi (di seka keluarga), berjalan
(memakai kursi roda)

e. Pola Eliminasi Uri

 Sebelum sakit : klien mengatakan BAK kurang lebih 500 cc / hari konsistensi cair, berwarna kuning, bau
khas
 Saat Sakit : klien mengatakan BAK kurang lebih 500 cc / hari, konsistensi cair berwarna kuning bau khas

f. Pola Eliminasi Alvi

2
  Sebelum sakit : klien mengatakan bab kuranglebih 3 x 1 hari, konsistensi lunak berwarna kuning bau
khas
 Saat Sakit : klien mengatakan bab kuranglebih 1 x 1 hari, konsisten lunak berwarna kuning bau khas

g. Pola Tidur dan Istirahat

 Sebelum sakit : tidur siang 2 jam malam kurang lebih 8 jam
 Saat Sakit : klien 1 jam sering terbangun malam kurng lebih 5 jam

h. Pola Kognitif
 Sebelum sakit : klien mengatakan kurang mengetahui penyakit yang di derita
 Saat Sakit : klien merasa tidak nyaman denngan luka yang di derita klien merasa nyeri seperti di tusuk
tusuk hilang timbul

i. Pola Hubungan Psikososial ( Konsep Diri )

 Sebelum sakit : klien menjadi seorang suami dan seorang ayah
 Saat Sakit : klien merasa tidak berguna sebagai ayah dikarenakan tidak dapat bekerja karena sakit

j. Pola Reproduksi dan Seksual

 Sebelum sakit : klien mengatakan reproduksi dan seksual terpenuhi dari sentuhan seorang istri
 Saat Sakit : klien mengatakan reproduksi dan seksual tidak terpenuhi karena istri tidak ikut menjaga di
rumah sakit

k. Pola Penanggulangan Stress ( Koping )

 Sebelum sakit : klien mengatakan cara menanggulangi stress dengan diskusi kepada istri
 Saat Sakit : klien mengatakan menanggulangi stress dengan berdiskusi dengan anaknya

l. Pola Persepsi Spiritual

 Sebelum sakit : klien mengatakan melakukan ibadah walaupun dengan duduk
 Saat Sakit : klien mengatakan tidak bisa melakukan ibadah karena takut pada keluarganya

VII. PEMERIKSAAN FISIK

1. Status Kesehatan Umum
Keadaan Penyakit :

3
  Ringan  akut
 sedang  kronik
 berat
Kesadaran :
 Komposmetis  sopor
 Apatis  koma
 somnolen
Suara bicara :
 Jelas  aphasia
 serak
Pernafasan :
 Frekuensi........x/menit  Tipe Pernafasan :....................
 Irama : .............  Kedalaman :..................
Suhu tubuh : .............. C
Nadi :
 Frekuensi............x/menit  Kualitas .....................
 Iramanya ....................
Tekanan Darah :........................mmHg
Lain-lain :………………………………………………………………………..

2. Kepala
Normo chepalik
 Ya  tidak
Simetris
 Ya  tidak
Penonjolan
 Ya  tidak
Nyeri Kepala
 Ya  tidak
Trauma kepala
 Ya  tidak
Lain – lain : ……………………………………………………….

3. Muka
Simetris
 Ya  tidak
Oedema
 Ya  tidak
Tics
 Ya  tidak
Otot muka
 Ya  tidak
Otot rahang
 Ya  tidak
Lain- lain : ……………………………………………..

4. Mata
Alis mata
 Normal  Rontok
Kelopak mata
Oedema
 Ya  tidak
Entropion
 Ya  tidak
Ectropion
 Ya  tidak
Konjungtiva
Hiperemi
 Ya  tidak
Perdarahan
 Ya  tidak
Sklera
Icterus
4
  Ya  tidak
Bola mata
Tekanan
 Normal  Meningkat
Kornea infitrat
 Ada  Tidak Ada
Visus : ……………………………...
Lain – lain : …………………………………

5. Telinga
Tes suara bisik :.............
Tes weber
 Simetris  Lateralis Ki
 Lateralis Ka
Tes rinne
 Positif  negatif
Sekret
 Ada  tidak
Serumen
 Ada  tidak
Benda asing
 Ada  tidak
Membran tympani
 Ada  tidak
Lain – lain : …………………………………

