Y A YE D I R A N
I
STIKES KARYA HUSADA KEDIRI
K
K A
A
RY
A H U SA
D
Jl. Soekarno Hatta, Kotak Pos 153, Telp/Fax. (0354) 395203 Pare Kediri
Website: www.stikes-khkediri.ac.id
TRIAGE :
R Y G B
I. DATA UMUM
Nama : ……………………………………………………………
No. Register : ...........................................................................................
Umur : ……………………………………………………………
Jenis Kelamin : ……………………………………………………………
Agama : ............................................................................................
Suku Bangsa
: .............................................................................................
Bahasa : ............................................................................................
.
Alamat : ……………………………………………………………
Pekerjaan : ……………………………………………………………
Penghasilan : ………………… ………………………………………...
Status : ……………………………………………………………
Pendidikan Terakhir : ……………………………………………………………
Golongan Darah : ............................................................................................
Tanggal Pengkajian : ……………………………………………………………
Diagnosa Medis : ……………………………………………………………
Keluhan Utama :
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
B. Breathing
C. Circulation
D. Disability (AVPU)
Tingkat kesadaran :
GCS : E = ....... V = ......... M = .........
1. Kepala
I : ....................................................................................................................................
P : ...................................................................................................................................
P : ...................................................................................................................................
A : ...................................................................................................................................
2. Leher
I : ....................................................................................................................................
P : ...................................................................................................................................
P : ...................................................................................................................................
A : ...................................................................................................................................
4. Abdomen
I : ....................................................................................................................................
A : ...................................................................................................................................
P : ...................................................................................................................................
P : ...................................................................................................................................
5. Tulang Belakang
I : ....................................................................................................................................
P : ...................................................................................................................................
P : ...................................................................................................................................
A : ...................................................................................................................................
6. Ekstremitas
I : ....................................................................................................................................
A : ...................................................................................................................................
P : ...................................................................................................................................
P : ...................................................................................................................................
8. Pemeriksaan Neurologis
I : ....................................................................................................................................
P : ...................................................................................................................................
P : ...................................................................................................................................
A : ...................................................................................................................................
2. Radiologi
V. Tindakan di IGD :
VI. Terapi
Diagnosa Keperawatan :
Intervensi Keperawatan :
Implementasi :
Evaluasi :
S :
O :
A :
P :
PEDOMAN PENGISIAN FORMAT PENGKAJIAN
KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
DATA UMUM
Nama
Untuk keperluan pembelajaran dittulis dengan inisial dan diikuti dengan label
status klien.
Ruang
Diisi ruang tempat klien menjalani rawat inap.
No. Register
Diisi nomor register pasien.
Umur
Ditulis umur dalam satuan hari, bulan tahun.
Jenis Kelamin
Laki –laki/ perempuan
Agama
Islam, Kristen, Katolik, Hindu, Budha
Suku Bangsa
Jawa, Madura, Batak, dst./ WNI/ WNA
Bahasa
Bahasa pengantar sehari-sehari yang paling sering digunakan klien.
Alamat
Ditulis secara jelas.
Pekerjaan
Bidang pekerjaan, profesi, status, atau sesuai dengan pekerjaan klien.
Status
Kawin/ tidak kawin, janda/ duda, di bawah umur.
Pendidikan Terakhir
Golongan Darah
Tanggal MRS
Diisi dengan tanggal, bulan, tahun dan jam masuk Rumah Sakit.
Tanggal Pengkajian
Tanggal Pengkajian diisi pada saat dilakukan pengkajian pada klien.
Diagnosa Medis
Diisi dengan diagnosis yang ditegakkan oleh tim medis.
II. DATA DASAR
Keluhan Utama : Ditulis singkat dan jelas, dua atau tiga kata yang merupakan
keluhan yanng membuat klien meminta bantuan pelayanan kesehatan. Pada keluhan
utama, ditulis keluhan pada saat masuk RS dan pada saat dilakkukan pengkajian.
Alasan Masuk Rumah Sakit : Mendiskripsikan alasan klien dirawat dirumah sakit
Q: Quality – Quantity
Bagaimana gejala dirasakan?
Sejauhmana gejala dirasakan?
R: Region – Radiasi
Dimana gejala dirasakan?
Apakah menyebar?
S: Scala – Severity
Seberapakah tingkat keparahan dirasakan?
Pada skala berapa?
T: Time
Kapan gejala mulai timbul?
Seberapa sering gejala dirasakan?
Tiba-tiba atau bertahap?
Seberapa lama gejala dirasakan?
2. BREATHING
Dilakukan untuk menilai kepatenan jalan nafas dan keadekuatan pernafasan
pada pasien.
Jika pernafasan pada pasien tidak memadai, maka langkah-langkah yang harus
dipertimbangkan adalah:
a. Dekompresi rongga pleura dan drainase tension
pneumothorax/haemothorax,
b. Closure of open chest injury dan
c. Ventilasi buatan (Wilkinson & Skinner, 2000).
Look, listen dan feel; lakukan penilaian terhadap ventilasi dan oksigenasi
pasien.
