REKAPITULASI PENGAJUAN KLAIM PENGGANTIAN TRANS

PROGRAM JAMPERSAL 2018

PUSKESMAS :
KECAMATAN :

IDENTITAS PERUJUK IDENTITAS PASIEN PERJALANAN RUJUKAN BUKTI PERTANGGUNGJAWABAN

NO TANGGAL FC DAFTAR FOTO

NAMA ALAMAT NAMA ALAMAT DARI KE KTP KK BUKU TERIMA KEGIATAN SKTM
KIA UANG

TOTAL
* KE FASKES TERSIER

Mengetahui,
Kepala Puskesmas ………………

……………………………………………….
NIP.

Disetujui,
Verifikator Jampersal Mengetahui,
Kab. Bandung Kepala UPT Yankes …………………

………………………………… …………………………………………………
NIP. NIP.
 Lembar 1.a. RUJUKAN IBU HAMIL RISTI
LAIM PENGGANTIAN TRANSPORT RUJUKAN
AM JAMPERSAL 2018

UKTI PERTANGGUNGJAWABAN VERIFIKASI UPT YANKES

JUMLAH TOTAL HASIL
* SURAT KET
UANG JML UANG YG SDH
DIVERIFIKASI TGL PARAF VERIFIKASI KAB
RUJUKAN

……………….., ……………………. 2018

Pengelola Jampersal
Puskesmas ……………………………

…………………………………………………..
NIP.

Verifikator Jampersal
UPT Yankes …………………….

……………………………………….
NIP.
 REKAPITULASI PENGAJUAN KLAIM PENGGANTIAN TRANS
PROGRAM JAMPERSAL 2018

PUSKESMAS :
KECAMATAN :

IDENTITAS PERUJUK IDENTITAS PASIEN PERJALANAN RUJUKAN BUKTI PERTANGGUNGJAWABAN

NO TANGGAL FC DAFTAR FOTO

NAMA ALAMAT NAMA ALAMAT DARI KE KTP KK BUKU TERIMA KEGIATAN SKTM
KIA UANG

TOTAL
* KE FASKES TERSIER

Mengetahui,
Kepala Puskesmas ………………

……………………………………………….
NIP.

Disetujui,
Verifikator Jampersal Mengetahui,
Kab. Bandung Kepala UPT Yankes …………………

………………………………… …………………………………………………
NIP. NIP.
 Lembar 1.b. RUJUKAN IBU BERSALIN NORMAL/RISTI
LAIM PENGGANTIAN TRANSPORT RUJUKAN
AM JAMPERSAL 2018

UKTI PERTANGGUNGJAWABAN VERIFIKASI UPT YANKES

JUMLAH TOTAL HASIL
* SURAT KET
UANG JML UANG YG SDH
DIVERIFIKASI TGL PARAF VERIFIKASI KAB
RUJUKAN

……………….., ……………………. 2018

Pengelola Jampersal
Puskesmas ……………………………

…………………………………………………..
NIP.

Verifikator Jampersal
UPT Yankes …………………….

……………………………………….
NIP.
 REKAPITULASI PENGAJUAN KLAIM PENGGANTIAN TRANS
PROGRAM JAMPERSAL 2018

PUSKESMAS :
KECAMATAN :

IDENTITAS PERUJUK IDENTITAS PASIEN PERJALANAN RUJUKAN BUKTI PERTANGGUNGJAWABAN

NO TANGGAL FC DAFTAR FOTO

NAMA ALAMAT NAMA ALAMAT DARI KE KTP KK BUKU TERIMA KEGIATAN SKTM
KIA UANG

TOTAL
* KE FASKES TERSIER

Mengetahui,
Kepala Puskesmas ………………

……………………………………………….
NIP.