6. Hidung
Deformitas
 Ada  tidak
Septum deviasi
 Ada  tidak
Mukosa hiperemi
 Ya  tidak

Secret
 Mukoid  Purulent
 Mukopurulen
Bau
 Ya  tidak

Obstruksi
 Ya  tidak
Polip
 Ya  tidak
Lain –lain : ……………………………………

7. Mulut dan faring

Cheiloshizis
 Ya  tidak
Karies gigi
 Ya  tidak
Gusi
Ulcus
 Ada  tidak
Perdarahan
 Ada  tidak
Lidah
parese
 Kanan  Tidak
 Kiri
Papilla
 Normal  hipertropi
 atropi
5
 
Selaput
Ada  tidak
Tremor
 Ya  tidak
Palatum
Palatoschizis
 Ya  tidak
Ikterus
 Ya  tidak
Tonsil
Membesar
 Ya  tidak
Ukuran : ……………
Selaput
 Ya  tidak
Sifat (warna, ,mudah berdarah/tidak) :........................................................................
lain – lain : …………………………………………

8. Leher
Simetris
 Ya  tidak
Kaku kuduk
 Ya  tidak
Kelenjar limfe
 Ya  tidak
Lokasi : …………………………………
Sifat: ( Jelaskan bentuk, ukuran , nyeri/tidak, konsestensinya, pergerakan , soiter/ multiople)
…………………………………………………………………………………………………………………

9. Thorak
Simetris
 Ya  tidak
Bentuk
 Normal  barel ches
Lain – lain : …………………………..
Payudara
Simetris
 Ya  tidak
Gynocomastia
 Ya  tidak
Bentuk : ………………..………
Warna areola : ………………..………
Papilla retraksi
 Ya  tidak
Lain – lain : …………………………………………

10. Paru
Inspeksi
Bentuk
Simetris
 Ya  tidak
pencembungan
depan
 Kanan : ………….  Kiri : ...............
belakang
 Kanan : ………….  Kiri : ...............
Penarikan :
depan
 Kanan : ………….  Kiri : ...............
Belakang
 Kanan : ………….  Kiri : ...............
Palpasi :
Pergerakan

6
 simetris
 Ya  tidak
tertinggal
depan
 Kanan : ………….  Kiri : ...............
Belakang
 Kanan : ………….  Kiri : ...............
Fremitus dada
 sama  lebih keras/ lunak
depan
 Kanan : ………….  Kiri : ...............
belakang
 Kanan : ………….  Kiri : ...............
Perkusi:
Suara ketok
 Sonor di :……….
 redup di : ………
 hipersonor di : ………
Auskultasi :
Suara nafas
 Vesikuler di :……….
 Bronkovesikuler di : ............
 Bronkial di : ............

Suara tambahan :
Suara gerak pleura
 tidak jelas  ada
Suara bisik
 Kabur(Normal)  Jelas di :.............
Suara percakapan
 Kabur(Normal)  Jelas di :.............
Efogofoni
 tidak ada  ada di :.............
Ronchi
 tidak ada  ada di :.............
Sifat :
 Basah  Halus
 Kering  Kasar
Whezzing
 tidak ada  ada di :.............
Lain – lain : ……………………………………

11. Jantung
Inspeksi :
Iktus
 tak tampak  terbatas
 tampak, letaknya di :............  melebar
Pulsasi jantung
 tak tampak  tampak, letaknya di :............
Palpasi
Iktus
 tak teraba  teraba
Getaran
 tak ada  Letak : .................
 ada, fase: ............
Perkusi :
 Batasan kanan : ...............  Batasan kiri : ...............
Auskultasi :
Suara 1
 Tunggal  mendua (split)
Suara 2
 Tunggal  mendua (split)

7
  Normal  Fixed
 paradoksal

Suara 3
 Tidak ada  Ada, letak ...........
Suara 4
 Tidak ada  Ada, letak ...........
Lain – lain : ..................................................

12. Abdomen
Inspeksi:
Bentuk
 Membuncit  penonjolan setempat
 datar
Tampak peristaltic
 Ya  tidak
Tampak pulsasi
 Ya  tidak
Umbilikus
 Menonjol  masuk kedalam
Kulit
 Cicatrix  Kolateral
 Striae  atropi
hernia
 umbilicus  scrotal
 Inguinal
Palpasi
Turgor
 Normal  jelek : .......................
Nyeri
 lokal  menyeluruh
Defan muskuler
 Ya  tidak
Fluktuasi
 Ya  tidak
Hepar
 Teraba  tidak teraba : ………cm
Tepi
 Tumpul  tajam
permukaan
 rata  benjol
nyeri tekan
 ada  tidak ada
konsistensi
 lunak  Kenyal
 keras
lien
 teraba  tidak teraba
ginjal
 teraba  tidak teraba
Auskultasi :
Peristaltic usus
 Normal  meningkat
 mengurang  Suara metalik
 menghilang
Bising aorta
 Ada  tidak
Perkusi :
Abdomen
 Timpani  pekak
 Redup
Pantulan gelombang cairan

8
  Ada  tidak ada
Batas timpani redup
 Teraba  tidak teraba
Lain – lain : ...................................................