1. Inspeksi dari tingkat pernapasan sangat penting. Apakah ada tanda-tanda
sebagai berikut : cyanosis, penetrating injury, flail chest, sucking chest
wounds, dan penggunaan otot bantu pernafasan.
2. Palpasi untuk adanya : pergeseran trakea, fraktur ruling iga, subcutaneous
emphysema, perkusi berguna untuk diagnosis haemothorax dan
pneumotoraks.
3. Auskultasi untuk adanya : suara abnormal pada dada.
3. CIRCULATION
Langkah-langkah dalam pengkajian terhadap status sirkulasi pasien, antara lain :
Cek nadi dan mulai lakukan CPR jika diperlukan.
CPR harus terus dilakukan sampai defibrilasi siap untuk digunakan.
Kontrol perdarahan yang dapat mengancam kehidupan dengan pemberian
penekanan secara langsung.
Palpasi nadi radial jika diperlukan:
a. Menentukan ada atau tidaknya
b. Menilai kualitas secara umum (kuat/lemah)
c. Identifikasi rate (lambat, normal, atau cepat)
d. Regularity
Kaji kulit untuk melihat adanya tanda-tanda hipoperfusi atau hipoksia
(capillary refill).
Hentikan perdarahan eksternal
Pasang 2 jalur infus dng jarum bsr (14-16 G)
Lakukan treatment terhadap hipoperfusi (berikan infus cairan)
4. DISABILITY
Pada primary survey, disability dikaji dengan menggunakan skala AVPU :
A - alert, yaitu merespon suara dengan tepat, misalnya mematuhi perintah yang
diberikan
V - vocalises, mungkin tidak sesuai atau mengeluarkan suara yang tidak bisa
dimengerti
P - responds to pain only (harus dinilai semua keempat tungkai jika ekstremitas
awal yang digunakan untuk mengkaji gagal untuk merespon)
U - unresponsive to pain, jika pasien tidak merespon baik stimulus nyeri maupun
stimulus verbal.
5. EXPOSURE
Menanggalkan pakaian pasien dan memeriksa cedera pada pasien.
Jika pasien diduga memiliki cedera leher atau tulang belakang, imobilisasi in-
line penting untuk dilakukan.
Lakukan log roll ketika melakukan pemeriksaan pada punggung pasien.
Yang perlu diperhatikan dalam melakukan pemeriksaan pada pasien adalah
mengekspos pasien hanya selama pemeriksaan eksternal.
Setelah semua pemeriksaan telah selesai dilakukan, tutup pasien dengan
selimut hangat dan jaga privasi pasien, kecuali jika diperlukan pemeriksaan
ulang (Thygerson, 2011).
V. PENGKAJIAN SEKUNDER
1. Kepala
Rambut : warna, distribusi, kebersihan, kkutu, ketombe.
Muka : raut muka, warna, kebersihan, jerawat, luka.
Mata : kelopak mata, konjungtiva, pupil, sklera, lapang pandang, bola
mata dan ketajaman penglihatan.
Hidung : kebersihan, sekresi, dan pernapasan cuping hidung.
Mulut : bibir, mukosa mulut, lidah dan tonsil.
Gigi : jumlah, karies, gusi dan kebersihan.
Telinga : kebersihan, sekresi dan pemeriksaan pendengaran
2. Leher
Pembesaran kelenjar limfe, tyroid
Posisi trakhea
Distensi vena jugularis
Kaku kuduk
3. Thorax (dada)
Inspeksi : diameter anteroposterior dalam proporsi terhadap diameter
lateral (bentuk dada), ekspansi dada, gerakan dada (frekunsi, irama,
kedalaman), ictus cordis penggunaan otot bantu pernapasan.
Palpasi : massa otot dan tulang thorak meliputi bengkak, nyeri, massa,
pulsasi, krepitasi, ekspansi dinding dada, fremittus raba, impuls apikal,
getaran thrill.
Perkusi : perhatikan intensitas, nada, kualitas, bunyi dan vibrasi yang
dihasilkan.
Auskultasi : suara nafas, suara nafas tambahan dan suara jantung.
4. Abdomen
Inspeksi : warna, striae, jaringan parut, lesi kemerahan, umbulicus, garis
bentuk abdomen.
Auskultasi : frekuensi, nada dan intensitas bising usus.
Palpasi : rasakan adanya spasme otot, nyeri tekan, dan adnya massa.
Perkusi : dengarkan bunyi yanng dihasilkan.
5. Ekstremitas
Kekuatan otot
Range of motion
Perabaan akral
Perubahan bentuk tulang
CRT ( normal < 3 detik)
Edema pitting dengan derajat kedalaman
(+1=2mm, +2= 4mm, +3= 6mm, +4= 8mm)
Pemeriksaan Diagnostik
Ditulis tanggal pemeriksaan , hasil dan satuannya.
1. Pemeriksaan laboratorium
2. Foto rontgent
3. Rekam kardiografi
4. Dll
Terapi
Ditulis nama obat lengkap, dosis, frekuensi pemberian, cara pemberian.
1. Oral
2. Parenteral
3. Lain - lain