Disetujui,
Verifikator Jampersal Mengetahui,
Kab. Bandung Kepala UPT Yankes …………………

………………………………… …………………………………………………
NIP. NIP.
 Lembar 1.c. RUJUKAN IBU NIFAS RISTI
LAIM PENGGANTIAN TRANSPORT RUJUKAN
AM JAMPERSAL 2018

UKTI PERTANGGUNGJAWABAN VERIFIKASI UPT YANKES

JUMLAH TOTAL HASIL
* SURAT KET
UANG JML UANG YG SDH
DIVERIFIKASI TGL PARAF VERIFIKASI KAB
RUJUKAN

……………….., ……………………. 2018

Pengelola Jampersal
Puskesmas ……………………………

…………………………………………………..
NIP.

Verifikator Jampersal
UPT Yankes …………………….

……………………………………….
NIP.
 REKAPITULASI PENGAJUAN KLAIM PENGGANTIAN TRANS
PROGRAM JAMPERSAL 2018

PUSKESMAS :
KECAMATAN :

IDENTITAS PERUJUK IDENTITAS PASIEN PERJALANAN RUJUKAN BUKTI PERTANGGUNGJAWABAN

NO TANGGAL FC DAFTAR FOTO

NAMA ALAMAT NAMA ALAMAT DARI KE KTP KK BUKU TERIMA KEGIATAN SKTM
KIA UANG

TOTAL
* KE FASKES TERSIER

Mengetahui,
Kepala Puskesmas ………………

……………………………………………….
NIP.

Disetujui,
Verifikator Jampersal Mengetahui,
Kab. Bandung Kepala UPT Yankes …………………

………………………………… …………………………………………………
NIP. NIP.
 Lembar 1.d. RUJUKAN BAYI BARU LAHIR RISTI
PENGGANTIAN TRANSPORT RUJUKAN
AMPERSAL 2018

ERTANGGUNGJAWABAN VERIFIKASI UPT YANKES

JUMLAH TOTAL HASIL
* SURAT KET
UANG JML UANG YG SDH
DIVERIFIKASI TGL PARAF VERIFIKASI KAB
RUJUKAN

……………….., ……………………. 2018

Pengelola Jampersal
Puskesmas ……………………………

…………………………………………………..
NIP.

Verifikator Jampersal
UPT Yankes …………………….

……………………………………….
NIP.
 REKAPITULASI PENGAJUAN KLAIM
PELAYANAN JAMPERSAL TAHUN 2018

PUSKESMAS :
KECAMATAN :

IDENTITAS BUKTI PERTANGGUNGJAWABAN

NO TANGGAL STATUS
NAMA PASIEN ALAMAT KTP KK PASIEN
SKTM CAP &
TTD DINSOS Foto

TOTAL

Mengetahui,
Kepala Puskesmas ………………………….

………………………………………………………..
NIP.

Disetujui,
Verifikator Jampersal
Kab. Bandung

……………………………………………………….
NIP.
 Lembar 2.a. Pelayanan Persalinan
SI PENGAJUAN KLAIM
AMPERSAL TAHUN 2018

VERIFIKASI UPT YANKES

TOTAL HASIL
JUMLAH UANG KET
JML UANG YG SDH
DIVERIFIKASI TGL PARAF VERIFIKASI KAB

…………………….., ……………………. 2018

Pengelola Jampersal
Puskesmas ……………………………

……………………………………………………….
NIP.

Verifikator Jampersal
UPT Yankes ………………….………….

…………………………………………………………
NIP.
 REKAPITULASI PENGAJUAN KLAIM
PELAYANAN JAMPERSAL TAHUN 2018

PUSKESMAS :
KECAMATAN :

IDENTITAS BUKTI PERTANGGUNGJAWABAN

NO TANGGAL SURAT
NAMA PASIEN ALAMAT KTP KK RUJUKAN
SKTM CAP &
TTD DINSOS Foto

TOTAL

Mengetahui,
Kepala Puskesmas ………………………….

………………………………………………………..
NIP.

