SURAT PERNYATAAN

TIDAK TERIKAT DENGAN INSTANSI LAIN

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya:

Nama :
Tempat/Tgl Lahir :
Jenis Kelamin :
Usia :
Pendidikan Terakhir :
Alamat Rumah :
NO.Hp/Email :

Bersedia menjadi (..........................)* Pegawai BLUD Non PNS Rumah Sakit Khusus
Ibu dan Anak (RSKIA) Kota bandung dan siap mejalankan seluruh tugas dan Kewajiban
sesuai peraturan yang berlaku dan kontrak kerja selama masa penugasan sebagai pegawai
BLUD. Jangka waktu pelaksanaan kontrak kerja yang dimaksud yaitu selama 1 tahun (masa
orientasi 3 bulan) untuk selanjutnya akan diproses perpanjangan untuk 2 tahun berikutnya
atau pemutusan kontrak sesuai dengan hasil evaluasi kinerja yang telah ditetapkan oleh
manajemen RSKIA kota Bandung.
Pada saat ini saya tidak terikat kontrak dengan instansi manapun juga.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar, sehat dan tidak dalam
tekanan pihak manapun.

Bandung, ...... / ............................. / 2015

Materai 6000

(nama lengkap dan Tanda Tangan Ybs)

*= Mohon di isi satu profesi sesuai peminatan