SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Alamat :
Pekerjaan :

Bahwa saya bersedia; (1) memberikan separuh gaji tunjangan sertifikasi ke SMP Islam Nurus
Sholeh Trebungan Mangaran Situbondo, sebelum membawa dan memasukkan siswa sebanyak
10 siswa ke SMP Islam Nurus Sholeh, (2) dari separuh tunjangan sertifikasi tersebut akan
dikurangi tanggungan sebanyak Rp. 10.700.000 kepada Nur ‘Aini (Guru SMP Islam Nurus
Sholeh), (3) saya bersedia bertanggung jawab meluluskan Nur ‘Aini sampai tanggal 31
Desember 2015, (4) dan saya akan aktif mengajar di SMP Islam Nurus Sholeh sesuai jadwal
yang telah ditentukan oleh SMP Islam Nurus Sholeh.

Apabila saya tidak memnuhi janji saya, maka saya siap dituntut dan keputusan diserahkan
kepada SMP Islam Nurus Sholeh dan ketua Yayasan Nurus Sholeh. Demikianlah surat
pernyataan ini saya buat, tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Situbondo, 2015

(……………………………………...)