Disetujui,
Verifikator Jampersal
Kab. Bandung

……………………………………………………….
NIP.
 Lembar 2.b. Pelayanan Pra Rujukan
SI PENGAJUAN KLAIM
MPERSAL TAHUN 2018

VERIFIKASI UPT YANKES

TOTAL HASIL
JUMLAH UANG KET
JML UANG YG SDH
DIVERIFIKASI TGL PARAF VERIFIKASI KAB

…………………….., ……………………. 2018

Pengelola Jampersal
Puskesmas ……………………………

……………………………………………………….
NIP.

Verifikator Jampersal
UPT Yankes ………………….………….

…………………………………………………………
NIP.
 REKAPITULASI PENGAJUAN KLAIM
PELAYANAN JAMPERSAL TAHUN 2018

PUSKESMAS :
KECAMATAN :

IDENTITAS BUKTI PERTANGGUNGJAWABAN

NO TANGGAL
K IV KB FC KIA
BUKU
NAMA PASIEN ALAMAT KTP KK INFORMED
CONSENT
SKTM CAP &
TTD DINSOS Foto

TOTAL

Mengetahui,
Kepala Puskesmas ………………………….

………………………………………………………..
NIP.

Disetujui,
Verifikator Jampersal
Kab. Bandung

……………………………………………………….
NIP.
 Lembar 2.c. Pelayanan KB
LASI PENGAJUAN KLAIM
N JAMPERSAL TAHUN 2018

VERIFIKASI UPT YANKES

TOTAL HASIL
JUMLAH UANG KET
JML UANG YG SDH
DIVERIFIKASI TGL PARAF VERIFIKASI KAB

…………………….., ……………………. 2018

Pengelola Jampersal
Puskesmas ……………………………

……………………………………………………….
NIP.

Verifikator Jampersal
UPT Yankes ………………….………….

…………………………………………………………
NIP.
 REKAPITULASI PENGAJUAN KLAIM
PELAYANAN JAMPERSAL TAHUN 2018

PUSKESMAS :
KECAMATAN :

IDENTITAS BUKTI PERTANGGUNGJAWABAN

NO TANGGAL STATUS
NAMA PASIEN ALAMAT KTP KK PASIEN
SKTM CAP &
TTD DINSOS Foto

TOTAL

Mengetahui,
Kepala Puskesmas ………………………….

………………………………………………………..
NIP.

Disetujui,
Verifikator Jampersal
Kab. Bandung

……………………………………………………….
NIP.
 Lembar 2.d. Perawatan bumil & BBL rist
NGAJUAN KLAIM
ERSAL TAHUN 2018

VERIFIKASI UPT YANKES

TOTAL HASIL
JUMLAH UANG KET
JML UANG YG SDH
DIVERIFIKASI TGL PARAF VERIFIKASI KAB

…………………….., ……………………. 2018

Pengelola Jampersal
Puskesmas ……………………………

……………………………………………………….
NIP.

Verifikator Jampersal
UPT Yankes ………………….………….

…………………………………………………………
NIP.
 REKAPITULASI PENGAJUAN KLAIM
PELAYANAN JAMPERSAL TAHUN 2018

PUSKESMAS :
KECAMATAN :

IDENTITAS BUKTI PERTANGGUNGJAWABAN

NO TANGGAL KTP SURAT FORMAT
NAMA PASIEN ALAMAT KK KET. SKTM CAP &
Foto
IBU LAHIR SHK TTD DINSOS

TOTAL

Mengetahui,
Kepala Puskesmas ………………………….

………………………………………………………..
NIP.

Disetujui,
Verifikator Jampersal
Kab. Bandung

……………………………………………………….
NIP.
 Lembar 2.a. Pelayanan Persalinan
ENGAJUAN KLAIM
PERSAL TAHUN 2018

VERIFIKASI UPT YANKES

TOTAL HASIL
JUMLAH UANG KET
JML UANG YG SDH
DIVERIFIKASI TGL PARAF VERIFIKASI KAB

…………………….., ……………………. 2018

Pengelola Jampersal
Puskesmas ……………………………

……………………………………………………….
NIP.

Verifikator Jampersal
UPT Yankes ………………….………….

…………………………………………………………
NIP.