13. Inguinal, genital dan anus

Hernia
 Ada : ( inguinalis, femoralis, scrotalis  tidak ada
Pembesaran kelenjar limfe
 Ada  tidak ada
jenis
 inguinalis Ka  Fomoralis Ka
 inguinalis Ki  femoralis Ki
Tumor
 Ada  tidak ada
Abses
 Ada  tidak ada
Penis
 normal  ulkus
 fhimosis
Lain – lain :……………………..
Testis – scrotum
 normal  hidrosches
 kriptorcrismus  edema
Genetalia wanita
 Vulvilitis  Secret
 Bartholinitis  Veruca
 Edema  Condyloma
 Abses
Anus
 Hemoroid  Fistula
 Perdarahan  fisura
 Tumor
Lain – lain :
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………

14. Integumen
Tampak pucat
 Ya  tidak
Permukaan kasar
 Ya  tidak
Permukaan kering
 Ya  Tidak
Kelainan pigmentasi
 Vitilego  hiper figmentasi
Eflorensensi :
- Lesi
 Ya, Lokasi : ....................................  Tidak
- makula
 Ya, Lokasi : ....................................  Tidak
- papula
 Ya, Lokasi : ....................................  Tidak
- vesikula
 Ya, Lokasi : ....................................  Tidak
- pustula
 Ya, Lokasi : ....................................  Tidak
- bulla
 Ya, Lokasi : ....................................  Tidak
- erosi
 Ya, Lokasi : ....................................  Tidak
- ulkus

9
  Ya, Lokasi : ....................................  Tidak
- krusta
 Ya, Lokasi : ....................................  Tidak
- sguama
 Ya, Lokasi : ....................................  Tidak
- spider nevi
 Ya, Lokasi : ....................................  Tidak
- tumor
 Ya, Lokasi : ....................................  Tidak
Rambut :
Ukuran
 Tebal  Tipis
Botak
 Ya  Tidak
Kelenturan
 Lentur  rapuh
Tampak kusam
 Ya  tidak
Kuku :
Warna
 
pucat icterus

sianosis
Bentuk
- clubbing finger
 Ya  tidak
- irregular
 Ya  tidak
- permukaan halus
 Ya  tidak

Lain – lain
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………

15. Ektermitas dan Nuerologis

 deformitas  arachnoidactili
 eritmia palmaris
Sendi
 pembengkaan  nyeri gerak
Jari jari
 tremor halus  clubing
 tremor kasar
Edema
 pretibial  non pitting
 ankle  Unilatelar
 dorsum pedis  bilateral
 piting
Tanda infeksi
 Ada, lokasi : ................  Tidak ada
Ulkus
 Ada, lokasi : ................  Tidak ada
Cellulitis
 Ada, lokasi : ................  Tidak ada
Ganggren
 Ada, lokasi : ................  Tidak ada

10
 Reflek :

Dextra Sinistra
Biccep
Tricep

Dextra Sinistra

Knee
Achiles

Keterangan :
 Normal  Menurun
 Meningkat
Reflek patologis
 babibski  kering
Tulang belakang
 Normal  Skoliosis
 Kifosis  lordosis
Lain – lain :
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………

VIII. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Pemeriksaan laboratorium
………………………………………………………………………………………………………………
……………………………..………………………………………………………………………………..
2. Pemeriksaan radiology
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
3. Pemeriksaan lain – lain
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………

IX. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

1. …………………………………………………………………………………………………
2. …………………………………………………………………………………………………
3. …………………………………………………………………………………………………
4. …………………………………………………………………………………………………
5. …………………………………………………………………………………………………
6. …………………………………………………………………………………………………
7. …………………………………………………………………………………………………
8. …………………………………………………………………………………………………
9. …………………………………………………………………………………………………
10. ………………………………………………………………………………………………

………..…,…………………2018
Mahasiswa

………………………………...

11